Cancer de l’œsophage : Prise en charge nutritionnelle Jean-Louis Legoux Service d’Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional d’Orléans Pierre Senesse Service d’Oncologie Digestive Centre Val d’Aurelle, Montpellier

Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

Critères de dénutrition validés Patients de moins de 70 ans, SFNEP 2006 Age du patient : 18 à 70 ans Critères IMC Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois NRI Modérée 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5 Sévère < 16 ≥ 10 % ≥ 15 % <83,5 IMC Indice de Masse Corporelle = poids actuel (kg) / taille² (m) Perte de poids/temps = (poids antérieur – poids actuel) / poids antérieur x 100 NRI Nutritional Risk Index (Buzby et al. Am J Clin Nutr 1988) = 1,519 x albuminémie (g/l) + 41,7 x (poids actuel/poids habituel)

Critères de dénutrition validés Patients de 70 ans et plus, HAS 2007 Perte de poids > 5% en 1 mois > 10% en 6 mois IMC < 21 Albuminémie < 35 g/L MNA global < 17 Perte de poids > 10% en 1 mois > 15% en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/L Dénutrition Dénutrition sévère

Fréquence de la dénutrition en oncologie digestive ? Avril à août 2008 810 patients évalués au CRLC Montpellier 211 avec cancer digestif : 153 âge < 70 ans, 58 âge > 70 ans Dénutrition 63,8% 70,6%

Fréquence de la dénutrition en chirurgie oncologique ? Avril à août 2008 : 174 avec chirurgie digestive ou pelvienne. Dénutrition 62%

Complications postopératoires Mortalité postopératoire Infections nosocomiales Hospitalisation Coût

Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

Chirurgie Patient modérément ou non dénutri

Nutrition périopératoire en l’absence de dénutrition Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122:1763-1770 Objectif : Evaluer l’immunonutrition (IN) préopératoire vs IN périopératoire vs la prise en charge conventionnelle Méthode : Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10% Randomisation (305 patients) P=0.006 P=0.02

Prescription pour une chirurgie digestive lourde Patient non dénutri Oral Impact® 3 briquettes par jour pendant les 7 jours qui précèdent le geste chirurgical 1 cal / ml + arginine, ac ribonucléiques, omégas 3

Chirurgie Patient sévèrement dénutri

Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12:2441-2444 Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12:2441-2444 Cancers gastriques ou colo-rectaux (468 patients) Randomisation : N. périop (8-10 j avant et 7 j après) vs pas de nutrition Nutrition artificielle au choix du clinicien (entérale et parentérale) Apports dans les 2 groupes « nutrition » : 25 kcal/kg/j non protidique et 0,25 g N/kg/j Tous les patients s’alimentaient en plus par voie orale Groupe contrôle : 600 kcal non protidique et 60 g d’AA en postopératoire

Résultats % P = 0,012 P = 0,003

Chirurgie (morbidité > 25%) et Dénutrition Nutrition pré-opératoire : Débuter au minimum 10 j avant l ’intervention Poursuivre 7 jours après l’intervention Par voie entérale (si possible) et/ou parentérale Nutrition post-opératoire : si nutrition préopératoire si dénutrition et pas de nutrition préopératoire si patient moyennement dénutri avec une reprise alimentaire attendue ne couvrant pas 60% des besoins dans les 7 jours postopératoire

Quels produits ? Apports: 25 kcal/kg/j et 0,25g N/kg Entéral : Mélanges standards Parentéral : Apports complets + vitamines (Cernevit®) + oligo-éléments (Nonan®/Décan®) Pompe et alarme

Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

Radio-chimiothérapie Patient modérément ou non dénutri

pour toxicités et QdV à 3 mois Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris ORL RECTUM Impact of nutrition on outcome : a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy Ravasco P, Head and Neck 2005 Dietary counselling improves patient outcomes : a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy Ravasco P, JCO 2005 Conseil diététique G1 > compléments oraux G2 > nutrition orale G3 pour toxicités et QdV à 3 mois

Le conseil diététique Aujourd’hui, un patient cancéreux moyennement dénutri doit bénéficier d’une consultation diététique Un patient cancéreux sévèrement dénutri doit bénéficier d’un avis médical « spécialisé »

Radio-chimiothérapie Patient sévèrement dénutri

Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz RL. et al Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz RL. et al. Gastroenterology 2001; 121(4):970-1001 Revue de la littérature Risque absolu Essai (n=) Patients (n=) P IC 95 % Mortalité 0 % - 5 % + 5 % 19 1050 NS Complications : Toutes Infectieuses + 40 % + 16 % + 14 % + 8 % + 66 % + 23 % 8 18 333 823 - - 7 % - 12 % - 1 % 15 910 Réponse Tumorale NS Toxicité Médullaire + 22 % - 10 % + 54 % 3 134 NS Toxicité Gastrointest. + 1 % - 9 % + 54 % 6 310 NS

Radio-chimiothérapie Conseil diététique En cas de nutrition artificielle : Nutrition entérale > Nutrition parentérale (cf VADS) Sonde naso-gastrique si nutrition < 3 semaines Pose per-endoscopique éventuelle GPE si nutrition > 3 semaines Nutrition parentérale si pas d’autre choix Précautions sur l’hygiène (protocoles de soins) Prescriptions complètes Prothèses : éviter avant radio-chimiothérapie Efficacité RT en 6 semaines : inutile et/ou migration Risque de perforation Risque d’abcès médiastinal ?

Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

Prothèses endoscopiques Intérêt Nutritionnel alimentation finement mâchée, variée, équilibrée Plaisir alimentaire Déglutition de la salive Complications fréquente : impaction alimentaire Lavage de la prothèse après chaque prise alimentaire Astreinte d’endoscopie Plus rarement : extension tumorale d’amont ou d’aval : seconde prothèse

Indication de prothèse endoscopique Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire Contre-indication à la radio-chimiothérapie et à la chirurgie pathologie associée altération de l’état général, extension métastatique Fistule bronchique prothèse totalement couverte + souvent prothèse trachéo-bronchique Récidive loco-régionale après radio-chimiothérapie ou chirurgie prudence après RT car risque accru de perforation Dans tous les cas, discuter une chimiothérapie ultérieure en RCP

Prévalence de la dénutrition Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif

Palliatif « avancé » Indice de Karnofski < 50 (ou OMS > 2) et pronostic < 3 mois : la nutrition artificielle n’apporte aucun bénéfice Dans ce contexte : Pas de faim ressentie : 63 % Pas de soif ressentie : 62 % Si ces symptômes sont présents : soulagés par apport léger d’aliments liquides per os ou application de glace sur les lèvres

Conclusions Chirurgie Patient sévèrement dénutri Non Oui Radiothérapie ou radio-chimiothérapie Chirurgie : œsophage, estomac, pancréas, côlon, rectum, carcinose Non Oui Patient sévèrement dénutri Au cas par cas : prothèse Non Oui Conseil diététique Nutrition artificielle Immuno-nutrition