Soutenance de thèse pour l’obtention du diplôme de docteur en médecine Prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage persistant du segment ST dans 7 centres hospitaliers de l’arc Alpin. Résultats d’un registre temporaire de 259 patients. Soutenance de thèse pour l’obtention du diplôme de docteur en médecine Olivier Meunier 31 Mai 2005

Introduction Recommandations internationales : SCA non ST+ : 200000 nouveaux cas / an en France Mortalité = 12 % à 6 mois Recommandations internationales : SCA non ST+ (2002): ACC/AHA et ESC Revascularisation coronaire percutanée (2005) : ESC Stratification du risque Indications pour les patients à bas risque : Aspirine, HBPM (HNF), clopidogrel, Trinitrine, béta-bloquants Épreuve d’effort ou scintigraphie myocardique Indications pour les patients à haut risque : Rajouter des Anti-GP2b3a Coronarographie < 48h (voir plus précoce ISAR-COOL) Recommandations régionales : RESURCOR

RESURCOR REseau des URgences CORonariennes Fait partie intégrante du RENAU (REseau Nord Alpin des Urgences) Champ géographique : la Savoie, Haute-Savoie et Sud de l’Isère. Objectifs : Améliorer la communication et le partenariat entre les acteurs de l’urgence cardiologique Diminuer les délais d’accès au soins en organisant des filières de prise en charge entre les différents établissements du réseau Homogénéiser les pratiques médicales en établissant des référentiels régionaux de PEC des urgences cardiologiques Évaluer les pratiques médicales régionales

Objectifs Recueillir des données épidémiologiques afin de décrire la population d’étude Évaluer la qualité de PEC diagnostique et thérapeutique des SCA non ST+ dans notre région Évaluer la conformité de cette PEC avec l’algorithme RESURCOR

Algorithme RESURCOR 1. Diagnostic de syndrome coronarien aigu évoqué devant ; • une sémiologie angineuse typique de repos avec une douleur de plus de 20 min ou 2 douleurs de moins de 20 min durant les 48 dernières heures. • une sémiologie de même type mais moins typique chez un patient coronarien, ou avec FRCV +++, ou associée à la présence d'un sous-décalage du segment ST en l'absence de bloc de branche gauche • en l’absence de signes ECG d'infarctus myocardique aigu (absence de sus-décalage de ST > 1 mm persistant plus de 20 minutes dans > 2 dérivations) 2. Débuter le traitement : Lovenox (héparine) + Aspirine + Trinitrine + bêta-bloq. 3. EVALUATION PRONOSTIQUE INITIALE : 2 situations La douleur persiste ou il existe des signes de gravité : • Signes d'insuffisance ventriculaire gauche • et/ou troubles du rythme ventriculaire menaçants • et/ou sous-décalage du segment ST > 3 mm dans > 2 dérivations La douleur a cédé et il n'existe pas de signes de gravité : • pas de signes d'insuffisance ventriculaire gauche • pas de troubles du rythme ventriculaire menaçants • pas de sous décalage du segment ST > 3 mm dans > 2 dérivations TRANSFERT IMMEDIAT VERS UNE USIC d'un CENTRE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE TRANSFERT VERS l' USIC LOCALE 4. AU NIVEAU DE L'USIC LOCALE • Plavix (4 cp) • Réévaluation à 30 minutes Récidive de la douleur et/ou apparition de signes de gravité Débuter anti-GP2b3a (Agrastat, Intégrilin) Absence de récidive de douleur Absence de signes de gravité 5. Dosage des Troponines (H0 - H6 - H12) 6. calcul du SCORE de RISQUE Calcul du score de risque en USIC  Age > 65 ans  Diabète connu  Présence de plus de 2 FRCV autre que le diabète  Antécédents de coronaropathie connue, PAC ou PTCA  Plus de 2 douleurs dans les dernières 24 heures  Elévation des troponines I > seuil  Sous décalage du segment ST > 0.5 mm Ajouter 1 point par critère présent pour calculer un score de 0 à 7 Score > 3 Débuter anti-GP2b3a Transfert en CCI dans les 48 H Score < 3 Evaluation différée Épreuve d’effort / Scintigraphie

Méthode (1) Étude observationnelle, prospective, multicentrique, de type registre temporaire 7 centres hospitaliers (3 avec CCI, 4 sans CCI) Population étudiée : Patients admis pour SCA non ST+ dans les services suivants : Salle de cathétérisme : CHU de Grenoble et Clinique Belledonne Salle de cathétérisme et USIC : CH d’Annecy Service de cardiologie et/ou USIC : CH d’Annemasse, CH de Chambéry, CH de Saint Jean de Maurienne et CH de Sallanches. Identification prospective des patients par des cardiologues volontaires, référents du RESURCOR Données saisies rétrospectivement à partir des dossiers médicaux Durée de l’étude : du 1er Janvier au 31 Mars 2005 = 3 mois

Méthode (2) Critères d’inclusion Critères d’exclusion Au moins 1 douleur thoracique typique de repos > 5 min, pendant les dernières 48 heures Diagnostic initial de SCA très probable selon la conviction du médecin qui prend en charge le patient Critères d’exclusion Sus décalage de ST > 1mm, > 2 dérivations, persistant plus de 20 minutes Angors secondaires (effort, fièvre, anémie, hypotension, tachyarythmie, hyperthyroïdie, défaillance respiratoire…)

Résultats Caractéristiques de la population étudiée (1) 259 patients Age moyen = 64 ans Sexe masculin = 67% Antécédents : Maladie coronaire = 32% IDM = 20% Facteurs de risque cardiovasculaires : Diabète = 19% Hypercholestérolémie = 50% HTA = 46% Tabac = 30% Antécédents familiaux coronariens = 29%

Caractéristiques de la population étudiée (2) 50% des patients initialement PEC par un SMUR Signes cliniques de gravité Persistance de la douleur = 32% (dont 60% avec CPK-MB > 200) ECG : Sous décalage ST > 1mm = 41% Onde T négative = 46% Biologie : Troponines > seuil = 88% CPK > seuil = 65%

Traitements instaurés pendant les 48 premières heures d’hospitalisation Clopidogrel ......................................................84% Aspirine ............................................................94% Héparine de bas poids moléculaire……………77% Héparine non fractionnée……………………….19% Bétabloquant……………………………………..71% Trinitrine intra-veineuse…………………………54% Trinitrine orale……………………………………10% IEC………………………………………………...18% Statines…………………………………………...70%

Anti-GP2b3a pendant les 48 premières heures d’hospitalisation 30% des patients inclus 40% des patients ayant eu une prise en charge invasive Débuté avant l’arrivée en salle de coronarographie dans 77% des cas Contre-indication absolue = 2,5%

Coronarographie 78% des patients inclus Anormale = 82% Lésion sévère (≥ 70% de la lumière) = 64% Degré médian de sténose = 90% Flux TIMI < 3 chez 11% des patients

Revascularisation Angioplastie Pontage aorto-coronaire = 9 patients 71% des patients ayant une coronarographie anormale 91% des patients ayant une lésion sévère (≥ 70%) Pose d’un ou plusieurs stents = 91% Pontage aorto-coronaire = 9 patients

Diagnostic final Syndrome Coronarien Aigu = 77% Autre (embolie pulmonaire, péricardite, dissection aortique…) = 8% Douleurs thoraciques d’origine indéterminée = 15%

Répartition du niveau de risque selon le type d’établissement receveur

CCI versus non-CCI : Différences significatives Patients initialement admis en CCI : Plus d’antécédents de maladie coronarienne (41% en CCI versus 26% en non-CCI, p=0,01) Plus souvent admis par un SMUR (59% versus 41%, p<0,01) Plus de coronarographie (88% versus 70%, p<0,01) AntiGP2b3a moins souvent débutés avant l’arrivée en salle de coronarographie (56% versus 91%, p<0,01)

Conformité de la prise en charge des SCA non ST+ dans l’Arc alpin 259 Patients Douleur persistante et/ou signe de gravité = 36% Absence de douleur persistante et de signe de gravité = 64% SRATIFICATION DU RISQUE Score de risque RESURCOR 60% des patients PEC par un SMUR ont été amené directement en USIC d’un CCI Score ≥ 3 54% Score < 3 46% Patients à faible risque 30% Patients à haut risque 70% Épreuve d’effort = 35% Coro = 73% Anti-GP2b3a = 17% Coro < 48h = 53% AntiGP2b3a = 35% Coro < 48h = 50%

Conclusions Patients à risque faible Patients à risque élevé Excès d’actes invasifs en 1ère intention Sous utilisation de l’épreuve d’effort Patients à risque élevé Défaut d’orientation rapide par le SMUR vers un CCI Sous utilisation des anti-GP2b3a Pas assez de coronarographies précoces

Propositions Ces pratiques sous optimales dans la PEC des SCA non ST+ pourraient être améliorées : Coordination accrue des acteurs de l’urgence coronarienne (SAMU, urgentistes, cardiologues de l’USIC et cardiologues interventionels ) au sein du réseau Stratégie active d’implantation de l’algorithme du RESURCOR