Don et greffe d’organes en 2016 Coordination hospitalière des prélèvements d’organes et de tissus CHI Poissy-Saint-Germain Dr Jan HAYON Médecin coordinateur.

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1 Don et greffe d’organes en 2016 Coordination hospitalière des prélèvements d’organes et de tissus CHI Poissy-Saint-Germain Dr Jan HAYON Médecin coordinateur Mme Laurène CLENET Infirmière coordinatrice Service d’Anesthésie – CHIPS – juin 2016

2 Le prélèvement d’organes: un enjeu de santé publique La greffe permet de sauver des vies ou d’améliorer la qualité de vie. Elle est reconnue comme une alternative thérapeutique dans certaines situations de soins. Même si le nombre de greffons disponibles augmente, la situation de pénurie persiste.

3 Lois de bioéthique Le consentement présumé « toute personne qui n’a pas de son vivant exprimé son refus est présumée consentante au prélèvement de ses organes et de tissus » Inscription sur le Registre National des Refus possible à partir de 13 ans Anonymat Gratuité

4 Evolution du nombre de donneurs recensés et prélevés en France

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6 Les greffes en France en 2015 5746 greffes d’organes (+7%) -cœurs: 471 -cœur-poumons: 8 -poumons: 345 -foies: 1355 (DV 12) -reins: 3486 (DV 546) -pancréas: 78 -intestins: 3

7 Origine des greffons EME 88% Donneurs vivants 10% DDAC 2% Maastricht III début en 2014

8 Etiologies de l’EME

9 Evolution du recensement et prélèvement des SME CHIPS 2015

10 Prélèvements et greffes d’organes issus du CHIPS CœurPoumonsFoieReins 201232613 20131235 20141158 20150032 20160346 Total582134

11 Prélèvements de tissus au CHIPS CornéesPeauOsArtèresValves 2012102011 201362111 201480001 201562000 201680111 Total406234

12 Composition du service de régulation et d’appui :  1 médecin Chef de service  1 à 6 médecins  1 à 6 cadres infirmiers- animateurs de réseau  1 secrétariat ( 3 à 6 secrétaires)  1 astreinte de régulation 24H/24

13 Le Réseau Ouest Francilien (SRA 7) Necker HEGP Cochin Versailles (78) Hôpital Foch (92) Poissy / St Germain (78) Ste Anne St Joseph Garches (92) Mantes (78)

14 1 ère description en 1959 par Mollaret et Goulon Notion de coma dépassé irréversible Evolution vers la définition de mort encéphalique: « destruction irréversible et isolée de l’ensemble des centres nerveux intracrâniens »  Irréversible par arrêt circulatoire intracérébral complet  Isolée par maintien artificiel des fonctions respiratoires Etat de mort encéphalique

15 Circulaire Jeanneney n°27 du 24 avril 1968 Décrets en conseil d’état  2 décembre 1996  2 août 2005 Le procès verbal du constat de mort et le certificat de décès sont signés concomitamment. Etat de mort encéphalique

16 Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Disparition de tous les réflexes du tronc – Mydriase bilatérale aréactive – Réflexe cornéen – Fronto-orbiculaire – Oculo-céphalique – Cochléo-vestibulaire – Toux – Oculo-cardiaque Disparition de la ventilation spontanée Etat de mort encéphalique: diagnostic clinique

17 Conditions d’examen nécessaires: – Absence de sédation et de curarisation – Température ≥ 35°C – Hémodynamique stable: PAM ≥ 65 mmHg Etat de mort encéphalique: diagnostic clinique

18 Epreuve d’hypercapnie: Traduit l’abolition de la ventilation spontanée Principes: - Ventilation préalable par FIO 2 =1 durant 10 min  Gaz du Sang - PaCO 2 préalable = 40 mmHg (sous ventilation mécanique) - Déconnexion du respirateur - Apport d’O 2 de 6 à 10 l/mn au niveau trachéal - Durée de l’épreuve 10 mn  Gaz du Sang Test positif si: Absence de ventilation spontanée PaCO 2 ≥ 60 mmHg Etat de mort encéphalique: diagnostic clinique

19 Conditions d’examen nécessaires: ‒Absence de sédation et de curarisation ‒Température ≥ 35°C ‒Hémodynamique stable: PAM ≥ 65 mmHg Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Disparition de tous les réflexes du tronc Epreuve d’hypercapnie positive: ‒Absence de ventilation spontanée ‒PaCO 2 ≥ 60 mmHg Etat de mort encéphalique: diagnostic clinique

20 Etat de mort encéphalique: examens paracliniques Décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 Pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique:  Soit deux EEG inactifs et aréactifs à au moins 4 heures d’intervalle  Soit une angiographie cérébrale objectivant l’absence de circulation cérébrale

21 Etat de mort encéphalique: électro-encéphalogramme

22 Conditions de réalisation: – EEG ≥ 8 électrodes – Distance inter-électrodes ≥ 1 cm – Sensibilité de 2µV/mm – Durée ≥ 30 minutes – Test de réactivité aux stimuli – Monitorage des artéfacts Silence électro-cérébral: – Absence d’activité cérébrale – D’une amplitude supérieure à 5µV – Absence de réactivité

23 Etat de mort encéphalique: angioscanner cérébral

24 Recommandations de la SFNR de 2011: Le diagnostic de mort encéphalique nécessite:  L’absence de rehaussement des veines profondes (veines cérébrales internes et grande veine cérébrale)  L’absence d’opacification bilatérale des branches corticales M4 (des artères cérébrales moyennes sur l’hélice réalisée à 60 secondes après l’injection)

25 AVEC INJECTION NORMAL EME

26 Bodyscanner Exploration complète du tronc dans l’optique d’un prélèvement d’organes – Étude morphologique des organes – Étude fonctionnelle des organes – Étude de la vascularisation des organes – Recherche de pathologies non connues chez le patient

27 40s 80S

28 Démarche en réanimation chez un donneur potentiel Reconnaître un donneur potentiel – Situation clinique pouvant conduire à un état de mort encéphalique – Absence de contre-indication Diagnostic clinique de mort encéphalique Confirmation paraclinique de mort encéphalique Signature du constat de mort Consultation du RNR Réanimation du donneur Bilan de prélevabilité Prélèvement dans un centre autorisé coordination

29 Réanimation du donneur Conséquences physiopathologiques de la M.E. Hémodynamique instable – Vasoplégie – Dysfonction cardiaque – Trouble du rythme cardiaque – Hypovolémie par hémorragie Diabète insipide – Hypernatrémie – Hypokaliémie – Hypophosphorémie – Hyperglycémie

30 Réanimation du donneur Conséquences physiopathologiques de la M.E. Hypothermie par absence de régulation – Perte de 1 à 2°C/heure – Risque de trouble du rythme cardiaque – Risque de majoration de l’instabilité hémodynamique – Risque de troubles de la coagulation – - situation confondante pour le diagnostic d’E.M.E. Baisse du métabolisme basal – Hypocapnie

31 Réanimation du donneur Objectifs de la réanimation PAM entre 65 et 100 mmHg PVC à 8 mmHg Température: 35°5 C à 38°C Diurèse horaire de 1 à 1,5 mL/kg/h pH: 7,40 PaO 2 > 80 mmHg Normocapnie Lactatémie normale Natrémie normale Kaliémie normale Hémoglobine 7 à 9 g/dL

32 Réanimation du donneur Monitorage SpO 2 Pression artérielle sanglante (KT radial gauche) Cathéter veineux central pour PVC (jugulaire droite) Monitorage hémodynamique Sonde thermique Sonde urinaire pour diurèse horaire Densité urinaire Bilans sanguins réguliers

33 Réanimation du donneur Hémodynamique Correction de l’hypovolémie – Cristalloïdes – Gélatines – Transfusion – Attention aux répercutions sur la fonction pulmonaire Catécholamines – Noradrénaline – Noradrénaline + dobutamine – Adrénaline Prévention de l’hypothermie

34 Réanimation du donneur Métabolique Apports de base – Glucosé 2,5%: 100 mL/h + 4,5 g KCl/L Traitement du diabète insipide – Desmopressine (Minirin®) 1µg IVD – A adapter selon diurèse et densité urinaire – Compensation de la diurèse – Soluté adapté à l’osmolarité sanguine Compensation des électrolytes – KCl, Calcium, Phosphore

35 Réanimation du donneur Respiratoire Ventilation protectrice: – Vt 6 à 8 mL/kg – PEEP 8 à 10 cmH 2 O – Fréquence respiratoire, objectif PaCO 2 40 mmHg – FiO 2, objectif PaO 2 > 80 mmHg Autres procédures – Système d’aspiration clos – Manœuvres de recrutement après déconnection ou aspiration – Faire épreuve d’hypercapnie avec une CPAP

36 Réanimation du donneur

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39 Greffon pulmonaire ex-vivo:

40 Logistique Contact avec les équipes de prélèvements Organisation du bloc Conditionnement des greffons et logistique de transport (escorte) Traçabilité +++ Prélèvements de tissus

41 Le bloc opératoire L’organisation est assurée par l’IDE coordinatrice en collaboration avec le bloc - contact avec les différentes équipes de prélèvements - programmation du bloc Durant le bloc, la coordinatrice -Est garante du bon déroulement de l’intervention -Assure la traçabilité -Assure le conditionnement des organes -Assure la logistique

42 Le bloc opératoire

43 Préparation du matériel -1 table pont -2 tables accessoires pour le conditionnement des organes -Glace stérile -Glace pilée non stérile -1 petite table pour la coordination -S’assurer de la présence d’un fibroscope fonctionnel si prélèvement des poumons Les équipes sont tenues d’apporter leurs propres solutions de conservation et le matériel spécifique dont elles ont besoin

44 Après le don Restitution tégumentaire Soins mortuaires Transfert en chambre des défunts Accompagnement de la famille Possibilité d’avoir des nouvelles des greffés (dans le respect de l’anonymat)

45 Merci de votre attention

46 Place aux questions

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