Atteintes rénales du SAPL Lise Lelandais 30 avril 2015

SAPL = état d’hypercoagulabilité favorisant la survenue de thromboses Atteintes rénales = thromboses à différents niveaux des vaisseaux des reins Gros vaisseaux Sténose de l’artère rénale/infarctus rénal Thrombose de la veine rénale Microvascularisation (artérioles, capillaires glomérulaires) APSN (anti-phospholipide syndrom nephropathy) Prévalence des atteintes rénales dans le SAPL : 10-40%.

HTA HTA = principal signe clinique révélateur d’atteinte rénale dans le SAPL Etude française, 3 hôpitaux parisiens 1989 à 1996 16 patients avec SAPL primaire et atteinte rénale prouvée histologiquement. HTA = 93% des patients Nochy et al., JASN, 1999 March.

Physiopathologie Thromboses : HTA Activation du SRA (système rénine angiotensine aldostérone) Thromboses : Occlusion ou sténose artérielle dans un système artériel terminal HTA Cercle vicieux des néphropathies vasculaires

Gros vaisseaux Sténose de l’artère rénale Thrombose de la veine rénale

Sténose de l’artère rénale Prévalence globale dans le SAPL : environ 7% Etude londonienne, 2003 77 patients avec SAPL + HTA non contrôlée. Prévalence de la SAR : 26% Lésions de topographie particulière: 1/3 proximal de l’artère rénale, à distance de l’ostium Bien délimitées Aorte régulière et sans anomalie. Peut être bilatérale Clinique similaire à la SAR athéromateuse HTA réno-vasculaire, IRC par lésions ischémiques, peut évoluer vers l’infarctus rénal (douleurs lombaires, HTA, IRA, fièvre, hématurie). Sangle et al., Ann Rheum Dis 2003.

Sténose de l’artère rénale : Traitement Contrôle de l’HTA (bloqueurs du SRA) Revascularisation Intérêt de l’anti-coagulation : Etude observationnelle 14 patients avec APS + SAR, traités par anti-coagulation au long cours 2 groupes selon INR > ou < à 3 Bénéfices de l’INR >3 Meilleur contrôle de l’HTA Intérêt sur l’évolution de la fonction rénale Stabilisation voire recanalisation des lésions (vs progression voire bilatéralisation dans le groupe INR<3) Sangle et al., Rheumatology, 2005.

Thrombose de la veine rénale Plus fréquent dans le SAPL secondaire au lupus (10%) que dans le SAPL primaire (<1%). Favorisée par le syndrome néphrotique Peut être bilatérale.

Microvascularisation APSN (anti-phospholipide syndrom nephropathy)

APSN : une présentation clinique variable Associée aussi bien au SAPL primaire que secondaire. Tableaux cliniques variés : Aigus : IRA nécessitant dialyse HTA maligne MAT Chronique (le plus souvent +++) : Syndrome de néphropathie vasculaire : IRC progressive + HTA + Protéinurie de faible débit +/- Hématurie Diagnostic : PBR Souvent par voie trans-jugulaire (anti-coagulation, thrombopénie si MAT)

APSN : lésions aigues vs chroniques Lésions aigues : Micro- angiopathie thrombotique Lésions chroniques Hyperplasie intimale fibreuse (FIH) Occlusion vasculaire par des thrombi de fibrine Atrophie corticale focale (FCA) Mésangiolyse Occlusions artériolaires fibreuses, artériosclérose non spécifique Association des différentes lésions

Lésions aigues : MAT Occlusion de la lumière des capillaires glomérulaires par thrombi fibrineux Epaississement de la membrane basale glomérulaire (ischémie glomérulaire) Thrombi artériolaire Thrombi dans une artère inter-lobulaire Mubarak et al., J Nephropathol, 2004

APSN : Atrophie corticale focale (FCA) Glomérules scléreux avec dilatation pseudo-kystique Zone sous-capsulaire Séquelles de micro-infarctus rénaux ? « tubular thyroïdization » (atrophie tubulaire avec dépôts éosinophiles) Mubarak et al., J Nephropathol, 2004

APSN : Lésions vasculaires chroniques Hyperplasie intimale fibreuse (FIH) Prolifération cellulaire +++ Occlusions artériolaires fibreuses Mubarak et al., J Nephropathol, 2004

Lésions vasculaires chroniques Recanalisation après occlusion artériolaire

APSN : variants histologiques Revue des PBR de 29 patients avec SAPL primaire Sur 29 patients, 9 (soit environ 1/3) présentaient des lésions autres que APSN GEM Néphropathie à dépôts de C3 HSF Lésions glomérulaires minimes Vascularite pauci- immune. Lésions glomérulaires Fakhouri et al., Am J Kidney Dis, 2003 Jun.

APSN : traitement Contrôle de l’HTA (bloqueurs du SRA) Anti-coagulation efficace (si microthrombi retrouvés) Traitements immunosuppresseurs : SAPL secondaire au lupus Syndrome catastrophique des APL Fréquence faible de l’IRCT dans l’APSN Dayal et al, Rheumatology, 2003.

SAPL associé à la néphropathie lupique Prévalence de l’APSN dans les SAPL associés au lupus : 39,5%. (Tektonidou et al., Arthritis and Rheumatism, August 2004). Le SAPL aggrave-t-il le pronostic rénal du lupus ?. Etude italienne 1990 et 2002 111 patients lupiques 2 groupes : APL+ APL- Suivi moyen 173 +/- 100 mois Moroni et al., Am J Kidney Dis, 2004.

SAPL et transplantation rénale Risque de thrombose vasculaire sur le greffon +++. Risque de récidive de APSN sur le greffon.

Conclusion HTA !!! Atteinte gros vaisseaux (SAR, TVR) / microvascularisation (APSN) APSN : Atteinte clinique variable Atteinte aigue (MAT) / chronique (hyperplasie intimale, occlusion vasculaire, FCA) Variété des atteintes histologiques : Lésions atypiques : jusqu’à 1/3 des cas !!! SAPL secondaire : atteinte rénale plus fréquente Pc rénal péjoratif Haut risque de récidive après greffe rénale.

Merci de votre attention …

Plan HTA Sténose de l’artère rénale Thrombose de la veine rénale APSN Cas particulier : SAPL associé à la néphropathie lupique

APSN : lésions vasculaires chroniques Glomérule scléreux avec dilatation pseudo-kystique Fibrose interstitielle, atrophie tubulaire Gigante et al., Am J Nephrol 2009.

APSN : lésions vasculaires chroniques Occlusion artériolaire avec hyalinisation intimale Gigante et al., Am J Nephrol 2009.