Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin et Grossesse Dr Linda Kecili

Parent(s) souvent jeune(s) MICI Bébé

Rédacteurs - J Cornish Gut 2007; 56, 830-837 - Mogadam et al. Gastroenterology 1981 - Diav-Citrin et al. Gastroenterology 1998 Niveau de preuve : B - Marteau P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1998 et Am J Gastroenterol 2005 - Hudson M et al. J Gynaecol Obstet 1997;58:229 - Kasper Ording Olsen et al.Gastroenterology 2002;122:15- - Couve et al. Gastroenterol Clin Biol 2003 - Sartor RB N Engl J Med 1994 - Norgard B Gut 2003 Danish Study - Marion JF Am J Gastroenterol 5 - Ost L et al. J Pediatr 1985;106:1008- Niveau de preuve : C avis d ’expert non consensuel - Cappell MS. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:37 - Toppenberg et al. Am Fam Physician 1999;59:1813- - Burakoff R et al. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:689 - Korelitz BI. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:213 Niveau de preuve : C

? ? ? 196 articles: 11 chez animal, 13 épidémiologiques, 54 rétrospectifs, 18 cas témoins, 16 prospectifs, 41 revues, 4 méta–analyses, 8 randomisés ? ? ? . Possibilité de concevoir . Devenir de MICI . Poursuite ou non des TRT . Risques pour bébé . Voie d’accouchement . Allaitement

1965-1970: Fielding JF, De Dombal / Stérilité = 49% - 66% (RCH, MC) Fertilité: ≈ Population générale 1965-1970: Fielding JF, De Dombal / Stérilité = 49% - 66% (RCH, MC)

La fertilité Homme Femme Globalement, Fertilité normale Fécondité identique : MC, RCH, PG Stérilité réversible sous Salazopyrine (asthenospermie, oligospermie…etc) Petite famille: crainte de transmettre Mdie crainte de concevoir médicaments relations dans le couple Femme Variable: 7 – 12% (=PG) Activité de la MC Sténoses tubaires Lésions périnéales, Selles nocturnes Dyspareunies 7-26% (60%) Incontinence fécale 3%-16% Conseils de médecins Woody et al: USA 1 million de MICI: 24% d’abstinence Vs 4% témoins

21% et 36% après IPAA (Oresland et Olsen) CHR+ 21% et 36% après IPAA (Oresland et Olsen) 66% après AIR (Mortier)

Maman est enceinte Bébé MICI

Activité à la conception Devenir de MICI ? Activité à la conception Devenir MICI

Risques pour la MICI ?

7% des poussées: Gss ou Post P Risques pour la MICI ? RCUH Quiescente: rechute modérée répond au TRT médical activité du T3 ++ Pc si active: rechutes = 53% Active: rémission =30% 7% des poussées: Gss ou Post P AIA: Gss bien tolérée Perturbations T3=20-30% réversibles (incontinence, selles fréquentes) MC 1/3: aggravation 1/3: amélioration 1/3: activité chronique Exacerbations rapportées dans post-partum En général: Quiescente Colostomie, iléostomie: danger (-)

Médicaments MICI Gss Rémission Soucis (-)

Pc fœtal 57% 17%

Sulfasalazine, les 5-ASA et les CTC Certains: Risque de malformations congénitales ictère nucléaire prématurité; hypotrophie Sulfasalazine majore le déficit en folates (AF 2mg/j) Traitements topiques sont sans danger Corticoïdes (prednisone-olone) sans danger en général Traversent barrière placentaire : rapidement métabolisés 10% retrouvés dans circulation fœtale Marteau , Moskovitz : 4 gr de Mesalasine: Gss ordinaires et n.nés normaux

Autres molécules Methotrexate: Tératogène: abrts; malformations sévères Gss normales rapportées Recommandation: Contraception ++++ Arrêt médicament 3 mois avant conception Abrt thérapeutique licite si Gss + Ciclosporine: Pas tératogène*; trt formes graves +++ Malformations 4.1% des cas = PG R prématurité, hypotrophie Néphrotoxicité, hypertension, hépathotoxicité Gss à terme menées sans incidents Thalidomide: Phocomélie, dysgénésies cardiaque, rénale et oculaire Contraception efficace+++, Test de Gss tous 2 mois Mycophénolate: Tératogène chez l’animal, Peu d’études chez l’homme 1 cas Gss rapporté

Immunosuppresseurs Tous les IS la barrière placentaire: HTA, Pré éclampsie RCIU, Prématurité Petit poids de naissance Complications néonatales: insuffisance surrénalienne immunosuppression (Azath, Ciclosp) hyperkaliémie (Tacrolimus) Janssen NM Arch Intern Med 2000;160:610-9

2ème CAS 1er CAS 32 ans, enceinte, MC Amniocentèse: caryotype normal N.Né: poids et PC Nx, taille au 5ème percentile MAIS !!! Hypotonie, spina bifida, fente palatine, dysmorphisme facial Caryotype des parents normal ATCD: Mère et grand-mère suivies MC Mère s/6MP 10 ans Papa en bonne santé Pas de consanguinité Frère de 3 ans: petites malformations déficit auditif 1er CAS Femme enceinte 29 semaines RCUH fulminante, réfractaire Refuse la Ciclosporine Césarienne en urgence Ciclosporine IV en post-opératoire 48 h après: HTA Encéphalopathie Riaz Dor Gut Fev 2003 ; Tegay DH Post graduate Medical Journal 2002;78:572

Immunosuppresseurs Auteurs N Médicaments Publications Francella 1996 167 Gastroenter Wu 1998 22 Ciclo,Azat,Tacr Clin Transp Prevot 2001 Rev Med Sui Adamec 2002 18 Azathioprine Gut Tichelli 2002 36 ≠ IS Ann Med Int Cardonick 2004 greffés 6MP,Azathiopr Obst Gyn Sur Alstead 2003 Francella 2003 155 6 MP Moskovitz 2004 113 6MP,Ciclo,Azat Am J Gastr

Immunosuppresseurs Peu cas : malformations congénitales retard de croissance anomalies chromosomiques lymphopénies sévères déficits immunitaires sévères Exposition aux IS : * pendant conception * durant toute Gss * largement avant ou après Gss R. avortement R. malformations R .infections Identique 3 groupes (R=0.85) Azathioprine:[39] can be used if the benefits outweigh the risks. While fewer women on azathioprine for renal transplant completed their pregnancies, no increase in fetal anomalies has been observed. Women with severe RA that is difficult to control, may use azathioprine during pregnancy. No fetal anomalies are reported with a dose up to 2 mg/kg/day. Pregnancy and rheumatoid arthritis T. Vishal R1, S. Sudhaa2, M. Annil3, K. Vijay1, K. Ajay1

Azathioprine et 6-Mercaptopurine Corrélation GB maternels et R leucopénie En pratique : Surveillance FNS 1/mois pendant le 3ème trimestre Si le taux de GB maternels au dessous d’une DS par rapport à une grossesse normale : Réduire dose de 50% Leucocytose n.né Zone physiologique N.nés leucopéniques Davison et al. Br J Obstet Gynecol 1985;92-233-Niveau de preuve: série unique

Limiter l’utilisation de infliximab aux 30 premieres sem. Structure chimérique de INF (IgG): traverse placenta à fin T1 [infliximab] corrélée à durée d’ exposition Transfert se fait par le placenta et non par le lait maternel Limiter l’utilisation de infliximab aux 30 premieres sem. Effet à moyen et long termes inconnus Vasiliauskas et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1255–8

Infliximab : Avortements, malformations rapportées Peu d’informations 96 expositions directes et 10 indirectes (partenaire) R même ≠ groupes NN Abrt ATh

Adalimumab Certolizumab ABRT spontanés et MIU = Non exposés 1-The British Society for Rheumatology Biologics Register: 3 Gss exposées adalimumab pdt conception et T1 2-Organisation of Teratology Information Specialists (OTIS) 2006 ABRT spontanés et MIU = Non exposés (peu d’études, moins de recul) Certolizumab Transfert placentaire faible Avantage ++++: si trt maintenu (severité) Démontré chez animal pas homme

Quels risques pour bébé ?

Impact de RCUH sur Gss Impact de MC sur Gss Gss nle Abrts spontanés Anomalies congénitales Morts in utero Prématurité Préeclampsie, Éclampsie Mode de délivrance (vn) 76%-97% 1%-13% 0%-3% (= PG) 0%-3% 3.2% = PG < PG 70%-93% 3%-9% 0%-1% (=PG) 1%-4% 2.3%

Prématurité, Hypotrophie R x 3 si MC

inconstant

Biais: Malformations majeures ou mineures Activité MICI, TRT prescrits Anomalies chromosomiques (surestimation du R) Résultats = Norgard B Am J Gastroenterol 2003 (cas-temoins)

A retenir Facteurs prédictifs Tendance à prématurité Hypotrophie Facteurs prédictifs Activité MICI Atteinte iléale Trt insuffisant Résection chirurgicale Dc de MICI pdt la Gss Tabac (MC, femme)

Bloc opératoire ? Salle de travail ?

Choix de la voie ? Voie basse: dangereuse en cas de MC R de fistules recto-vaginales (1). Reprise évolutive (MAP) Recours facile à la césarienne Biais: césarienne élective urgence, Pc fœtal en fonction des voies d’accouchement 1-Brandt LJ et al. . Am J Gastroenterol 1995 2-Ilnyckyji A et al. . Am J Gastroenterol 1999;94:3274 3-Farouk R et al. Ann Surg 2000;231:919Niveau de preuve C (avis d’experts )

LABOUR AND DELIVERY There is an increased rate of Caesarean sections in women with IBD. In general, the decision to have a Caesarean section should be made on purely obstetric grounds. The two exceptions are active perianal disease and the presence of an ileoanal pouch. IPAA can have a normal vaginal delivery without fears of damaging the pouch. However, the concern with vaginal delivery is for damage to the anal sphincter. While pouch function may deteriorate during pregnancy, after pregnancy it reverts to the pre-pregnancy state. However, damage to the anal sphincter may be compounded by aging and the effects on the pouch will not be seen for several years. The patient, their obstetrician, and their surgeon should discuss the theoretical risk to long term pouch function prior to making a decision on mode of delivery.

Allaitement

Age de Dc MICI enfant < âge des parents = 75% Hérédité ? 1 parent atteint : R global MICI = 10.5% MC : R = 7.5% 2 parents atteints : 35% R de transmission MC > R de transmission RCUH Age de Dc MICI enfant < âge des parents = 75% A ce jour, pas de conseil génétique 1-Bennett RA et al. Gastroenterology 1991;100:1638 2-Laharie D et al. Gastroenterology 2001;120:816

Evolution à long terme Histoire naturelle des MICI indépendante des Gss Certains travaux : Castiglione Riis Nwokolo Diminution nbre poussées Diminution du taux CHR

Finalement Maman (père aussi) Bébé MICI variable mais souvent gérable Concevoir: oui, phase quiescente Poursuite trt d’entretien: oui Poursuite des IS: si nécessaire (consentement) Voie d’accouchement: conditions obstétricales Bébé Prématurité Hypotrophie MICI Sein : oui (sauf IS) MICI variable mais souvent gérable