Accueil hospitalier du polytraumatisé Dr Pascal Le Bléïs SAU/SAMU 47 CH Agen

Plan Introduction Évaluation de la gravité Arrivée du traumatisé Bilan lésionnel initial Bilan secondaire Bilan tertiaire Transport du polytraumatisé Comportement de léquipe

Introduction Évaluation de la gravité = élément important de la PEC des polytraumatisés et déterminant lorientation vers structure la plus adaptée Nécessité dun bilan lésionnel complet et rapide Nécessité dune stratégie de PEC tant au niveau des examens complémentaires quau niveau de lorganisation de léquipe selon un plan pré établi

Évaluation de la gravité Polytraumatisé = patient atteint de 2 lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital Évaluation initiale dès le préhospitalier Scores de gravité RTS, ISS, TRISS Critères de Vittel (2002) = algorithme dévaluation et de triage préhospitalier prenant en compte notamment le mécanisme et la violence du traumatisme

Critères de Vittel Trauma pénétrant tête, cou, thorax, abdomen, pelvis, bras, cuisse Volet thoracique Lésions anatomiques Éjection dun véhicule Autre passager décédé dans le même véhicule Chute>6 m Victime projetée ou écrasée Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse, casque, ceinture) Blast Éléments de cinétique GCS<13 PAS<90 mmHg SpO2<90% Variables physiologiques Critères de gravité

Age > 65 ans Insuffisance cardiaque ou coronarienne Insuffisance respiratoire Grossesse (2e et 3e trimestres) Trouble de la crase sanguine Terrain Ventilation assistée Remplissage > 1000 ml de colloïdes Catécholamines Pantalon antichoc gonflé Réanimation préhospitalière Brûlure sévère, inhalation de fumées Fracas du bassin Suspicion datteinte médullaire Amputation poignet, cheville ou au dessus Ischémie aiguë de membre Lésions anatomiques

Évaluation de la gravité En résumé: - gravité des lésions ne sadditionne pas mais se multiplie - sous estimation = piège mortel de même que loubli de certaines lésions (ex: bassin) - le temps perdu ne se rattrape pas - moyens thérapeutiques nécessaires pour certaines lésions peuvent être contradictoires choix stratégiques difficiles

Larrivée du traumatisé Préparation de léquipe Accueil Traitement des détresses vitales Examens biologiques Sédation et analgésie

Préparation de léquipe La régulation effectuée au niveau du SAMU/Centre 15 permet de déterminer léquipe hospitalière apte à prendre en charge le patient au vu du bilan initial et de prévenir cette équipe de larrivée du patient Permet donc la préparation du matériel et locaux nécessaires, et de prévenir les intervenants concernés

Accueil

1.Transmissions du médecin du SMUR au médecin responsable de la SAUV, pendant que le reste de léquipe poursuit la réanimation sans discontinuité 2.Transfert du patient sur le brancard et retrait du matelas à dépression par 7 personnes, avec maintient de laxe tête-cou-tronc sans traction 3.Transfert immédiat au bloc opératoire si hémodynamique critique malgré la réanimation préhospitalière avec cause de détresse circulatoire évidente (plaie hémorragique, amputation) 4.Sinon bilan lésionnel et réanimation initiale en SAUV

5. Puis plus ou moins simultanément selon composition de léquipe: - monitorage: scope-ECG, PANI, SpO2 puis PA invasive - vérification des VVP voire pose supplementaire +/- VVC - vérification de lintubation trachéale et poursuite de la ventilation mécanique (O2 MHC si non intubé) - mise en place dune sonde gastrique (CI voie nasale si TC ou facial) - prise température +/- sonde thermique oesophagienne - prélèvements biologiques - vérification de lidentité et admission administrative du patient

6. Gestes pouvant être différés sans être oubliés: - vérification SAT/VAT - nettoyage et pansements, même grossiers et provisoires des plaies et excoriations cutanées - occlusion des yeux si patient intubé après instillation de collyre antiseptique et vérification de labsence de lentilles - antibioprophylaxie majorée chez le polytraumatisé - réalisation dun ECG 7. Envisager analgésie et sédation du patient si pas déjà fait 8. Durée de la phase daccueil = 15 minutes

Traitement des détresses vitales Traitement intégré au bilan initial (ABCD) 1. Détresse circulatoire = hypovolémie +++ Poursuite remplissage vasculaire par accélérateur de perfusion +/- réchauffeur Ppales causes dhémorragies = abdomen, rétropéritoine, thorax Causes sous estimées = scalp, epistaxis, fractures fermées (bassin, fémur) ou ouvertes (plaies artérielles et/ou veineuses associées) TC rarement responsables dune détresse circulatoire (lésions du tronc cérébral) mais lésions médullaires hautes responsables dhypoTA

Traitement des détresses vitales Recherche compression endo thoracique par PNO/Hémothorax compressif, voire hémopéricarde responsable de tamponnade Choc cardiogénique par contusion myocardique exceptionnel CAT: - monitorage hémodynamique (PAI) - remplissage QSP PAS 90 mmHg >120 si TC grâve

Evaluation de la spoliation sanguine 500Ep pleural visible radio 250Ep péritonéal visible écho Plaie scalp>10 cm Fracture bassin Fracture fémur Fracture tibia-péroné 500Fracture humérus 250Fracture vertébrale 125Fracture d1 côte Volume sanguin (ml)Lésion

Traitement des détresses vitales 2. Détresse respiratoire I°/V° +/- drainage thoracique Si apparition après ventilation artificielle, évoquer PNO compressif Indications dI°/V° larges: - détresse circulatoire et/ou respiratoire et/ou neurologique (GCS<8) - présence de lésions traumatiques douloureuses ou devant nécessiter une intervention chirurgicale urgente - parfois état dagitation extrême quelle quen soit la cause

Traitement des détresses vitales 3. Détresse neurologique Diagnostic que lorsque détresses ventilatoire et circulatoire corrigées Évaluation initiale par examen clinique et score de Glasgow (mais sédation = GCS ininterprétable TDM ++) Indication absolue dI°/V° si GCS 8 Recherche lésion médullaire (para/tetraplégie, tonus sphincter anal) Examen des pupilles, réflexes du tronc

Examens biologiques (systématiques) Groupe, rhésus, RAI - 2déterminations- Bilan coag complet TP, TCA fibrinogène (saignement abondant = fibrinolyse majeure) Hémocue, microHt Transfusion O- si urgent Objectif Hb>9-10 g/dl (!! Dilution au remplissage) Objectifs hémostase fibri>1 g/l, TP>50%, Plq>50 G/l Gazométrie artérielle Enzymes cardiaques, troponine

Sédation et analgésie Induction séquence rapide souvent dès le préhospitalier (estomac plein, effets hémodynamiques minimums) Induction: Eto/célo ou kétamine/célo Entretien: hypno/fenta Morphine titrée chez le sujet conscient (mais se poser alors la question de lintubation à larrivée à lhôpital) Indications larges de lI°/V°

Bilan lésionnel initial Examen clinique ABCDE: - inspection, palpation, percussion auscultation (cœur, thorax, abdomen) - examen neuro (GCS, pupilles, reflexes) - examen osseux (thorax, rachis, bassin, membres - touchers pelviens, recherche des pouls distaux

Bilan lésionnel initial Bilan initial dimagerie pour détermination dune intervention urgente (drainage thoracique, laparotomie ou thoracotomie dhémostase, embolisation lors dun traumatisme du bassin) 3 examens essentiels (sans mobiliser le patient): - radio thorax - radio bassin (si pas de fracture, pose sonde urinaire) - échographie abdominale (laparotomie?) ETO (épanchement péricardique, tamponnade, contusion myocardique, rupture isthmique + évaluation volémie)

PNO gauche

PNO droit + contusion

dysjonction

Fracture aile iliaque

Bilan secondaire 1.Examen clinique détaillé - de la tête aux pieds - recherche lésions minimes à pronostic fonctionnel important (mains, pieds, OGE, yeux, rectum, articulations [genou++], lésions cutanées dos ou plancher pelvien) 1.Radiographie et tomodensitométrie - Rx standard de tout le squelette axial (rachis cervical F+P+bouche ouverte C1-C2, charnière cervico thoracique et C6-C7, rachis lombaire et dorsal F+P)

fracture diaphyse fémorale

Bilan secondaire - TDM+++:. Cérébrale (urgences neurochir +/- contusion, œdème…). Abdominale (organes pleins, hématomes rétropéritonéaux) voire abdomino-pelvien. Thoracique (10-20% PNO méconnus à la radio, contusions et hémothorax de faible abondance, évaluation du médiastin). Rachis si fracture(s) vertébrale(s) -Si patient stable: radios puis TDM -Si patient instable: TDM demblée

HSD

HSD tente cervelet + contusion temp G

Hémopneumo

Contusion pulm bilat

rupture diaph estomac + colon intra thor

fracture queue pancréas

épanch liq étendu jusqu'en périportal sur lésion mésent

hématome contusion grêle

dysjonction

Bilan secondaire 1.Autres examens complémentaire - Artériographie +/- embolisation - Aortographie vs ETO vs TDM+IPC - fibroscopie bronchique si trauma thorax 1.Prise en charge hémodynamique - Choc hémorragique SIRS vasodilatation périphérique & altération fonction cardiaque - préciser fonction cardiaque et volémie par écho ou KT, et surveillance diurèse, pH, lactates - rationnaliser utilisation vasoconstricteur (Noradré) et justifier recours à un inotrope (Adré)

fracture rein D + hématome + lésion art polaire sup

hématome sous caps rompu + embolisation art splén

hémomédiastin + hémothorax G + rupture sous adventicielle isthme aortique

Bilan secondaire - Si TC grave associé, nécessité de maintien de PA pour assurer PPC>50 voire 70 et utilisation damines pressives. 1.Chirurgie - interventions dhémostase prioritaires - certaines lésions associée peuvent contre indiquer des interventions chirurgicales (ex Rachis si contusion pulm sévère) - nécessité monitorage PIC ?

Bilan tertiaire PEC initiale du polytraumatisé = rapidité dexécution et choix stratégiques privilégiant les lésions menaçant le pronostic vital De nombreuses lésions traumatiques peuvent passer inaperçues, doù nécessité re réévaluation des lésions à H24 De même recueil des atcds susceptibles de faire décompenser le patient (tabac, alcool, toxicomanie) Préoccupation des conditions de couverture sociale Rédaction du certificat médical initial descriptif Information détaillée des proches

Transport du polytraumatisé Peser rapport bénéfice/risque avant tout transport (ACR, hypoperfusion cérébrale, hypoxémie) Si transport, poursuite de la réanimation, et donc accompagnement par médecin et/ou infirmière Avant le transport, bien préparer le traumatisé (monitoring, ventilation, O2, batteries, BAVU, VVP, macromolécules et amines pressives, analgésie, sédation, immobilisation, valve anti retour si drainage…) Nouveau bilan clinique et biologique dès le retour, vérification conditionnement, contrôle RP…

Comportement de léquipe Répartition des tâches (médecins, infirmières, aides soignants) avant larrivée du patient 1 médecin « leader » Evacuer les spectateurs inutiles Eviter les critiques vives: PEC analysée à froid, critique constructive en vue damélioration Encadrement médical et paramédical 24h/24 Équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale entrainée, plateau technique suffisant…