Dr. Bouarioua Pr. Debzi CHU Mustapha séminaire atelier Alger 19-20 mai 2010 Prise en charge d’une hémorragie digestive par RVO Dr. Bouarioua Pr. Debzi CHU Mustapha

Plan Introduction Réanimation spécifique du cirrhotique remplissage et transfusion Préparation de l’estomac Infection bactérienne Traitement hémostatique Médicaments vasoactifs TRT endoscopique TIPS Anastomose porto systémique par voie chirurgicale conclusion

Introduction L’HD par RVO :60-70% des HD du cirrhotique Autre : GHTP 20% VG 5% Le risque de saignement précoce ds les 6 sem:10-20% ,celui-ci devient équivalent au risque ultérieur après cette période. 90% des décès lies a un épisode d’HD par RVO sont observés au cours d’une récidive précoce 2j-5j

Objectifs Compenser l’hémorragie: hte = 25-30% Juguler l’urgence: un traitement spécifique Prévenir la récidive hémorragique Agir sur la morbidité et la mortalité

Facteurs de risque hemorragique par RVO GVPH > 12mmHg Gravité de la cirrhose: C de child Grosses vo + signes rouges stade >1: trouble de la coag TP et plq mauvaise réponse au trt préventif : BB Patient a haut risque

REANIMATION SPECIFIQUE DU CIRRHOTIQUE

Remplissage et transfusion 02 voies veineuses périph de gros calibre. La voie centrale est discutée. La compensation, prudente par: CG et Solutions de remplissage vasculaire

Hémorragie digestive chez le cirrhotique : doucement la transfusion ! Etude prospective, 800 patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute (HDH) entre janvier 2003 et avril 2008 Hémorragie digestive chez les patients atteints de cirrhose Traitement par somatostatine + IPP + antibioprophylaxie + endoscopie Randomisation de la stratégie transfusionnelle : Libérale (n = 105) seuil → hémoglobine = 9 g/dl but → hémoglobine = 9 – 10 g/dl Restrictive (n = 109) seuil → hémoglobine = 7 g/dl but → hémoglobine = 7 – 8 g/dl Stratégie libérale (n = 105) Stratégie restrictive (n = 109) p Transfusion (culots globulaires) 4,9 ± 4,9 1,9 ± 2,5 < 0,001 Patients non transfusés (%) 9 38 Hémoglobine à la sortie (g/dl) 101 ± 16 92 ± 19 Les recommandations de transfusion chez les patients atteints de cirrhose sont restrictives puisque la conférence de Bavéno recommande la cible de 7 à 8 g/dl d’hémoglobine. Cette attitude repose sur la notion que des transfusions trop libérales entraine une augmentation du risque de récidive hémorragique en raison d’un remplissage préférentiel de la circulation splanchnique. Cette notion repose essentiellement sur des données expérimentales dans des modèles animaux et sans évaluation de l’effet éventuel de la somatostatine. Cette étude espagnole a inclus 681 patients à partir de 800 patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute entre Janvier 2003 et Avril 2008 . Parmi ceux-çi, 242 avaient une hémorragie digestive liée à une hypertension portale. 214 ont été randomisés, 105 dans le groupe stratégie libérale et 109 dans le groupe stratégie restrictive. Dans le groupe de stratégie libérale, le seuil de transfusion était de 9 g/dl et le but était d’avoir un taux de 9 à 10 g/dl d’hémoglobine. Dans le groupe de stratégie restrictive, le seuil de transfusion était de 7 g/dl et le but était d’avoir un taux de 7 à 8 g/dl d’hémoglobine. Les caractéristiques des 2 groupes étaient similaires : âge moyen 60 ans, majoritairement masculins, avec une cirrhose d’origine alcoolique dans plus de la moitié des cas et de Child-Pugh B dans plus de la moitié des cas. La rupture de VO représentait plus des 2/3 des cas. A l’admission, la gravité était similaire dans les 2 groupes : choc hémorragique, hémoglobine à l’admission, nadir d’hémoglobine. La prise en charge des hémorragies était similaire et optimale, associant traitement vaso-actif précoce par somatostatine, inhibiteurs de la pompe à protons IV, antibioprophylaxie. La randomisation avait lieue avant l’endoscopie diagnostique et thérapeutique. La somatostatine était poursuivie pendant 5 jours. Les besoins transfusionnels étaient diminués dans la stratégie restrictive avec moins de culots globulaires transfusés et davantage de patients non transfusés. L’hémoglobine à la sortie était plus faible mais l’hémoglobine à 3 mois était identique. La nécessité de perfusion de solutés salés ou de colloïdes était identique dans les 2 groupes (tableau). AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé 8

Hémorragie digestive chez le cirrhotique doucement la transfusion ! Echecs thérapeutiques 20 p = 0,3 p = 0,047 16 % 15 15 % p = 0,005 (%) 10 11 % 11 % Libérale p = 0,4 Restrictive Les échecs thérapeutiques incluent l’absence de contrôle de l’hémorragie à la phase aiguë dans les 24 premières heures et la récidive hémorragique précoce après 24 heures d’intervalle et dans les 5 jours suivants. L’hémorragie se définit comme une hématémèse ou la présence de sang frais dans la sonde gastrique associé une instabilité hémodynamique (pression artérielle systolique < 100 mmHg et fréquence cardiaque > 100 battements par minute) ou une diminution de l’hémoglobine de plus de 2 g/dl en moins de 6 heures. La mortalité retenue correspondait à la mortalité durant les 45 premiers jours. Pour tous les items, il existait un bénéfice dans le groupe de stratégie restrictive, significatif pour la récidive hémorragique et l’échec thérapeutique en général. La mortalité définie précédemment n’atteignait pas le seuil de significativité, en revanche, la survie sans échec thérapeutique à 45 jours était inférieure dans le groupe stratégie libérale. En terme de complications, il existait dans le groupe stratégie libérale, une tendance à l’augmentation du taux de complications (45 % vs. 35 %; p = 0,16), de complications graves (31 % vs. 24 %; p = 0,14) et de complications ischémiques (15 % vs. 7 %; p = 0,10). En conclusion, ce travail confirme les recommandations des conférences de consensus pour une stratégie restrictive de transfusion. Cette stratégie diminue les besoins transfusionnels et les échecs thérapeutiques avec une tendance à la diminution des complications et de la mortalité. 8 % 5 6 % 5 % 2 % Persistance Récidive Echec Mortalité AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé 9

l’endoscopie: quand et comment? FOGD: dans les 12 premières heures +++ saignement cliniquement significatif Intérêt : diagnostic thérapeutique

Préparation à l’endoscopie Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30’, 30’ avant endoscopie +/- Pose SNG - ↑ durée et visibilité endoscopie - Sup. au lavage gastrique pour certains - ne semble pas améliorer le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon et al., Am J Gastroenterol 2006; 101 - Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%) Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; 150 - Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas - Surveillance de l’activité hémorragique - Pas de CI en cas de VO - Lavage gastrique n’améliore pas le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150 Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38 - Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical

101 Hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne : efficacité confirmée de l’érythromycine en pré-endoscopie Patients cirrhotiques, hospitalisés pour suspicion d’hémorragie digestive par rupture de VO. Prise en charge habituelle (transfusions à la demande pour obtenir une Hb entre 9 et 10 g/dl, octréotide, IPP IV, antibiotiques IV) Randomisation : erythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum physiologique en 10 min) versus placebo IV, 30 min avant l’endoscopie Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique Variables Erythromycine Placebo P Patients (n) 47 43 Œsophage et estomac clairs 47 % 23 % 0,02 Durée moyenne de l’endoscopie (min) 19 + 10 26 + 13 0,005 Durée moyenne d’hospitalisation (jour) 3,5 + 2,5 5,2 + 2,9 0,003 2nde endoscopie dans les 24 h 2/47 (4,3 %) 4/43 (9,3 %) NS Moyenne des unités sanguines transfusées 2,5 + 1,5 3,1 + 2,4 Pneumopathie d’inhalation 0 % 2/43 (4,6 %) Mortalité hospitalière 5/47 (10,6 %) 6/43 (13,9 %) L’érythromycine IV est recommandée comme alternative au lavage gastrique pour la préparation à l’endoscopie digestive. Cette recommandation repose sur 2 études randomisées (Frossard JL et al. Gastroenterology 2002;123:17-23 & Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9). Tous les patients inclus dans l’étude de Coffin et al. avaient une sonde gastrique avec un lavage alors que c’était un critère d’exclusion pour l’étude de Frossard et al. La dose d’érythromycine injectée était de 3 mg/kg dans l’étude de Coffin et al. et de 250 mg dans l’étude de Frossard et al. Ces 2 études ont montré une supériorité de l’érythromycine sur le placebo en terme de nettoyage de l’estomac et de durée de l’endoscopie. L’étude de Frossard et al. retrouvait en plus un bénéfice sur la nécessité d’une 2nde endoscopie. Aucun bénéfice n’était retrouvé en terme d’hémostase, de transfusion ou de mortalité. Ces études en revanche ont inclus peu de patients cirrhotiques (29/105 dans l’étude de Frossard et al. et 13 /41 dans l’étude de Coffin et al.). L’étude présentée ici a spécifiquement étudié les patients ayant une (ou suspects de) rupture de varices œsophagiennes ou gastriques. Il s’agit d’une étude randomisée en double insu comparant une dose de 125 mg d’érythromycine injectée en 10 min au placebo, 30 min avant la réalisation de l’endoscopie. Les patients ne devaient pas avoir eu de sonde gastrique. Sur les 102 patients initialement inclus, 90 ont finalement été retenus, les 12 autres ayant saigné d’autre cause que des varices. L’hémorragie était due à une rupture de varices œsophagiennes dans 82 % des cas et gastriques dans 6 %. Le score de Child-Pugh moyen était de 8 et l’endoscopie se déroulait en moyenne 10 h après le début de l’hémorragie. Les 2 critères de jugement principaux étaient la visibilité de la muqueuse œso-gastrique (score) et la durée de l’examen. L’érythromycine entrainait un bénéfice en terme de nettoyage de l’œsophage et de l’estomac, de durée moyenne de l’endoscopie (endoscopie thérapeutique) et de durée moyenne d’hospitalisation (diapositive). En revanche, il n’y avait pas de différence sur la nécessité de refaire une 2nde endoscopie, sur la quantité de sang transfusé, sur le risque de pneumopathie d’inhalation et sur la mortalité hospitalière (diapositive). Il n’y avait pas de complication liée au traitement testé. Cette étude confirme l’efficacité de l’érythromycine IV pour la préparation du malade cirrhotique avant une endoscopie digestive à visée thérapeutique après hémorragie par rupture de varices. Les doses d’érythromycine utilisées ici sont plus faibles que dans les 2 études précédentes. AASLD 2009 – Altraïf I., Arabie Saoudite, Abstract 207 actualisé 12

Les infections bactériennes

L’antibioprophylaxie est supérieure à l’antibiothérapie à la demande pour prévenir la récidive hémorragique après rupture de VO Étude prospective, randomisée comparant l’antibiothérapie à la demande versus antibioprophylaxie chez 120 patients cirrhotiques ayant eu un épisode hémorragique L’antibioprophylaxie diminue la récidive hémorragique L’antibioprophylaxie diminue la probabilité de développer une infection Probabilité de ne pas resaigner Rupture de VO % 95 % 100 Antibioprophylaxie 2 g de céfotaxime/ 8 h pendant 7 jours (n = 62) Antibiothérapie si infection prouvée (n = 58) * 79 % p < 0,01 50 40 % 18 % Infections 1,6 % 15,5 % Antibiothérapie à la demande 3 6 9 Mois p = 0,006 * Récidive hémorragique précoce AASLD 2005 – D’après C.H. Park et al., Gwandju, Corée, abstract 512 actualisé

IPP et cirrhose : attention aux traitements systématiques ! Etudes cas-témoins (1 : 2) chez des patients atteints de cirrhose (n = 985) Evaluation systématique de la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Association avec une infection spontanée du liquide d’ascite Association avec une diarrhée à Clostridium difficile (toxine +) Infection liquide d’ascite Pas d’infection liquide d’ascite p Age (années) 54 + 12 ns Child C (%) 96 % 75 % 0,01 Antibio-prophylaxie 36 % 22 % 0,02 IPP 30 (68 %) 22 (25 %) 0,0001 IPP inapproprié 16 (53 %) 7 (32 %) CD + CD – p Age (années) 54 + 10 55 + 10 ns Child C (%) 54 % 46 % Traitements antibiotiques 34 (63 %) 28 (26 %) 0,0001 Antibio-prophylaxie 10 (18 %) 15 (14 %) 0,08 IPP 40 (74 %) 38 (35 %) La prise au long cours d’inhibiteurs de la pompe à protons est associée à un risque de pullulation microbienne du grêle et donc d’infections. Cette étude cas-témoins dans une cohorte de 985 patients atteints de cirrhose a évalué la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les risques d’infection spontanée du liquide d’ascite (ILA) définies comme habituellement par une augmentation du taux de polynucléaires dans l’ascite > 250/mm3 (diapositive) et de diarrhée à clostridium difficile (DCD) avec recherche de toxine positive dans les selles (diapositive). Une ILA était associée en analyse multivariée à la gravité de la cirrhose (Child C) et à la prise d’IPP. Il est à remarquer qu’une prise non justifiée (oesophagite peptique, endobrachy-œsophage, hémorragies non variqueuses, ulcères gastro-duodénaux) était présente chez 1/3 et 1/2 des patients cirrhotiques dans cette étude. De même, une DCD était associée en analyse multivariée à la prise d’antibiotiques et à la prise d’IPP. Il est à noter que l’antibioprophylaxie en prévention d’une ILA n’était pas associée à une augmentation du risque de DCD dans cette population. En analyse multivariée : Child C (OR = 9,9) et IPP (OR = 7,8) En analyse multivariée : Traitement antibiotique (OR = 7,8) et IPP (OR = 6,1) AASLD 2007 – Bajaj JS, États-Unis, Abstracts 740 & 773 15

Traitement pharmacologique Le plus tot possible avant FOGD Dc Efficace, disponible, facilite la FOGD Médicaments vaso-actifs utilisés dans l’HD chez les malades cirrhotiques à la phase aiguë Pilette et coll , GECB 1998 ; 22 : 244-54

Traitement endoscopique Conf. Baveno III

Sclerotherapie Inj en peri ou intra-variqueux, du cardia et remonter sur les 5 derniers cm de l’oeso. 1 à 5 cc injectés /site, pas plus de 20 cc/séance Thrombose de la varice et/ou par compression du réseau veineux oeso. contrôle de l'hgie :80 % Produits: polidocanol et l’oléate d’éthanolamine.

LVO: référence …. Inspirée de la ligature des varices hémorroïdaires. 90% de succès, efficacité limité en période hgique En urgence, des que l’etat du patient le permet Risque de récidive max J4 à J7

Moins de complications dans le groupe LVO Pas de différence de survie HEPATOLOGY 1997;25:1101-1104

Echec du contrôle de l’hémorragie vers une simplification ! • Hématémèse >2h après le début du trt spécifique ou endothérapie ou aspiration >100ml de sang frais par la sonde gastrique Baisse de l’hb >3 g/dl (ou baisse de l’hte >9%) en l’absence de transfusion. Décès index (ABRI) > 0.75. ABRI= Nombre de CG/ (hte finale – hte initiale)+0.01 conf.Baveno IV

Que faire après échec du traitement initial? répéter endoscopie, “conditions idéales” changer traitement pharmacologique? Si échec, hémorragie réfractaire (5%) TIPS après éventuelle sonde de tamponnement. A discuter si Child C et au moins 2 défaillances d’organes

TIPS Anastomose VSH et veine porte par voie trans jugulaire Maitrise de l’hgie dans l’urgence de 100 % recidive hgique 7 a 30% Mortalitè = 5% TIPS > chirurgie

Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (1) Etude multicentrique, randomisée, prospective But : vérifier si la pose rapide d’un TIPS couvert améliore le pronostic à court et long terme chez le patient à haut risque présentant une hémorragie digestive par rapport au traitement pharmacologique associé à la ligature 63 malades cirrhotiques à haut risque (Child B ou C et saignement actif) inclus Traitement en urgence : TTT vaso-actif, TTT endoscopique + antibiotique Randomisation dans les 24 heures Poursuite du TTT standard pdt 5 jours Suivi d’une prophylaxie 2re par ligature + dérivé nitré + bloquant (n = 31) TIPS couvert (10 mm) (n = 32) Dans les 24 h, n = 19 ; 48 h, n = 10 ; 72 h, n = 3 TIPS couvert si échec EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (2) Probabilité de survie sans échec de contrôle de l’hémorragie et/ou de prévention de la récidive hémorragique % 100 97 % TIPS 80 p < 0,0001 60 TTT vaso-actif + ligature 40 50 % 20 32 31 6 24 13 12 15 7 18 11 7 24 mois 5 3 TIPS TTT vaso-actif + ligature EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (3) Survie globale 96 % 100 86 % TIPS p < 0,001 80 60 67 % 6 sem. TTT vaso-actif + ligature 60 % 1 an 40 20 Malgré les progrès thérapeutiques dans la prise en charge des hémorragies digestives chez le cirrhotique (TTT vasoactif, endoscopique + antibio), il persiste 10 à 15 % d’échec thérapeutique à 5 jours. Dans ces situations d’échecs, la mortalité est élevée (20 à 40 %) malgré la pose d’un TIPS de sauvetage. Les facteurs prédictifs d’échec thérapeutique à 5 jours sont : Child élevé, un gradient de pression > 20 mmHg, la sévérité de l’hémorragie. Il a été suggéré que la pose immédiate d’un TIPS chez les patients à haut risque pourrait améliorer le pronostic par rapport au traitement standard. C’est cette hypothèse que cette étude multicentrique, randomisée prospective a voulu vérifier. Les auteurs ont utilisé des TIPS couverts. Les résultats sont très encourageants. 32 31 6 24 18 12 17 13 18 12 10 24 mois 7 5 TIPS TTT vaso-actif + ligature EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

Chirurgie : lui reste-il encore une place ? Dans la cirrhose peu sévère, l’anastomose portosystémique par voie chirurgicale est une alternative au TIPS. Efficacité des 2 techniques, un taux de réintervention plus important dans le groupe TIPS Le choix entre les deux techniques dépend de l’expertise des centres.

Dérivations portales totales APC latéro-latérale APC termino-latérale Splénorénalecentrale APC avec shunt

Dérivations portales sélectives Opération de Warren Anastomose splénorénaledistale •Déconnexion entre les territoires veineux mésentéricoportalet gastrosplénique

Dérivations portales partielles Anastomose de petit calibre entre le système porte et le système cave –APC directe de petite taille ou interposition d’un greffon portocavede petit calibre –Greffon petit=gradient de pression portocaverésiduel élevé= % de malades conservant un flux portal hépatopèteimportant

Techniques de devascularisation Résection suture de la partie terminale de l’oesophage Transsection oeso+ splénectomie+ dévascularisation oesogastrique

Perspectives ?? Prothèses œsophagiennes Facteur VII activé recombinant

Hubmann R et al. Endoscopy 2006 20 patients Succès de la mise en place 100 % Arrêt de l’hémorragie 100 % 20 % de migration Extraction dans 100 % des cas Dérivation chez 10 patients – Transplantation chez 2 75 % de survie à 6 semaines

Volume 68,NO 4:2008 Gastrointestinal Endoscopy

Facteur VIIa recombinant Hémorragie par RVO chez des patients avec un projet thérapeutique défini(TIPS ou TH)et qui, apres l’echec du trt conventionnel (glypressine et trt endoscopique), présente un syndrome hémorragique persistant. Coût d’une injection pour un adulte de 80 kg = 3840 euros (HT)

Réa spécifique du cirrhotique RVO Réa spécifique du cirrhotique Trt vasoactif (2-5)J+ LVO (FOGD-erythromicine) +/- Sclérothérapie+ATB prophylaxie Succès Prophylaxie IIaire Echec 2eme tentative endoscopique TIPS +/- CRG

MERCI