INSUFFISANCE CARDIAQUE ACTUALITES 2006 Bizerte le 20 Mai 2006 A. JOULAK, Pr M.R. BOUJNAH

Définition Baisse du volume d’éjection systolique incapacité du ventricule gauche à assurer, un débit systémique adapté aux besoins métaboliques et fonctionnels de l'organisme. Conséquences: Activation sympathique Système rénine angiotensine aldostérone. Cette activation est favorable au début permettant une amélioration du remplissage myocardique par une élévation de la volémie et du débit cardiaque par une augmentation de la fréquence cardiaque et l’inotropisme. Elle permet aussi de conserver la perfusion des organes par la vasoconstriction. Mais elle entraîne une augmentation des besoins énergétiques et de la consommation en Oxygène.(MVO2) à la longue responsable d’un dépassement du système de compensation et de l’aggravation de la fonction myocardique. Noradrénaline Angiotensine II Vasopressine

ETIOLOGIES Intrinsèques: Extrinsèques: Ischémie coronaire HTA Valvulopathies Rythmique Primitive Intrinsèques: L’insuffisance cardiaque n’est pas un diagnostic maos son étiologie oui. Cette liste d’étiologies est loin d’être exhaustive mais ce sont les plus fréquentes. Certains patients peuvent avoir de ces causes et ne jamais développer de dysfonction cardiaque. Voire même présenter à l’échocardiographie une dysfonction ventriculaire mais ne jamais développer de signes d’IC. Anémie Insuffisance rénale Dysthyroïdies Extrinsèques:

DIAGNOSTIC Clinique: Radiologie: Biologie: Signes fonctionnels: Dyspnée d’effort, de repos, de décubitus, orthopnée, toux d’effort ou de décubitus.. Signes physiques: Râles crépitants, Bruits de galop, Tachycardie, Signes d’insuffisance cardiaque droite: OMI, reflux hépatojugulaire, Ascite.. Signes d’hypo débit périphérique: Nausées vomissement, confusion asthénie… Prise de poids Le BNP permet d’approcher le diagnostic d’insuffisance cardiaque chez le patient dyspnéique mais surtout de rendre l’étiologie cardiaque peu probable lorsqu’il est normal. Néanmoins les affections respiratoires aigues peuvent entraîner un retentissement sur le cœur droit et donc causer une élévation du BNP qui reste généralement modérée. Il présente par contre un intérêt pronostique certain ainsi que la fraction NT-ProBNP… Radiologie: Cardiomégalie, Oedème interstitiel, Opacités alvéolaire, épanchements pleuraux Biologie: BNP

ECHOCARDIOGRAPHIE

PRONOSTIC Nouvelles thérapeutiques: NYHA II 35% à 2 ans Décès : NYHA II 35% à 2 ans NYHA IV 70% à 2 ans Facteurs pronostiques: FE , Degré d’hypo natrémie, VO2, QRS larges, hypotension chronique, tachycardie de repos. Insuffisance rénale Taux de BNP Nouvelles thérapeutiques: Survie améliorée de 12% par an Early identification and treatment of risk factors is perhaps the most significant step in limiting the public health impact of HF.

MEDICAMENTS DIURETIQUES IEC ARA II BETA BLOQUANTS DIGOXINE DERIVES NITRES Le but du traitement n’est pas seulement de diminuer la congestion pulmonaire et d’améliorer les symptômes mais aussi et surtout d’éviter l’apparition de signes de congestion chez les patients asymptomatiques et qui présentent une dysfonction cardiaque. Il s’agit donc essentiellement d’un traitement préventif. La prise en charge comporte des facettes multiples. Des mesures pharmacologiques mais aussi des mesures générales, l’implantation de matériels et des interventions chirurgicales

Diurétiques De l’anse Anti Aldostéroniques Traitement de base de l’ICC. risque d’hypokaliémie, hypomagnésémie… Anti Aldostéroniques Diurétiques diminuent la congestion: Surtout de l’anse Les thiazidiques uniquement en satde II en association chez les patients sévères. Spironolactone 25 mg « RALES » : baisse de la mortalité …

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Inhibiteurs Enzyme de Conversion Réduction mortalité, hospitalisations FE réduite < 45 % Dose maximum tolérable Doses optimales Quelque soit l’état initial L’étiologie Etiologie ischémique non ischémique valvulaire CONSENSUS –SOLVD -V-HeftII Enalapril TRACE Trandolapril HOPE-AIRE Ramipril ISIS-SAVE Captopril

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Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II Activité angiotensine II persiste sous IEC Pas plus efficaces que les IEC Bonne tolérance CHARM Candesartan VAL-HeFT Valsartan VALIANT OPTIMAAL Cardiopathie ischémique L’activité angiotensine II persiste sous IEC surtout chez les patients avec une FE<35% Les IEC restent jusqu’à preuve du contraire supérieurs aux ARA II dans le traitement de l’insuffisance cardiaque Certains patients très gênés par la toux ou les angiodèmes peuvent bénéficier du traitement par les ARAII L’adjonction des ARAII aux IEC permettrait une amélioration de l’état fonctionnel du patient ainsi que de la mortalité cardiovasculaire ARA II en sus des IEC CHARM-Added

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BETA BLOQUANTS Longtemps contre indiqués dans l’insuffisance cardiaque Indication FE<45% Baisse de la mortalité par mort subite rythmique surtout, diminution des hospitalisations et amélioration de la qualité de vie. US Carvedilol Heart Failure Study-MOCHA – PRECISE - ANZ-HeFT-COPERNICUS CIBIS II MERIT-HF Carvedilol Bisoprolol Metoprolol succinate L’utilisation des bêta bloquants révolutionne encore une fois le traitement de l’IC Leur utilisation reste prudente et en dehors des périodes de décompensation Comme dit plus haut l’IC est responsable d’une activation neuro hormonale compensatrice au début qui devient délétère à la longue. Les bêta bloquants agissent sur le système sympathique pour diminuer la fréquence cardiaque et améliorer le remplissage pour aussi baisser l’hyperexcitabilité ventriculaire EURO HEART FAILURE 2003: Seuls 17.3 % des patients en IC sont sous trithérapie Diurétiques IEC bêta bloquants. Metoprolol succinate : SELOZOK 23.75mg/j à 4 fois Les beta bloquants gardent leur interet quelque soit l’étiologie ischémique ou non ischémique.

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DIGITALIQUES DERIVES NITRES Aucun effet sur la mortalité globale Amélioration fonctionnelle est rapportée DERIVES NITRES Digitaliques :Utilisés longtemps dans l’ICC actuellement ils perdent leur place au profit des autres médicaments devant leur efficacité non prouvée, le risque d’intoxication qui est réel. Ils gardent une place néanmoins en cas de Fibrillation auriculaire. Dérives nitres: Les études pratiquées l’ont été avec l’hydralazine dans les années 80. Une seule étude a essayé de voir leur place par rapport aux IEC ces derniers se sont révélés supérieurs. De plus leurs effets à type d’hypotension, céphalées nécessité d’une fenêtre thérapeutique de 10 heures/24h limite actuellement leur prescription. Depuis 1986 V-HeFT avec l’hydralazine. Second lieu après IEC bêta bloquants.

MESURES GENERALES SURVEILLANCE DU POIDS: ACTIVITE PHYSIQUE Gain de poids = décompensation ACTIVITE PHYSIQUE EVITER LES AINS RESTRICTION SODEE RESTRICTION HYDRIQUE Entraînement Physique: Modéré améliore la capacité fonctionnelle des patients en insuffisance cardiaque. À raison de 30 min 3 fois par semaine. Restriction sodée est efficace chez les patients présentant un stade avancé d’insuffisance cardiaque. Ainsi que la restriction hydrique

IEC DIURETIQUES BETA BLOQUANTS RESUME Pierre angulaire du traitement actuel de l’IC

RESYNCHRONISATION CARDIAQUE 1/3 des patients en IC Stade III-IV BBG QRS large FE<35% DTD>55mm Une théorie intéressante vise à faire fonctionner et contracter le cœur droit et le cœur gauche ainsi que tout le cœur gauche de manière simultanée Elle est réservée à des patients qui présentent à l’électrocardiogramme et à l’échographie cardiaque un asynchronisme et qui sous traitement optimal, sont symptomatiques et continuent à présenter des épisodes de décompensation cardiaques de manière fréquente.

RESYNCHRONISATION CARDIAQUE MUSTIC-MIRACLE : Amélioration fonctionnelle COMPANION: Baisse de la mortalité

DAI Réduisent mortalité par trouble du rythme Indiqués en cas de cardiopathie ischémique avec FE<35% MADITT II Pas en cas de cardiomyopathie non ischémique DEFINITE L’utilisation du DAI permet certes de réduire la mortalité des patients en insuffisance cardiaque en baissant les décès par trouble du rythme. Mais un bénéfice réel n’a été retrouvé qu’en cas de cardiopathie ischémique. OU bien sur après survenue d’un arrêt cardiaque récupéré.

CHIRURGIE ANNEAU MITRAL CONTENTION GREFFE CELLULAIRE

CONCLUSION Traitement de l’IC Révolution en 15 ans du traitement : Actuellement le traitement doit comprendre: IEC Diurétiques Bêta bloquants Traitement de l’IC coûte cher Lourd Difficile à gérer (co morbidités) Doses optimales rarement atteintes en pratique

CONCLUSION Intérêt Prévention: Cardiopathie valvulaire Cardiopathie ischémique Cardiopathie hypertensive Plusieurs voies de recherche Résultat incertain

MERCI