Arrêt cardiaque et prélèvement d’organes : la place de l’urgentiste Dr Dominique Savary SAMU 74

Réanimation du sujet en mort encéphalique: Un enjeu majeur de santé publique « Le recensement des donneurs potentiels d’organes dans la filière des comas graves est essentiel pour augmenter le nombre de greffons disponibles en vue de greffe ». (réanimation – urgences +++) Établissement Français des greffes 2004 Objectifs

Épidémiologie de la mort encéphalique Mal connue des urgentistes En France en 2000 530 000 Décès 2014 morts encéphaliques recensées [0.4%] Le ratio décès / M.E est compris entre 2 et 10% Amélioration du recensement nécessaire Une façon exceptionnelle de mourir Les sujets en mort encéphalique : un réflexe pour la greffe Objectifs

Recensement des comas graves: reconnaître les ME Age moyen 1996 : 37,5 ans, 2004 : 47,2 ans, 2005 48,8 ans

Évolution de la répartition des causes de décès des donneurs recensés Agence de la biomédecine

Évolution de la répartition de l’âge des donneurs recensés Age moyen 1996 : 37,5 ans, 2004 : 47,2 ans, 2005 48,8 ans Agence de la biomédecine

Évolution des causes de non prélèvements Age moyen 1996 : 37,5 ans, 2004 : 47,2 ans, 2005 48,8 ans Agence de la biomédecine

État des lieux de la greffe rénale en France Age moyen 1996 : 37,5 ans, 2004 : 47,2 ans, 2005 48,8 ans Thérapeutique offerte à un patient sur 2 Thérapeutique offerte à un patient sur 2

La prise en charge du SME est une urgence H0 H8 H12 H24 H36 Diagnostic Clinique Diagnostic Paraclinique PRELEVEMENT Restitution Du corps GREFFE La place de l’urgentiste

Diagnostic clinique de mort encéphalique Nécrose hémisphérique : - absence de mouvements spontanés absence de réactivité Nécrose hypothalamohypohysaire : - hypothermie diabète insipide Nécrose du tronc cérébral : - abolition tonus sympathique : vasoplégie - abolition des réflexes du tronc : mydriase absence de ventilation spontanée commun coma – ME Que si ME

Diagnostic clinique de mort encéphalique Pas d’hypothermie PAM>50 mmHg Pas de sédation Elco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnostic of brain death N Engl J Med.344:1215-1221 , 2001.

Procès verbal de mort encéphalique signé par 2 médecins Diagnostic de mort encéphalique Réchauffement t >35°C Stabilisation cardiovasculaire Examen Clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du TC Abolition de toute respiration spontanée Épreuve d’hypercapnie Examen paraclinique 2 EEG à 4h 1 Angiographie cérébrale Procès verbal de mort encéphalique signé par 2 médecins

Loi de bioéthique août 2004 Aspect législatif • Pas de prélèvement si opposition préalable du patient article L 665-11 CSP • MAIS : principe de consentement présumé article L 671-7 CSP • refus exprimable : - Oralement à sa famille - Carte ou papier libre • Refus exprimable : - Registre national informatique (démarche individuelle)

Entretien Respecter deux temps : • L’annonce de la mort • La demande de don Importance du binôme infirmière – médecin, si possible homme et femme

Maintien d’une PAM > 65 mmHg Normothermie: T°>35°C Ventilation mécanique Maintien d’une PaO2>100 mmHg Maintien 100ml/h < diurèse < 200ml/h Correction des désordres hydroélectrolytiques Hématocrite >25% Réanimation du sujet en mort encéphalique Les objectifs Objectifs

Hémodynamique: remplissage, vasoconstricteurs (ad, Nad+++) Diurèse <100mL/h: correction de la PA, Diurétiques Diurèse >200mL/h: Analogues de l’ADH: Minirin® Correction RNa+, OK+, OP, Hyperglycémie, Hypoglycémie Réchauffement Réanimation du sujet en mort encéphalique Les moyens Objectifs

Exploration hémodynamique Algorithme de prise en charge ABM NON Compensation diurèse Monitorage -Electrocardioscope -Oxymètre de pouls -PA sanglante -Voie veineuse Profonde -Surveillance Thermique -Sonde vésicale PAM < 65 mmHg OUI Signes d’hypovolémie NON OUI Remplissage Noradrénaline 0.25 à 0.5 µg/Kg/min PAM < 65 mmHg Monitorage -Echocardiographies -Cathétérisme Dt Picco -Doppler oesophagien Exploration hémodynamique

Le prélèvement d’organes sur donneur à « cœur arrêté » (ou « non battant ») Désormais considéré comme une technique fiable. Similitude des survies du greffon et du taux de non-fonction primaire pour les deux types de donneurs L’ABM et Samu de France travaillent pour débuter ces prélèvements en 2006 9 sites pilotes en France

Classification de Maastricht Arrêt cardiaque survenu en l’absence des secours et de durée estimée de moins de 30 minutes (stade I). Arrêt cardiaque survenu en présence des secours avec initiation immédiate d’un massage cardiaque et d’une ventilation assistée (stade II). Arrêt de soins (stade III). Personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation (stade IV).

Réfrigération in situ par sonde de Gillot + MCE Étapes du prélèvement sur donneurs à cœur arrêté STADE I *AC à l’arrivée des secours *Durée AC<30 min STADE II *AC en présence des secours Recueil du Témoignage des proches 30 minutes de réanimation Décision d’arrêt de réanimation Observation de l’AC pendant 5 à 10 minutes STADE IV *AC avant le prélèvement ME confirmée Réfrigération in situ par sonde de Gillot + MCE Recueil de non opposition Laparotomie – néphrectomie…

Pose du cathéter à double ballonnet - triple lumière : sonde de Gillot Age moyen 1996 : 37,5 ans, 2004 : 47,2 ans, 2005 48,8 ans

La place du prélèvement sur donneurs à cœur arrêté en Europe et aux USA Age moyen 1996 : 37,5 ans, 2004 : 47,2 ans, 2005 48,8 ans Taux bruts de donneurs prélevés en 2004 (mort encéphalique, cœur arrêté)

La circulation extracorporelle normothermique Les machines à masser La thrombolyse La circulation extracorporelle normothermique L ’utilisation des liquides de perfusion de 4ème génération La machine à perfusion pulsatile ou continue Les tests de viabilité Les innovations thérapeutiques Objectifs

La thrombolyse Prévention de la thrombose in situ lors de l ’asystolie Intérêt démontré dans une étude randomisée, contrôlée, double aveugle, contre placebo Meilleure apparence au prélèvement Meilleure profil de résistance sur la machine à perfusion Meilleurs résultats des tests de viabilité Un plus grand nombre de greffons transplantés (63,6% vs 42,6%, ns) Sans incidence sur le taux de complications hémorragiques chez le receveur Gok, Transplantation, 2003 La thrombolyse Objectifs

Conclusion L’urgentiste doit: Comprendre l’état de mort encéphalique Connaître l’organisation régionale et les réseaux de soins « Réanimer » les sujets en ME Se préparer aux prélèvement d’organes sur donneur à « cœur arrêté »