A.Fligha; N.Ali Arous EPH Bologhine Ibn Ziri Séminaires - Ateliers 4-5 Février 2009 Prise en charge d’un patient présentant une sérologie virale C positive A.Fligha; N.Ali Arous EPH Bologhine Ibn Ziri

Objectifs pédagogiques Connaître les différents tests diagnostiques et leur indications Savoir rechercher et évaluer la maladie hépatique: place de la PBH, et des test non invasifs Connaître les indications, et les contre indications du traitement

Plan INTRODUCTION RAPPEL VIROLOGIQUE SIGNIFICATION D’UNE SÉROLOGIE VIRALE C (+) CONFIRMATION DE L’INFECTION VIRALE C EVALUATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE BILAN VIROLOGIQUE :-SÉROTYPAGE -GÉNOTYPAGE -CHARGE VIRALE PLACE DE LA PBH ET LES TESTS NON INVASIFS INDICATIONS THERAPEUTIQUES BILAN PRE THERAPEUTIQUE MESURES GENERALES ET SURVEILLANCE CONCLUSION

Introduction(I) Épidémiologie L’infection par VHC est un problème de santé publique Monde: 3% de la population infectée par le VHC soit (170 millions) Algérie: Prévalence donneurs de sang (2007):0,41% Prévalence chez femmes enceintes(1997): 0,3%

INTRODUCTION (II) Histoire naturelle Infection HCV Chronicité 60% à 85% Guérison 15% à 40% Cirrhose 10% à 15% Stable 85% à 90% This slide illustrates the natural history of hepatitis C infection. After acute infection, 15% to 40% of HCV-infected individuals appear to spontaneously clear the virus within approximately 6 months, thereby resolving their infection without sequel. Although their hepatitis C antibody test will remain positive and confirm the presence of prior infection, sensitive molecular tests will not show the presence of circulating HCV, and therefore, the patient is not at risk for developing hepatitis C–mediated liver disease or transmitting the disease to others. However, 60% to 85% of exposed individuals will not clear the virus and therefore will remain chronically infected. The most important consequence of chronic HCV infection is progressive liver fibrosis leading to cirrhosis, end-stage liver disease, and hepatocellular carcinoma (HCC). Fortunately, only approximately 10% to 15% of patients with HCV infection progress to cirrhosis over a period of 20 years after infection. One of the most serious complications of cirrhosis is the development of liver cancer (HCC) and liver failure. Hepatocellular carcinoma occurs almost exclusively in patients who have already progressed to cirrhosis. It has been estimated that up to 3% of people with cirrhosis develop HCC each year, and approximately 25% of patients with cirrhosis can be expected to develop HCC or liver failure. Thus, liver cancer and liver failure occur in approximately 2% to 4% of patients who are exposed to HCV over a 20- to 25-year period. Progression lente 75% Complications 25% CHC (2% - 4%) NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 2002. Accessed April 2007. 5

Rappel virologique

Découverte du virus en 1989 ARN monocaténaire Famille des flaviviridae ; genre hépacivirus 6 génotypes et un grand nombre de sous types Test diagnostic sérologique: 1992 = Ac anti-HCV

Signification d’une sérologie VHC(+)

Les Ac anti-VHC Y Y Y Y Y Y HCV infecte les hépatocytes Protéines HCV exprimées à la surface des hépatocytes Production d’Ac par l’hôte Détectables à partir 2-6 mois (fenêtre sérologique) Y Infection with HCV is a leading cause of chronic liver disease worldwide. The World Health Organization estimates that approximately 170 million individuals, or 3% of the world population, are infected by HCV. Hepatitis C virus is the most common blood-borne infection in the United States. Hepatitis C virus transmission occurs primarily through exposure to infected blood. This slide illustrates the process of hepatitis C infection and antibody production that occurs after a person has been exposed to HCV. The virus infects a liver cell, called a hepatocyte, and releases its genetic material, or RNA. This RNA causes the host cell to make large quantities of viral proteins, or antigens, that are then expressed on the surface of the infected hepatocyte. The host’s immune system recognizes these viral antigens as being foreign and reacts by producing antibodies to them (represented by the Ys), which bind to the infected cell. Interestingly, HCV does not directly damage the liver because it does not kill the cells. Instead, it causes the host’s own immune system to attack the liver, which can result in inflammation and the formation of scar tissue. It is also important to recognize that the antibodies that develop in response to infection with HCV do not lead to immunity to reinfection, as is commonly seen with other viral infections. Instead, antibodies to HCV are simply markers of prior exposure, like footprints. If an individual is HCV antibody positive but virus negative, and then participates in risky behaviors, he or she still has the potential to become reinfected with HCV. Y Y Y Y Y Y Y Y 9

Circonstances de découverte d’une sérologie VHC (+) - Dépistage ciblé: Profession exposée, VIH +, hémodialysés, cas familial … Dépistage systématique: Don de sang, Femme enceinte, Chimio., Bilan Prénuptial Symptomatiques 37% Cirrhose 7% When patients with hepatitis C are asked how they feel, the majority—approximately 56%—will say they are fine and have no discernable symptoms to report. Only approximately 37% describe symptoms, the most common of which is fatigue, which is reported by 80% of patients. An additional 7% have more advanced liver disease, or cirrhosis, and may have detectable changes on the physical exam. Therefore, screening all of your patients for HCV infection is very important. Please see the worksheets and pocket guides related to screening and diagnosis in an injection drug user population found in this binder and online at http://clinicaloptions.com/methadone. 56% Asymptomatiques Hepatitis Program, 1995. 10

Détection des AC anti VHC Test ImmunoEnzymatique ELISA 3ème génération: - Sensibilité : 97% - 100% - Spécificité: 99% Faux négatifs: - Etats d’immunosuppression - IRC hémodialysés - Co-infection VIH - Transplantation Faux positifs: Rares Affections auto-immunes The most common anti-HCV antibody tests are enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) tests. These tests use a small plastic plate impregnated with HCV proteins, graphically represented as triangles. The patient’s serum is then added to the plate, and if it contains any anti-HCV antibodies, they will bind to the HCV proteins. Next, a second tagged antibody that will detect any anti-HCV that is bound to the plate is added, and a positive reaction is detected by the marker changing color. The ELISA antibody tests are highly sensitive; the positive predictive value of ELISA tests is 95% in subjects who have HCV risk factors and elevated ALT. However, false-positive ELISA results sometimes occur, such as in patients with autoimmune conditions. A positive test result in a person who is at low risk for HCV infection is potentially a false positive and a virologic test (for HCV RNA) is necessary to confirm a diagnosis of chronic hepatitis C. A negative ELISA test result is sufficient to exclude a diagnosis of hepatitis C in immunocompetent individuals. However, immunosuppressed individuals (who have difficulty producing antibodies), including transplantation recipients, chronic renal failure patients on dialysis, or HIV-coinfected patients, may have false-negative ELISA results. Again, if immunosuppression is suspected, a virologic assay is necessary. NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement. June 2002. Accessed April 10, 2007. Carithers RL Jr, et al. Semin Liver Dis. 2000;159 Pawlosky JM. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S65-S73. 11

Signification d’une sérologie virale C (+) Anti HCV+ Infection ancienne guérie? Infection persistante? Fausse positivité? Test virologique de confirmation PCR

Test virologique de confirmation Anti HCV+ Test virologique de confirmation PCR -Infection guérie Infection persistante -Faux + PCR - PCR +

Quelle PCR?

RT-PCR Amplicor HCV v2.0 (Roche) 50 UI/mL METHODE SEUIL DE DETECTION RT-PCR Amplicor HCV v2.0 (Roche) 50 UI/mL Semi automated version Cobas 50 UI/mL Amplicor HCV v2.0 (Roche) TMA versant HCV RNA (Bayer) 10UI/mL PCR en temps réel (Cobas TaqMan) 15UI/mL PCR en temps réel (Abbott) 12 à 30UI/mL

Abbott Real Time Cobas TaqMan 48 Extraction automatisée Chargement des tubes primaires Extraction automatisée cobas AmpliPrep Extraction 1h30 Une fois les échantillons extraits (manuellement, ici dans un 1er temps) , ils sont additionnés au mix PCR, qui contient les sondes taqman, primers etc nécessaires à la détection en PCR en temps réel. Le temps de manipulation sur le temps total est de maximum 1h30 sur les 5h totales Préparation de la réaction de PCR 15mn CTM 48 et AL 3.1 station de pilotage Amplification et Détection 3h

Roche Cobas AmpliPrep/ TaqMan 48 HCV PCR en temps réel Grande sensibilité Réduction du risque de contamination Abbott Real Time HCV Roche Cobas AmpliPrep/ TaqMan 48 HCV ART HCV : - Linéarité : 12 UI/ml à 50 106 UI/ml - Sensibilité : 12 UI/ml - Spécificité : >99% - Génotype : 1 à 6 : pas de dépendance au génotype CAP/CTM TaqMan HCV : - Linéarité : 43 UI/ml à 69 106 UI/ml - Sensibilité : 15 UI/ml - Spécificité : 99,99% - Génotype : 1 à 6 ? : sous-estimation des génotypes 4 (30%) Les régions détectées par le test HIV-1 Cobas Taqman sont les mêmes que celles détectées dans le test CA HIV Monitor. Gastroenterology,2002,122,1554 Hepatology,2007,46,22 Digestive and Liver Disease 40 (2008) 395–404

Cinétique des marqueurs virologiques au cours d’une hépatite chronique

Évaluation clinique et paraclinique

Anamnèse Examen clinique Facteurs de risque de contamination virale Présence et la chronicité des symptômes: - Ictère - Asthénie +++ Co-morbidité(s) connue(s) Facteurs aggravants: Ethylisme Signes d’hépatopathie Complications: ascite, EH Surpoids: BMI+++ Examen somatique complet Manif. extra- hépatiques: cutanées, thyroïdiens…

Possibly associated Strongly associated Mixed cryoglobulinemia Sjögren (sicca) syndrome Lymphoprolif. disorders Porphyria cutanea tarda Membranoproliferative glomerulonephritis Cryoglobulinemic Neuropathy (leukocytoclastic) vasculiti Possibly associated Corneal ulcers (Mooren ulcers) Thyroid disease Lichen planus Pulmonary fibrosis Type 2 diabetes Systemic vasculitis (polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis) Arthralgias, myalgias, inflammatory polyarthritis Autoimmune thrombocytop

Bilan biologique Bilan morphologique Bilan hépatique complet: - Bilirubine totale+ conjuguée - ALAT / ASAT - PAL / GGT - TP / Albuminémie NFS: cytopénie:hypersplénisme? Manifestations extra- hépatiques: - Cryoglobulinémie - Bilan rénal+chimie des urines (glomérulonéphrite) Échographie abdominale: - Anomalies du parenchyme hépatique, signes HTP - Nodule suspect FOGD (si HTP): VO-VG-gastropathie?

Compléter le bilan virologique

Sérotypage Méthode immunologique ELISA compétitive Recherche des AC spécifiques de génotype Moins onéreux / génotypage Ne différencie pas les sous types Non fiable si immunodépression / VIH

Génotypage Technique d’hybridation avec de sondes spécifiques des ≠ types : Line probe assay Inno liPA HCV II Détermination de la duré du traitement La dose de la ribavirine Les procédures du suivi virologique Prédire la réponse aux traitement

6 génotypes Génotypes 2 et 3 Génotypes 1, 4,5 et 6 Bon pronostic Mauvais pronostic Pas d’indication PBH Discuter la PBH

Place de la PBH et des méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose

Intérêt de la PBH Evaluer la sévérité de l’inflammation The gold standard method for assessing liver disease severity in hepatitis C is the liver biopsy. As discussed earlier, the liver biopsy provides useful information about the degree of inflammation and fibrosis in HCV-infected patients, which in turn predicts the need for HCV treatment, the future risk of cirrhosis, and the need for reinitiation of therapy after treatment failure. Recognizing that the majority of HCV-infected patients will have limited liver damage, the liver biopsy is an invaluable tool for making treatment decisions, particularly in patients who may not be ideal treatment candidates but in whom treatment would be contemplated if it were needed. For instance, a patient with comorbid depression may be more challenging to treat for HCV because interferon may exacerbate depressive symptoms and suicides have been reported. Therefore, a decision to treat this patient’s hepatitis C must be carefully considered, and only the liver biopsy can accurately quantify the amount of liver damage. Although the majority of liver biopsies will show limited liver damage and therefore allow a safe postponement of HCV therapy, those who have more advanced disease and who are in need of treatment will be accurately identified, even if they may have relative treatment contraindications. Rechercher une maladie associée Stader la fibrose Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246 P. Bedossa, Woltes Kluwer France SAS,2008 28

Stades de fibrose METAVIR F0: absence de fibrose F1: fibrose portale F2: fibrose septale débutante F3: fibrose septale avancée F4: cirrhose

Lésions histologiques associées au VHC Granulome lymphoide Cholangite lymphocytaire Stéatose Surcharge en fer  Inconstantes, Non spécifiques

Limites de la PBH Méthode invasive - Morbidité:1/1 000 - Mortalité:1/10 000 Variabilité d’échantillonnage - 1/50 000 seulement - Foie droit/gauche:33% - Erreur 33%, si <20mm Ne prédit pas la vitesse de progression de la maladie Variabilité intra/interobservateurs: 10% Bedossa.P et al Hepatology 2003; 38 : 1449-1457 Regev A, el al. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2614-2618 Poniachik J et al. Gastrointest Endosc 1996;43: 568-571 Poynard T et al. Clin Chem 2004; 50: 1344-1355

Reproductibilité de la PBH Concordance évaluée entre un expert du groupe Metavir et 6 pathologistes de 1er ligne chez 205 hépatites chroniques C Kappa : 0,34 Concordance médiocre Ce schéma montre la grande variabilité du diagnostic histologique en pratique courante. En effet, dans cette série de 205 hépatites chroniques C, le diagnostic initial fait par le pathologiste généraliste ou de première ligne, a été comparé à celui d'une relecture par un expert du groupe Métavir. Si l'accord n'est pas mauvais aux stades extrêmes, il devient très médiocre pour les stades intermédiaires, en particulier pour le stade 2, puisque lorsque l'expert dit stade 2 le pathologiste de première ligne peut dire 0, 1, 2, 3, ou 4 ! Ceci explique que la concordance globale en pratique courante est médiocre, donc insuffisante. Cales et al. Gastroenterology 2008 ; 32(A80)

Tests sanguins Avantages Limites - Fibrotest® - Fibromètre® - Apri - Acide hyaluronique - Autres: Forns, FIB-4, Fibrospect ®,Hépascope, LOK, ELF, MP3 … Avantages Limites Pas de différenciation entre stades intermédiaires (F1 F2 F3) Difficultés si: Gilbert, hémolyse, Sd inflammatoire Non performant si: alcool, NASH Reproductibilité inconstante  problème de validation externe Performance diagnostic > 80 % pour les cirrhoses (F≥2). Permet de différencier une fibrose minime (F0-F1) d’une (F≥3)

Méthode physique Elastométrie impussionnelle ultrasonore: Fibroscan® AVANTAGES LIMITES Évaluation non invasive de la fibrose Dépistage des hépatopathies avancées chez les malades à risque Évaluation de la fibrose au cours du traitement. Performance diagnostic des cirrhose > Marqueurs sériques Faisabilité limitée en cas : - Obésité - Ascite importante

En résumé, La PBH demeure le « gold standard » pour évaluer l’atteinte hépatique Pour augmenter performance Prélèvement > 2 cm (11 EP) Repérage échographique Anat path expérimenté M.Hernandez Reyes, Gut 2007,39,A168

Indications thérapeutiques

Après le bilan clinique,biologique,virologique +/- histologique, la décision de traiter doit prendre en compte: - L’âge - L’état général - Le génotype - Une co-morbidité pouvant réduire l’espérance de vie ou contre indiquer le TRT Les indications proprement dites: - Fibrose ≥ F2 - Cirrhose compensée - Manifestation extra-hépatique symptomatique

Bilan pré-thérapeutique

Charge virale La quantification de l’ARN-VHC par PCR “temps réel” Indispensable avant le traitement Apprécie la réponse précoce au traitement Dépiste la rechute après réponse

Rechercher une co-morbidité: - FNS + bilan hépatique complet - Créatinémie, glycémie, uricémie ,bilan lipidique , Cryo. - Sérologie VIH, VHB - TSH et Ac anti-thyropéroxydase - Bilan auto-immun - Bilan martial Rechercher une CI: - Test de grossesse sanguin ( HCG) - Bilan cardio-vasculaire (écho./ECG) - Avis en psychiatrie si antécédents - Examen ophtalmologique si HTA/diabète

Mesures générales

Déclaration obligatoire! Expliquer les règles de précaution pour éviter la transmission Éviction de l’alcool / médicaments et phytothérapie hépatotoxiques Lutter contre le syndrome métabolique: (réduire poids,équilibrer diabète) Vacciner contre l’hépatite B Soutien psychologique (expliquer, rassurer) Dépistage familial

Suivi des patients non traités

Suivi de l’infection hépatique(en absence de CI au traitement) . transaminases . tests virologiques (annuels) . répétition des biopsies (5 ans) ou tests non invasifs Dépistage du CHC (semestriel) . alpha-foetoprotéine . échographie

En pratique Ac HCV + PCR real time PCR real time + PCR real time - Guérison Faux + Génotypage G 2- 3 G 1-4-5-6 PBH Traitement F≥2 F<2 Surveillance