L’ORTHOPTIE ET LES TROUBLES « DYS » Karine Raffin-Keller - Orthoptiste Vienne DPC DYS 2014-2015 RMC VIENNE-

Généralités

Les enseignants eux-mêmes QUI PEUX PRESCRIRE ? Les médecins généralistes, les pédiatres, les pédopsychiatres, les centres référents, les PMI, les ophtalmologues… Le plus souvent, la recommandation provient des orthophonistes, des ergothérapeutes, des psychomotriciens, des neuropsychologues… Les enseignants eux-mêmes La démarche orthoptique est encore rarement réalisée dans le cadre des apprentissages en toute 1ère intention mais l’est de plus en plus

Les principaux troubles visuels  L’hypermétropie Sur le plan anatomique: œil trop court Sur le plan fonctionnel: baisse d’acuité visuelle de loin et de près (++) La myopie Sur le plan anatomique: œil trop long Sur le plan fonctionnel: baisse d’acuité visuelle de loin et parfois de près (myopie forte)  L’astigmatisme Sur le plan anatomique: cornée déformée Sur le plan fonctionnel: confusions, déformations

Le bilan orthoptique et les difficultés d’apprentissage scolaire Au quotidien rôle de l’orthoptiste dépister et rééduquer. Orthoptiste travail en étroite relation avec les différents acteurs de santé Attention, souvent bilan orthoptique fait mais il ne s’agit que d’un bilan orthoptique « classique » et non d’un bilan de type « visuo –attentionnel » ou « neuro visuel ».

Quels SF donnent lieu a une consultation en orthoptie ? Gêne à la lecture : saut/répétition de ligne(s), omission de mots/lettres, invente/devine les mots ou fin de mots, transforme les mots courts, confusions/inversions de lettres Frottements,larmoiement céphalée Mauvaise compréhension à la lecture Manque d’endurance à la lecture Fatigabilité Fautes de copie avec difficultés accommodatives Difficultés à écrire sur les lignes Difficultés de repérage dans l’espace, au tableau, dans un texte

L’anamese Temps capital au bon déroulement de la suite de l’examen: >>> évaluation de la gêne et observation du comportement de l’enfant Sa classe ? redoublement ? Existence d’autres bilans ? Développement moteur de l’enfant, acquisition du langage, acquisition des activités de vie quotidienne ? Consultation ophtalmologique récente? présence d’une correction optique ? Sous cycloplégique? Est-elle bien portée ? L’enfant vient-il avec? Par qui l’enfant est-il adressé ? Les motifs de la consultation? Antécédents personnels et familiaux connus sur le plan oculaire et général ? Etat général ? Traitement(s) médicamenteux ? Concentration , sommeil ? D’autres prises en charge ? depuis quand ? achevées  ou en cours ? Un diagnostic de type « dys » ou trouble de l’attention/ du comportement a-t-il déjà été posé? Y a-t-il des aménagements déjà réalisés par l’enseignant ? Quelle est sa position en classe ?

Le bilan orthoptique A - le bilan sensoriel B - Le bilan moteur C - le bilan fonctionnel

A - le bilan sensoriel OBJECTIF: Déterminer par des mesures objectives et subjectives l’état de la vision binoculaire du patient L’acuité visuelle de loin et de près en monoculaire et binoculaire avec la correction optique éventuelle présence d’une éventuelle amblyopie La vision stéréoscopique (Lang,TNO) Indispensable pour écarter tout strabisme et/ou anisométropie éventuelle (différence réfractive ou de puissance entre les 2 yeux)

A - le bilan sensoriel La fusion. Les vergences aux prismes Le synoptophore Les qualités fusionnelles témoignent des capacités de convergence et de divergence En cas d’anomalie, la fusion des deux images correspondant aux deux rétines n’est pas parfaite, entraînant ainsi un chevauchement des caractères (les lettres « dansent » comme le disent certains enfants) voire une réelle diplopie (vision double les deux yeux ouverts).

Au terme de cette partie, nous pouvons ainsi déterminer si l’enfant présente un défaut d’acuité visuelle et/ou un défaut de vision binoculaire.

B - Le bilan moteur But > évaluer la qualité de l’orientation du regard Main graphique Evaluation de l’œil directeur Déviation oculaire Elle s’étudie par la méthode de l’examen sous écran de loin et de près et permet d’évaluer si la déviation est latente (phorie) ou patente (strabisme) Motilité oculaire Vérification du bon fonctionnement des muscles oculomoteurs en bioculaire et en monoculaire, à la recherche d’éventuelles parésies, paralysies oculomotrices ou d’un nystagmus. Présence d’une position compensatrice de la tête? Mesure de l’angle de déviation Etude du PPC

B - Le bilan moteur Etude de la motricité conjuguée Point capital qui nous permet de juger de l’intégrité du système oculomoteur et du bon fonctionnement de chaque muscle La fixation Principe: l’enfant doit fixer une cible de petite taille (fovéolaire) afin de ne solliciter que la vision centrale De la qualité de la fixation dépendent, entre autres, la qualité du maintien de la cible sur la fovéa et, par voie de conséquence, de la poursuite. OBSERVATIONS: Qualité de la fixation? stable? micro-saccades ou saccades de grande amplitude? Durabilité et « coût » pour l’enfant?

B - Le bilan moteur La poursuite Définition: La poursuite est un mouvement oculaire volontaire qui doit être continu, lisse et régulier. Celle-ci a pour but de conserver la fixation fovéolaire de la cible lorsqu’elle se déplace, en ajustant automatiquement sa vitesse à celle de la cible. Principe: l’enfant fixe une cible qu’il doit suivre dans tous ses déplacements (horizontalement surtout, puis verticalement et dans les obliques) OBSERVATIONS: - lisse ou présence de saccades intercurrentes, comme des « à-coups », (micro-saccades ou grandes décharges saccadées ou saccades de récupération) - saccades d’ « anticipation » - pertes de fixation - les mouvements de l’œil et de la tête sont bien dissociés d’emblée. Dans le cas contraire, cette dissociation est-elle possible lorsque nous le demandons à l’enfant ? - présence de syncinésies bucco-faciales ou faciales plus ou moins marquées

B - Le bilan moteur La saccade oculaire Définition: mouvement oculaire rapide Nous observons deux types de saccades : les saccades guidées et les saccades assistées (= avec pointage) A- Les saccades guidées Principe: nous présentons deux cibles face à l’enfant, de part et d’autre de notre visage, d’abord dans un même plan horizontal, vertical puis oblique, séparées de quelques centimètres et nous lui demandons à notre ordre de venir fixer alternativement l’une puis l’autre. Nous répétons l’opération en vertical et en oblique Epreuve du retour à la ligne par les pastilles de couleur OBSERVATIONS: - bon calibrage de la saccade? Hypométrique? Hypermétrique? - décrochages? - présence de syncinésies? dissociation œil-tête de bonne qualité

B - Le bilan moteur Les saccades assistées (= avec pointage) Principe: toujours présence de deux cibles placées de part et d’autre du visage A la demande de l’examinateur, l’enfant doit venir pointer la cible avec l’index de sa main directrice. OBSERVATIONS: qualité de la dissociation œil-tête retard de déclenchement de la saccade, l’hypo ou hypermétrie présence de saccades de correction, de syncinésies?

Une bonne oculomotricité est un préalable indispensable à la lecture. En effet, la lecture n’est qu’une succession de saccades et de fixations. Par ailleurs, dans les apprentissages scolaires (comme dans les activités de la vie courante), l’enfant aura toujours besoin de « balayer » et explorer l’espace à la recherche d’informations précises.

C - le bilan fonctionnel OBJECTIF: évaluer la capacité de l’enfant à mettre en œuvre son potentiel opto-moteur et sensoriel dans les activités courantes Vision/saisie de l’information analyse perceptive - Forme : Test des E de Weiss  pour l’orientation visuo-spatiale - Organisation dans l’espace : orientation, position relative ■ Travail de la structuration spatiale avec la reproduction de figures géométriques :étude de la précision du geste, de la localisation dans l’espace, compensations,… ■-Barrage structuré : test des H -Barrage déstructuré : test type cloches 

C - le bilan fonctionnel - Test de lecture  Nous relevons la vitesse de lecture à 1, 2 et 3 min OBSERVATIONS: Présence de fautes à droite, au milieu ou à gauche de la ligne? Qualité du retour à la ligne? Présence de sauts? Manque d’endurance? Présence du doigt? - Test de copie  Bonne utilisation de l’espace? Tenue du crayon? Oublis? Qualité des retours visuels et du repérage? Utilisation du doigt?

C - le bilan fonctionnel - Vision/organisation du geste (plus spécifique aux difficultés d’ordre praxique) Cette partie du bilan nous permet de voir si le geste soutient la vision ou si c’est l’inverse   Etoile de Thomas Il s’agit d’un test de « piquage » de points dans les différentes directions du regard. Nous étudions la localisation visuelle (perce avant, après..) et la qualité du pointage (précis, hasardeux…).

A la fin de cette étude, nous pouvons observer: s’il existe des stratégies visuelles et si ces dernières sont bien automatisées si l’analyse perceptive est correcte si la vision joue son rôle dans l’organisation du geste: >>>bonne coordination œil-main?

Un petit mot sur la rééducation Une séance hebdomadaire de 40 min: ne pas surcharger l’enfant avec trop de prises en charge simultanées Importance d’une concertation entre les différents professionnels de santé, la mise en relation régulière avec les enseignants et les équipes éducatives OBJECTIFS selon les éléments retrouvés au cours du bilan : Rééducation de la convergence en cas de vision binoculaire de mauvaise qualité, de l’amblyopie éventuelle retrouvée Travail de l’état opto-moteur Travail des stratégies visuelles Travail de la coordination « œil-main »: exercices de reliage, pointage, de labyrinthes Faire comprendre à l’enfant que le regard doit accompagner et guider la main et non l’inverse