Hépatite C Du dépistage au suivi des patients Novembre 2005

Sommaire Pourquoi dépister l’hépatite C ? Qui dépister ? Comment dépister l’hépatite C ? Suivi des malades traités et non traités

Pourquoi dépister l’hépatite C ?

L’hépatite C est une maladie répandue L’hépatite C est une maladie transmissible L’hépatite C est une maladie potentiellement grave L’hépatite C est une maladie dont on peut guérir Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137. L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151

Histoire naturelle de l’hépatite C Hépatite aiguë Guérison : 15% à 45% Infection chronique : 55 à 85% ALAT N : 25% à 40% ALAT : 60 à 75% Cirrhose : 20% Décompensation : 4%/an CHC : 3%/an Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151

Estimations de la prévalence de l’infection par le VHC en France 500 000 à 650 000 personnes ayant des anticorps anti-VHC dont 80% virémiques (ARN-VHC +) Incidence Pas connue de façon précise dans la population générale 5000 nouveaux cas/an (70% sont associés à l’usage de drogue) Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137.

Usagers de drogues IV Principal vecteur actuel Prévalence des Ac anti-VHC chez les toxicomanes : 70% Incidence : 2700 à 4400 nouveaux cas annuels d’infection à VHC Echange de seringues sans oublier l’échange de pailles et le partage du matériel. Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67 Lucidarme D : Hépatite C et usage de drogue : épidémiologie, dépistage, histoire naturelle et traitement. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B112-B120. Zarski JP, Leroy V : Facteurs de risque de transmission du virus de l ’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1997;20:S4-S10. Serfaty L, Mavier P, Valla D : Quels sont les modes de transmission non transfusionnels du virus de l’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : 525-533. BEH 16-17/2003

Piercing et tatouage Risque diminué avec l’utilisation de matériel à usage unique mais risque de transmission via l’encre qui est rarement individuelle Prévalence des Ac anti VHC* : - tatouage : 2,23 % - piercing : 1,66 % * Enquête INVS-CNAM 2003/2004 chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine.p 8

Transmission nosocomiale hémodialyse (séro-prévalence : 10-65%) endoscopie digestive avec biopsie cathétérisme cardiaque transplantation d’organes soins dentaires IVG Surtout si l’acte est invasif et le matériel difficile à stériliser (intérêt du matériel à usage unique : pinces à biopsies lors de l’endoscopie +++) Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Médecine/Sciences 2002 ; 18 : 315-24. Fontaine H : L’hépatite C dans certaines populations de malades : les enfants, les hémophiles et les thalassémiques, les hémodialysés et les transplantés rénaux. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:B91-B104. Zarski JP, Leroy V : Facteurs de risque de transmission du virus de l ’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 20 : S4-S10. Serfaty L, Mavier P, Valla D : Quels sont les modes de transmission non transfusionnels du virus de l’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : 525-533.

Quelles précautions mon malade doit-il prendre dans sa vie quotidienne ? Le virus se transmet essentiellement par le sang Eviter le partage d’objets de toilettes pouvant mettre en contact avec du sang contaminé (rasoir, brosse à dent, peigne, pince à épiler, coupe ongles,...) Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67 L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001.

Qu’en est-il de la transmission verticale (mère/enfant) ? Transmission certaine, mais d’amplitude très variable selon le statut maternel : 5% pour les mères VHC virémiques, VIH négatives 20-30% pour les mères VIH positives. Transmission pendant l’accouchement et non in utero. Transmission pourrait diminuer en cas de césarienne programmée (mais études encore insuffisantes pour recommander la pratique systématique d’une césarienne). L’allaitement ne semble pas exposer au risque de transmission. Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67

Qui dépister ?

A quels patients proposer systématiquement un test de dépistage de l’hépatite C ? (1,2) Le virus se transmet essentiellement par le sang Des situations à risque identifiées d’après les dernières recommandations de l’ANAES (Janvier 2001) 1.L’hépatite C: du dépistage au traitement.Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 10 2.Dépistage de l’hépatite C.population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d’experts réuni par l’ANAES. WWW.anaes.fr

Transmission par le sang (1,2) Comportement ou geste à risque Origine familiale Transmission par le sang (1,2) Source hospitalière nosocomiale Infection par d’autres virus 1.L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 10 2.Hépatite C.dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001

Source hospitalière nosocomiale Patient ayant subi une intervention chirurgicale lourde ou un acte invasif avant 1992 (cardiaque, vasculaire, pulmonaire, endoscopie, cathétérisme,…) Patients hémodialysés Source hospitalière nosocomiale Patients transfusés avant 1992 Toute personne ayant eu : un séjour en réanimation un accouchement difficile une hémorragie digestive une greffe de tissus cellules ou organes des soins à la naissance en néonatalogie avant 1992 .Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001

Comportement ou geste à risque Actes traumatiques réalisés dans des conditions douteuses (tatouage, piercing, mésothérapie) Les personnes incarcérées ou ayant été incarcérées Les personnes ayant reçu des soins dans des pays à forte prévalence du VHC (Asie du sud est, Moyen orient, Afrique, Amérique du sud) Comportement ou geste à risque Utilisateur de drogue intraveineuse ou nasale même occasionnel Patients infectés par le virus du VIH et/ou par le virus de l’hépatite B Les partenaires sexuels des personnes atteintes d’hépatite C .Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001

Partage intra familial d’objets de toilette susceptibles d’être contaminant (rasoir, brosse à dent) Origine familiale Enfants nés de mère porteuse du VHC .Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001

Ne pas oublier : Symptômes Patients ayant un antécédent d’ictère non expliqué Patients ayant une élévation même minime des transaminases Symptômes Patients ayant une asthénie importante .Hépatite C. dépistage. Mémo à l’usage des médecins. document à l’usage des médecins édité par le CFES. Déc. 2001

Comment dépister l’hépatite C ?

Quels examens demander sur l’ordonnance ? (1,2) Face à un patient asthénique et/ou appartenant à une population à risque : Dosage des transaminases Sérologie hépatite C (recherche d’Ac anti VHC - test Elisa) 1.L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 12 2.Hépatite C.Dépistage,clinique,prise en charge et conseils aux patients. document à l’usage des professionnels de santé .Août 2001. P 16

Que faire devant une sérologie C positive ? * (1,2,3) Demander une recherche d’ARN viral par PCR qualitative (confirmation de l’hépatite C) Si la PCR qualitative est négative : - contrôle à distance : guérison spontanée (15 à 45% des cas)(1,2) Si la PCR qualitative est positive : - interrogatoire (source et date probable de contamination) - examens complémentaires * Confirmation par 2 prélèvements successifs analysés par 2 réactifs différents (3) (1) EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999 ; 30 : 956-61 (2)L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 12 (3) Texte de consensus. Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002. Gastroenterol Clin Biol 2002: B144-15.B306

Que signifie une PCR qualitative positive ? (1,2) Que signifie une PCR qualitative positive ? PCR qualitative positive (85% des cas(1)) : existence d’une hépatite chronique C 2 cas possibles : 1. Les ALAT sont élevées Poursuite du bilan pour décision thérapeutique 2. Les ALAT sont normales, il faut se méfier car : L’ALAT peut fluctuer. La normalité de l’ALAT s’affirme sur au moins 3 dosages consécutifs pendant 6 mois. Une surveillance de l’ALAT est indispensable 70% des malades à ALAT normales de façon persistante ont des lésions minimes à modérées. 10% des malades présentant des ALAT normales peuvent avoir une fibrose évoluée (≥ F2). (1) EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999 ; 30 : 956-61 (2) Hépatite C.Dépistage,clinique,prise en charge et conseils aux patients. document à l’usage des professionnels de santé .Août 2001. P 16-17

Quels examens complémentaires prescrire en cas de PCR qualitative positive ? Génotypage du VHC PCR VHC quantitative : quantification de la charge virale si génotype 1 Dosage des ALAT Bilan hépatique complet et hémostase (TP) NFS, plaquettes Echographie abdominale (signes indirects de cirrhose) Recherche d’une co-morbidité Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307

Comment interpréter les résultats ? Sérologie hépatite C + PCR qualitative - ALAT PCR qualitative PCR qualitative + PCR quantitative + génotype du VHC Hépatite ancienne guérie Adresser à l’hépatologue Evaluation histologique PBH ≤ A1 F1 PBH ≥ A2 F2 Hépatite chronique minime Hépatite chronique modérée ou sévère Evaluation au cas par cas Manifestations extra hépatiques symptômatiques Forte demande de la part du malade Bonnes Chances de réponse au traitement : G2/3 Traitement L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. P 13

Suivi des malades traités et non traités

Quel est le rôle du médecin traitant dans le suivi d’un malade traité ? Soutien et suivi psychologique du patient au cours du traitement Motiver et encourager l’observance du traitement Rassurer et soutenir face aux effets indésirables Partenaire de l’hépatologue dans le suivi médical Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 303-11

Effets secondaires possibles liés au traitement Asthénie Syndrome pseudo grippal Céphalées Troubles digestifs Troubles cutanés Toux sèche Alopécie Anxiété Dépression Insomnie Troubles hématologiques Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 61-75 et B 310

Conseils pratiques Asthénie Recherche d’une anémie, un trouble de l’humeur ou une insomnie susceptible d’expliquer l’asthénie ou de la majorer Syndrome pseudo grippal Prévenir ce syndrome par la prescription systématique d’antipyrétique Céphalées Antalgiques Troubles digestifs Diarrhées Nausées Inappétence avec amaigrissement Désinfectants intestinaux,antidiarrhéiques Antiémétiques Compléments alimentaires Troubles cutanés Sécheresse de la peau Sécheresse buccale Lésions eczématiformes Prurit Crème hydratante, huile d’amande douce Bains de douche au sucralfate Dermocorticoides Antihistaminiques Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 257-263

Conseils pratiques Toux sèche Hydratation des muqueuses et/ ou inhalation de corticoïdes locaux Alopécie Traitement spécifique Proposer de couper les cheveux courts Anxiété Anxiolytique Dépression Antidépresseurs Proposer une consultation psychiatrique si nécessaire Insomnie Inducteur du sommeil Troubles hématologiques Hémoglobine < 10 g/dl Neutropénie et /ou thrombopénie Avis spécialisé (hépatologue) Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 257-263

Quel est le rôle du médecin traitant dans le suivi d’un malade non traité ? Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 311

Le suivi s’adresse aux malades : pour lesquels l’indication du traitement n’a pas été retenue qui ont refusé le traitement Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 311

Le malade n’a pas de lésion ou des lésions minimes à la biopsie hépatique Le risque évolutif est faible Examen clinique Dosage semestriel des transaminases L’évaluation histologique est préconisée tous les 5 ans Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 311

Le malade a une cirrhose prouvée ou non par la biopsie hépatique La surveillance doit être renforcée en raison des risques de décompensation ou de carcinome hépatocellulaire Bilan tous les 6 mois* : Echographie hépatique NFS, alpha foetoprotéine Fibroscopie oeso-gastro-duodénale tous les 1 à 4 ans pour recherche de varices oesophagiennes ou gastriques * Aucun schéma de surveillance n’a été validé Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 311

En bref… L’hépatite C est aujourd’hui un véritable problème de santé publique, le médecin traitant est un acteur essentiel dans la prise en charge de cette maladie Le médecin traitant doit prendre sa place à toutes les étapes de ce suivi : De la prévention au dépistage jusqu’à l’orientation et au suivi du traitement Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 261-262

Références bibliographiques I Dhumeaux D : L’hépatite C en France. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B133-B137. L’hépatite C: du dépistage au traitement. Questions et réponses. Document à l’usage des patients édité par le CFES. novembre 2001. Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gasrœnterol clin Biol. 2002: B 144 -151 Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67 Lucidarme D : Hépatite C et usage de drogue : épidémiologie, dépistage, histoire naturelle et traitement. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B112-B120. Zarski JP, Leroy V : Facteurs de risque de transmission du virus de l ’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1997;20:S4-S10. Serfaty L, Mavier P, Valla D : Quels sont les modes de transmission non transfusionnels du virus de l’hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : 525-533. BEH 16-17/2003

Références bibliographiques II Enquête INVS-CNAM 2003/2004 chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine.p 8 Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Médecine/Sciences 2002 ; 18 : 315-24. Fontaine H : L’hépatite C dans certaines populations de malades : les enfants, les hémophiles et les thalassémiques, les hémodialysés et les transplantés rénaux. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:B91-B104. Dépistage de l’hépatite C.population à dépister et modalités du dépistage. Recommandations du comité d’experts réuni par l’ANAES. WWW.anaes.fr

Références bibliographiques III Hépatite C.Dépistage,clinique,prise en charge et conseils aux patients. document à l’usage des professionnels de santé .Août 2001. P 16 EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999 ; 30 : 956-61 Texte du consensus.Conférence de consensus des 27 et 28 février 2002.gastrœnterol clin Biol. 2002: B 306- 307, 2002: B 303-11, 2002: B 61-75 et B 310, 2002: B144-15.B306, 2002: B 257-263, 2002: B 311, 2002: B 261-262