Pseudo-Obstruction Intestinale Chronique Alger le 25.04.2010 K.BELHOCINE S.BRULEY DES VARANNES

Définition Syndrome clinique évoquant une obstruction mécanique de l’intestin grêle, mais pour laquelle aucun obstacle n’est mis en évidence Affection rare + grave 8-10% des insuffisances intestinales chroniques Schuffler et al. Medicine 1981; 60: 173-96

Historique 1958: description princeps (POICI) 1970: (13 cas OIA « blanches ») 1970: description syndromique d’épisodes occlusifs récidivants sans substratum organique (POIC) 1997: définition d’une entité élargie (POC) Maldonado et al. Am J Med 1970; 49: 203-12 Dudley et al. J R Coll Surg Edimb 1958; 3: 206-17 Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997. 24: 102-12

Epidémiologie Sex-ratio = 1/3 Affection rare 1 nv cas / an / million d’habitants Sex-ratio = 1/3 Sporadique (80% des cas) Secondaire (60%) Formes cliniques Pédiatrique: primitives, 1ère année de vie Adulte: secondaire > primitive

motricité intestinale Physiologie Motricité intestinale = processus hautement organisé propulser + d’absorber les ingesta élimination résidus Assurée Contractilité Musculaire(ML++) Coordonnée SNI & SNE motricité intestinale Régulée activité pacemaker cellules interstitielles

& Nerveux & interstitiel Perturbation l’activité Physiopathologie (1) Système musculaire & Nerveux & interstitiel Microbiote Perturbation l’activité motrice intestinale Sécrétions +Hormones + F trophiques Motiline,SMS, VIP, 5HT, NO Neurotensine, Ghrelin

Physiopathologie (2) = PACE MAKER INTESTINAL CELLULES DE CAJAL = PACE MAKER INTESTINAL impliquées dans la pathogénie : 48% POIC anomalies quantitatives / structurelles / distribution Mise en évidence par IHC sur biopsies (CD117, c-kit) 0% de marquage POIC secondaire Boeckxstaens GE et al.. Am J Gastroenterol 2002;97:2120–6 Stanghellini et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:449-458.

Classification Neuropathie V. - périphériques - centrales Myopathie V. - associées (uro++) - isolées Mésenchymopathie F.syndromique Vs forme isolée Atteinte acquise congénitale Primitive Vs Secondaire Krishnamurthy S, Schuffler Gastroenterology 1987;93:610–39. De Giorgio et al. Gut, 2004. 53: 1549-52.

POIC Secondaires: POIC Primitives: Neuropathie Atteinte des muscles lisses Connectivites , dystrophies musculaires, cytopathie mitochondriale Atteinte neurologique centrale Atteinte du SNC, dysuatonomie (Parkinson, Shy-Drager, Guillain Barré, botulisme), lésions médullaire Atteinte du plexus myentérique Paranéoplasique (Anti-corps anti-Hu), post infectieux (Chagas, EBV, CMV, VZV, rotavirus) Médicaments INH, anthraquinone, ICa, clonidine, MTX, anti-parkinsonien, opiacés, anti-cholinergiques, antinéoplasique Anomalies métaboliques Hypothyroïdie, hypo-parathyroïdie, phéochromocytome, troubles ioniques (Ca, Mg, K), maladie de Fabry, porphyrie aiguë intermittente,diabète Causes diverses sprue réfractaire, entérite radique? anorexie mentale, sarcoïdose, by-pass jéjuno-iléal, ischémie mésentérique, maladie de Crohn, diverticulose du grêle, mucoviscidose, séquelles de chirurgie viscérale, amylose, sclérodermie , connectivite POIC Primitives: Neuropathie Myopathie Rechercher cytopathie mitochondriale

Cytopathies mitochondriales = Dysfonctionnement mitochondries trouble oxygénation des tissus (nobles=++) conséquences délétères tissulaires et felles Syndrome MNGIE (ex POLIP S°) Mitochondrial Neuro-Gastro-Intestinal encephalomyopathy

Neuropathies inflammatoires Infectieuse , paranéoplasique , auto-immune Neuropathies dégénératives Aganglionnoses (congénitales) Mutation gène RET Myopathies Secondaires+++ / atrophie +fibrose de substitution Processus lésionnel (infection, inflammation) Anomalies structurelles Rôle du déficit en alpha actine à préciser! Debinski et al. Gut, 1997 Knowles et al. Gut, 2004 Smith et al Gastroenterology, 1997 De Giorgio R et al. Gastroenterology 2004

Démarche Diagnostique (1) 1- Evoquer le diagnostic Distension abdominale : 60% Nausées – vomissements : 70 % Douleurs abdominales : 70 % Diarrhée : 40 % Amaigrissement : 37 % anorexie : 20 % Symptômes urinaires : 15 % Autres symptômes : 25 % Présentations atypiques - Dyspepsie - SII - Constipation rebelle symptômes récidivants sans acalmie complète Femme : SR= 1/3 Age moyen lors du diagnostic : 25 à 45 ans Délai entre les premiers symptômes et la 1ère chirurgie : 6 ans ATCD de « laparotomie blanche » +++

Démarche Diagnostique (2) 2- Exclure un obstacle mécanique ASP TDM AP FOGD + Iléocoloscopie (+ biopsies) TG et/ou entéroscanner  Entéroscopies haute et basse  Laparotomie exploratrice (à éviter +++) + Bx cunéiformes ou résection intestinale courte Di Lorenzo C. Gastroenterology 1999;116:980-7

Démarche Diagnostique (3) 3- Préciser les stigmates histologiques Bx intestinales per-endoscopiques faible rentabilité ou pour pathologie sous-jacente (amylose, Mie cœliaque…) Bx cunéiformes ou sur une résection courte comportant l’ensemble de la paroi intestinale (CM & plexus myentér.) Immunohistochimie De Giorgio R. Gut 2004;53:1549-52

Histologie standard: Immunohistologie: Atrophie/hypertrophie/dégénérescence du tissu musculaire lisse (couche longitudinale) Fibrose Anomalies du nombre et de la répartition des neurones Infiltrats cellulaires Immunohistologie: Ac anti-neurofilament (NF): filets nerveux Ac anti-PS100: cellules de Schwann Ac anti-CD117, C-Kit : cellules de Cajal (POIC Ives : 0% fixation VS 100% POIC IIaires et les témoins) Ac anti α actine (marqueur de myopathie viscérale intestinale) Ac anti protéine Bcl-2 (marqueur de neuropathie dégénérative)

Démarche Diagnostique (4) Suspicion diagnostique Confirmation diagnostique 1 + 2 = éléments essentiels 3 = anomalies présentes = très évocateur de POIC absence d’anomalie n’écarte pas le diagnostic de POIC

TDM ASP EntéroTDM Georgescu et al. J Gastrointestin Liver Dis: March 2008

Explorations complémentaires 1- Systématiquement rechercher F.secondaire/ F.primitive ? ATCD personnels, familiaux, médicaments Examen physique complet :cardio/neuro/uro Éléments pour maladie systémique ou Kc Biologie complète Antigénémie CMV, EBV et herpes + Ac anti-nucléaires, Ac anti-Scl-70 anticorps anti-neurones (Hu)

Atteinte extra-digestive 2- Examens spécifiques Atteinte extra-digestive Electromyogramme Bilan urodynamique Recherche de cytopathie mitochondriale (si S.neurolog ou M.strié +++++ Activité/mutation thymidine Phosphorylase) Manométrie

Manométrie du grêle Organisation de l’activité motrice IG PP et interdigestive Phase interdigestive = MOTRICE phase de propagation du bol alimentaire caractérisée par le complexe moteur migrant : CMM divisée en 3 phases Phase III = péristaltique = contractions propagées Phase post-prandiale contractions peu ou pas propagées Brassage Stanghellini et al. Gut, 1987 Coffin et al. Am J Physiol, 1994.

Critère majeur = PAS DE PHASE III sur 24 h Critères mineurs= PHASES III rares et anormales Absence de motricité post-prandiale Contractions Anormales (en salves , le rythme « minute ») NORMAL = RECONSIDERER LE DIAG Œsophage: inconstantes, non spécifiques. Pathologique dans 70% des cas Estomac: mal connues Côlon: mal connues Anus: inconstantes, non spécifiques. Normale dans 89% des cas Pathologique en cas d’aganglionose

INTERET MANOMETRIE GRELE Anormale en cas de POIC Contractions PP prolongées non propagées 1- oriente le diagnostic 2-suspecte obstruction mécanique INTERET MANOMETRIE GRELE 3- distingue le type POIC NEUROGENE - Contractions d’amplitude N non coordonnées , non propagées ou anormales - Motricité PP = 0 POIC MYOGENE - Contractions d’amplitude faible ou =0 - Hypomotilité coordonnée Verne GN et al. Dig Dis Sci 1995;40:1892-901 Stanghellini Gut 1987

Complications liées aux manifestations extra-digestives Histoire naturelle POIC Formes latentes Formes patentes Complications liées à la NP (sepsis, thrombose, hépatopathie métabolique) Complications liées aux manifestations extra-digestives & étiologie de la POIC Évolution indolente Vers Insuff.Intest. Joly et al

Mortalité: 52% à 5 ans (GC/CMM=0/intol alim/ Neuro) Recours à la NPAD: 20–50% à 10ans Faure et al. Dig Dis Sci 1999 Scolapio et al. Mayo Clin Proc 1999

TRAITEMENT Palliatif Améliorer symptômes Assurer un support nutritionnel adéquat Restaurer motricité intestinale

Nutrition Nutrition entérale Nutrition parentérale à domicile Régime pauvre en fibres Régimes pauvres en graisse Fractionnement des repas Alimentation mixée suppléments électrolytes, vitamines, minéraux Nutrition entérale Nutrition parentérale à domicile Echec N. orale et entérale ou si dénutrition sévère Définitive+++ Effet sur SF 20 – 50 % adults ; 60 – 80 % enfants

Traitement médical OCTREOTIDE Modification Pharmacologique de la motricité : PROKINETIQUES Induire activité type II antidopaminergiques ( métoclopramine,dompéridone) cholinergiques Déclencher activité type III Motiline -like (érythromycine ) somatostatine OCTREOTIDE

Traitement médical 1-Prokinétiques = Métoclopramide et Dompéridone : Efficacité variable / limitée : œsophage, estomac et grêle tentés, seuls ou en association Camilleri M et al. Gastroenterology 1989 Von der Ohe et al. Gut 1995 2-Antibiotiques : Traitement séquentiel Attar A et al. Gastroenterology 1999 3- Restauration Motricité = octréotide* / Erythromycine* 4- autres…………….(Etudes randomisées POIC? Effets secondaires!) * Prostigmine : Inhibiteur de la cholinestérase (Olgivie) accès aigus++++ Pasha et al.Gastroenterology 2006 Ponec et al.NEJM 1999 * Tegaserod: Agonistes des récepteurs 5-HT4 Favorise vidange gastrique (Gp) et transit grele et colon (SII) Disponibilité!!!! Prather el al. Gastroenterology 2000

Traitement chirurgical Décompression intestinale (Gastrostomie d’aspiration +Jéjunostomie d’alimentation) (ou endoscopique) - Chirurgie palliative : Dérivations Résections intestinales (enterectomies partielles) POIC sévère réfractaire au traitement médical Masetti, Di Benedetto et al. 2004

Transplantation intestinale Indications - Insuffisante Intestinale permanente - mise en jeu du pronostic vital liée à la NP - NP compromise (perte d’abord vasculaire) Registre international TI (N=989/61 centres) POIC = 8% indications Résultats dans la POIC - survie patient: 77% à 1 an - survie greffon: 66% à 1 an Masetti, Di Benedetto et al. 2004 Grant et al. 2005

Perspectives thérapeutiques 5-HT4 agoniste + opioides (Foxx-Orenstein et al . Am J Physiol 1998, 275:G979-G983) Ghrelin rôle prokinétique / oréxigène F. Neurotrophique (dim neurodégeneration) Stimulation électrique (Andersson S et al. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: 823-830)

d’occlusion intestinale CAT Signes chroniques d’occlusion intestinale Suspicion POIC TG, TDM, Endos, Chir Exclure un obstacle mécanique Retenir POIC Histologie/Manométrie F.Cliniques Etio/Assoc Explo.systématiques Explo. spécifiques Traitement étio/sympto HN/ Evolution

Conclusion Affection rare, grave, hétérogène Diagnostic difficile, retardé Éliminer un obstacle en évitant la chirurgie Traitement symptomatique et nutritionnel Avenir: Physiopathologie/ classification EndoBx (mucosectomie/endomicroscopie++) Intérêt de nouvelles thérapies cellulaires