DYSPNEES DE L’ENFANT

Introduction Situations d’urgences ou à l’inverse découverte fortuite, les DOH exigent une analyse sémiologique fine pour prise en charge adaptées. Les étiologies sont très variées. Les questions qu’on se pose: est-ce grave et si oui comment intervenir? Quelle est l’origine de la dyspnée?

Diagnostic topographique En fonction de la fréquence respiratoire: Accélération : polypnée(ou tachypnée)→origine pulmonaire ou cardiaque Ralentissement: bradypnée → origine respiratoire ou centrale. Association ou non à des poses respiratoires( épuisement ou origine neurologique)

Diagnostic topographique En fonction du type de dyspnée Dyspnée aux deux temps: cause trachéale ou trachéo-bronchique Dyspnée inspiratoire: origine laryngée Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchiolaire

Recherche des signes de lutte:traduisent la mise en jeu de processus physiologiques d’adaptation aux conditions ventilatoires difficiles. On peut ainsi avoir: → Tirage sus-sternal ( laryngée), intercostal, sous-costal traduisant la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires → Battement des ailes du nez → Balancement thoraco-abdominal → Geignement expiratoire( ou grunting) audible au stethoscope ou à l’oreille:

Recherche de signes de gravité Signes de lutte(SL): à interpréter en fonction de l’âge de l’enfant nourrisson: paroi thoracique très compliante et visibilité rapide des SL sans traduction obligatoire de gravité Grand enfant:paroi thoracique rigide, SL=gravité Retentissement hémodynamique: troubles vaso-moteurs, tachycardie, hypotension ou hypertension artérielle

Recherche de signes de gravité Cyanose: traduit une hypoxie Sueurs traduisent une hypercapnie Troubles de la conscience Signes d’épuisement respiratoire: disparition brutale des SL, irrégularité du rythme respiratoire

Interrogatoire ATCD personnels de l’enfant Prématurité avec ventilation artificielle Bronchiolite aiguë Eczéma, terrain allergique,… Maladie respiratoire connu: asthme, mucoviscidose,malformation

Interrogatoire Circonstances de survenue Apparition progressive Survenu brutale Syndrome de pénétration( corps étranger) ATCD familiaux: terrain asthmatique ou allergique, conditions sociales, environnement au domicile

Examen clinique Inspection: cyanose,polypnée, bradypnée,distension thoracique,SL, Comportement de l’enfant: agité,prostré Position d’examen:assis, penché en avant,… possibilité de parler

Examen clinique Percussion: recherche d’épanchement Auscultation: râles bronchiques( ronchi ou sibilants), râles crépitants diffus ou focalisés; diminution du murmure vésiculaire,auscultation cardiaque systématique pour éliminer toute cardiopathie méconnu en voie de décompensation Percussion: recherche d’épanchement

Examen clinique Palpation: creux sus claviculaires: recherche d’emphysème sous-cutané Abdomen: foie, rate Examen somatique complet systématique

Examens paracliniques Radiographie thoracique Gaz du sang( capnie)

PRINCIPALES SITUATIONS CLINIQUES Dyspnées laryngées (DL) Stridor laryngé congénital essentiel Bruit de tonalité variée, essentiellement inspiratoire Apparition souvent retardée par rapport à la naissance Apparaît aux cris , aux pleurs ou aux prises de biberons Habituellement pas de retentissement sur la croissance Disparaît vers l’âge de 18 mois

Dyspnées laryngées 2. Autres causes de stridor congénital Malformations et tumeurs Symptomatologie volontiers plus prononcée avec souvent une gêne au repos, des vomissements et une prose pondérale faible Stridor aux deux temps:inspiratoire et expiratoire Nécessité des examens complémentaires: endoscopie( angiomes) et TOGD( arcs aortiques)

Dyspnées laryngées 3. Stridor acquis - Contexte anamnéstique différent - Notion d’intervalle libre et d’intervention avec intubation - Apparition d’un stridor à la suite d’un épisode infectieux - Dyspnée aux deux temps - Diagnostic par l’endoscopie

Dyspnées laryngées 4. Laryngites aiguës: prédominance automno-hivernale. Il existe plusieurs tableaux de gravité différente → Laryngites striduleuses: Cause la plus fréquente des DL Survenue à tout âge, surtout après 1 an Pathologie bénigne mais volontiers récidivante

→ Laryngites striduleuses Clinique: apparition brutale souvent la nuit d’une gêne respiratoire à type de dyspnée inspiratoire avec voie conservée et apyrexie Évolution spontanément favorable: disparition de la dyspnée en règle en moins d’une heure, persistance d’une toux rauque Traitement: atmosphère humide, corticoïde orale pendant 3 à 5 jours - En cas de récidives fréquentes, penser possibilité d’allergie

→Laryngites sous-glottiques Survenue épidémique, l’hiver, parfois au printemps Physiopathologie: inflammation de la région sous-glottique d’origine virale le plus souvent mais attention aux co-infections bactériennes Clinique: installation progressive de la dyspnée inspiratoire précédée par une infection des voies aériennes supérieures ; toux et voie rauques

→Laryngites sous-glottiques(suite) Traitement : hospitalisation souvent nécessaire Oxygénothérapie si Sa O2<90% Aérosols d’adrénaline 3à5mg en fonction de l’intensité de la dyspnée à répéter si besoin Corticothérapie pendant 3à5jours ( célestène, solupred) Antibiothérapie dans les cas graves chez les enfants non vaccinés contre l’haemophilus( claforan,rocéphine)

Epiglottite aiguë C’est l’urgence type des DL Survenue entre 2 et 4 ans Fréquence diminuée depuis la vaccination anti-haemophilus Tableau d’infection bactérienne généralisée avec localisation épiglottique

Epiglottite aiguë(suite) Clinique: début brutal chez un enfant jusque-là bien portant Malaise avec fièvre élevée, frissons et altération de l’état général Apparition rapide de signes respiratoires intenses avec dyspnée inspiratoire majeure Signes de gravité avec cyanose, tirage sus-sternal et intercostal, voix étouffée et visage angoissé Enfant assis dans son lit ,penché en avant et hypersalivation

Epiglottite aiguë(suite) Evolution et traitement: Urgence de réanimation Enfant à transporter en position assise sous O2 et jamais en position allongée sur le dos Pas d’examen de la sphère pharyngée Intubation sous sédation Une trachéotomie peut être nécessaire en cas d’échec ATB><haemophilus par C3G(claforan ou rocéphine) Recherche de foyer secondaire après stabilisation(PL, Rx thoracique,échographie cardiaque)

CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES 1.Données générales: Pathologie de l’enfant de moins de 2 ans Gravité extrême dans certains cas Accident survenant le plus souvent au moment d’un repas ou du jeu Cacahuètes occasionnent le plus de problèmes Possibilité de décès par étouffement

CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES( CE) 2. Données cliniques: Syndrome de pénétration: accident asphyxique en présence ou pas de témoins( parents) chez un enfant en train de jouer ou de prendre son repas. Subitement l’enfant présente un accès de toux,suffoque, se cyanose Selon la grosseur et la localisation du CE , amendement des symptômes ou au contraire l’enfant reste dyspnéïque

CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES (CE) . Données cliniques(suite): En l’absence de témoin du syndrome de pénétration, on aura le syndrome du séjour dont les signes sont liés à la présence du CE dans les voies aériennes: intensité dépendant de la qualité du CE et de sa localisation: laryngée( très symptomatique),trachéale (souvent toux isolée), bronchique( expression variable) Exemple de tableaux cliniques: bronchites à répétition, pneumopathies récidivantes dans le même territoire, wheezing unilatéral, auscultation asymétrique

CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES (CE)  3. Données paracliniques - Rx thoracique: face en inspiration et expiration, dont la normalité n’élimine pas le diagnostic si syndrome de pénétration franc - Endoscopie bronchique: indispensable pour tout syndrome de pénétration, à réaliser en urgence si enfant dyspnéïque - Autres: scanner thoracique, scintigraphie pulmonaire de perfusion

CE, prise en charge Extraction en urgence si enfant dyspnéïque  Manœuvre de HEIMLICH:se placer derrière le sujet debout ou assis; entourer son thorax et croiser les mains solidement sur l’épigastre, puis exercer une ou plusieurs pressions violentes pour faire remonter le diaphragme. La brutalité de la pression permet une expulsion du CE du larynx par la mobilisation de l’air résiduel des VAI

CE, prise en charge Manœuvre de MOFENSON: taper violemment dans le dos de l’enfant penché en avant ,tête en bas ,pour comprimer brutalement son thorax En cas d’échec des techniques précédentes: intubation trachéale En cas d’impossibilité d’intubation par absence de perméabilité laryngée, trachéotomie de sauvetage