Contrat damélioration des pratiques individuelles

1. 1.Accroître la qualité de prise en charge des patients 2. 2.Réaliser des gains defficience tout en garantissant la coordination et laccès aux soins Les 2 enjeux du contrat damélioration des pratiques individuelles :

Amélioration des pratiques Hausse de la qualité des soins reçus Réalisation de gains defficience Amélioration de la qualité de prise en charge Meilleure maîtrise des coûts Les enjeux du contrat damélioration des pratiques individuelles :

Des Indicateurs de résultats sont définis relativement à 3 registres : La prévention Le suivi des pathologies chroniques Lefficience de la prescription LES MODALITES DU CONTRAT :

Couverture PARTIE I : La dispersion des pratiques

6 I. La prévention II. Les pathologies chroniques et lamélioration de la qualité des soins III. Lefficience de la prescription Les domaines retenus :

I. I.La prévention

1. 1. La vaccination anti-grippale chez les plus de 65 ans Le dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans La prescription de vasodilatateurs chez les plus de 65 ans La prescription de benzodiazépines à demi vie longue chez les plus de 65 ans La prévention : Les 4 thèmes considérés :

1. 1.La vaccination anti-grippale chez les plus de 65 ans

La recommandation : La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a fixé un objectif ambitieux : Atteindre un taux de couverture vaccinale contre la grippe dau moins 75% au sein de tous les groupes à risque (dont personnes âgées de 65 ans et plus) La vaccination antigrippale :

11 La variabilité des pratiques : En moyenne par médecin : 65% des patients de plus de 65 ans sont vaccinés contre la grippe. (Pour 75% des médecins : la part est inférieure à 72%) La vaccination anti-grippale :

2. 2. Le dépistage du cancer du sein :

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a fixé des objectifs ambitieux : Atteindre un taux de dépistage du cancer du sein de 80% chez les femmes de 50 à 74 ans Le dépistage du cancer du sein : La recommandation :

14 Moyenne France : 68,1% Part en % Le dépistage du cancer du sein : La variabilité entre départements : Part de femmes entre 50 et 74 ans ayant un médecin traitant généraliste et ayant bénéficié dune mammographie (dans ou en dehors du dépistage organisé du cancer du sein dans les deux ans (septembre 2006 à août 2007),

15 En moyenne par médecin : 67% des patientes âgées de 50 à 74 ans bénéficient dun dépistage du cancer du sein organisé ou non. (Pour 75% des médecins : la part est inférieure à 77%) La variabilité entre médecins : Le dépistage du cancer du sein :

3. 3. La prescription de vasodilatateurs :

La prescription de vasodilatateurs : La variabilité entre médecins : En moyenne par médecin : 14% des patients de plus de 65 ans sont traités par vasodilatateurs (Pour 75% des médecins : la part est supérieure à 8,5%)

La prescription de benzodiazépines : La prescription de benzodiazépines à demi vie longue :

La prescription de benzodiazépines : La variabilité entre médecins : En moyenne par médecin : 14% des patients de plus de 65 ans sont traités par benzodiazépines à demi vie longue (Pour 75% des médecins : la part est supérieure à 10%)

II. II.Les pathologies chroniques et lamélioration de la qualité des soins

Les pathologies chroniques retenues : Le diabète Lasthme Les pathologies chroniques :

Le diabète Les pathologies chroniques :

23Estimations inter régimes Diabète de type I (DT1) DT2 non compliqué DT2 hypertendus Diabétiques âgés sous insuline Diabète compliqué Effectif Poids du segment 6.0%14.0%52.2%15.5%12.3% Age moyen 40.4 ans 58.7 ans 66.6 ans 68.2 ans 69.8 ans Pourcentage d'hommes 56.6%59.2%49.3%43.4%66.7% Taux de mise en ALD 96.7%61.7%79.3%94.8%99.7% Épidémiologie du diabète : Le diabète :

Examens de surveillance : – – 4 dosages annuels dhémoglobine glycosylée (HbA1C) – – 1 examen /an du fond dœil – – 1 ECG/an – – 1 dosage albuminurie/an – – 1 dosage de la créatinine/an Indicateurs biologiques : – – niveau de lHbA1C Traitement : – – Il est recommandé de traiter par statines et aspirine faible dosage les patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire Le diabète : Les recommandations (HAS, AFSSAPS)

5. 5. Le dosage annuel de lhémoglobine glycosylée (HbA1C) Le fond dœil dans lannée Le traitement par statines des diabétiques à haut risque cardio vasculaire Le traitement par aspirine des diabétiques à haut risque cardio vasculaire Le diabète : Les 4 thèmes considérés :

5. 5. Le dosage annuel de lhémoglobine glycosylée (HbA1C) Le diabète :

27 DT2 non compliqué DT2 hypertendus Le dosage annuel dHbA1C : Nombre annuel dexamens HBA1C :

28 En moyenne par médecin : 18% des patients diabétiques ont eu au moins 4 dosages annuels dhémoglobine glycosylée (HbA1C). (Pour 75 % des médecins : le taux est inférieur à 26%) Le dosage annuel dHbA1C : La variabilité entre médecins :

6. Le fond dœil dans lannée Le diabète :

30 En moyenne par médecin : 44% des patients diabétiques ont eu un examen annuel du fond dœil. (Pour 75 % des médecins : le taux est inférieur à 52%) Le fond dœil dans lannée : La variabilité entre médecins :

7. Le traitement par statines des diabétiques à haut risque cardio vasculaire Le diabète : Le thème considéré :

32 La variabilité entre départements : Diabétiques en ALD sous statine :

33 En moyenne par médecin : 45% des patients diabétiques traités par anti-hypertenseurs sont sous statine. (Pour 75 % des médecins : le taux est inférieur à 56%) Diabétiques traites par anti-hypertenseurs sous statine : La variabilité entre médecins :

8. Le traitement par aspirine des diabétiques à haut risque cardio vasculaire Le diabète :

35 En moyenne par médecin : 28% des patients diabétiques traités par anti-hypertenseurs sont sous aspirine. (Pour 75 % des médecins : le taux est inférieur à 36 %) Diabétiques traites par anti-hypertenseurs sous aspirine : La variabilité entre médecins :

36 Prise en charge des diabétiques : Un nombre non négligeable de patients semble ne pas être suivi assez régulièrement au regard de lhémoglobine glycosylée et du fond dœil. La prescription des statines peut être optimisée au regard de la gravité supposée de létat de santé des patients. Le traitement sous aspirine à faible dose est insuffisamment prescrit. Conclusions :

Lasthme Les pathologies chroniques :

La recommandation : La HAS recommande un traitement de fond par corticoïdes inhalés des asthmatiques Lasthme :

9. 9. Le traitement par corticoïdes inhalés des patients asthmatiques âgés de 16 à 45 ans Le thème considéré :

40 En moyenne par médecin : 40% des patients asthmatiques de 16 à 45 ans sont traités par corticoïdes inhalés. (Pour 75 % des médecins : ce taux est inférieur à 50%) Le traitement par corticoïdes inhalés des patients asthmatiques âgés de 16 à 45 ans La variabilité entre médecins :

III. III.Lefficience de la prescription de médicaments

Quelques éléments de comparaison internationale

43 LAssurance Maladie a analysé la consommation et les dépenses liées à 9 classes de médicaments, qui représentent plus de 33% de la consommation globale de médicaments et 40% des dépenses de médicaments. Une étude comparative sur 9 classes de médicaments … Résultat 1 : La France reste en tête de la consommation pour 6 des 9 classes étudiées ; elle est la plus dispendieuse avec 130 par habitant (32 de plus que le 2ème pays). Résultat 2 : Cette situation est due à des volumes de consommation élevés et des coûts moyens de traitements plus élevés que les autres pays.

44 La prescription dIPP dans le répertoire :

45 La prescription de statines dans le répertoire :

46 Parts respectives des IEC et des Sartans en 2006 (en pourcentage dunités standard) Le ratio IEC/sartans

Malgré des résultats encourageants sur certaines classes de médicaments (comme les statines) (-3,2% entre 2005 et 2006) obtenus grâce aux actions de maîtrise médicalisée et dajustement tarifaire engagées depuis 2005… …Plusieurs centaines de millions d pourraient être économisés si la France avait une consommation et des coûts similaires à ceux de ses voisins! Conclusions :

Variabilité entre médecins de lefficience de la prescription

La prescription dans le répertoire pour les classes de médicaments suivantes : – – les Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) – – les Statines – – les Antibiotiques – – les Antidépresseurs – – les anti-hypertenseurs Le ratio sartans/(IEC+sartans) Parmi les patients sous Anti-Aggrégants Plaquétaires (AAP), la part des patients traités par aspirine Variabilité entre médecins de lefficience de la prescription : Les 7 thèmes retenus :

Variabilité entre médecins de lefficience de la prescription : Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les IPP Le thème considéré :

51 En moyenne : le médecin prescrit 46% des IPP dans le répertoire. (Pour 75 % des médecins : ce taux est inférieur à 60 %) La variabilité entre médecins : La prescription dIPP dans le répertoire :

Variabilité entre médecins de lefficience de la prescription : Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les statines Le thème considéré :

53 En moyenne : le médecin prescrit 44% des statines dans le répertoire. (Pour 75 % des médecins : ce taux est inférieur à 55%) La prescription de statines dans le répertoire : La variabilité entre médecins :

Variabilité entre médecins de lefficience de la prescription : Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les antibiotiques Le thème considéré :

55 La prescription dantibiotiques dans le répertoire : En moyenne : le médecin prescrit 66% des antibiotiques dans le répertoire (Pour 75 % des médecins :ce taux est inférieur à 75%) La variabilité entre médecins :

Variabilité entre médecins de lefficience de la prescription : Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les antidépresseurs Le thème considéré :

57 En moyenne : le médecin prescrit 62% des antidépresseurs dans le répertoire (Pour 75% des médecins : ce taux est inférieur à 72 %) La prescription dantidépresseurs dans le répertoire : La variabilité entre médecins :

Variabilité entre médecins de lefficience de la prescription : Taux (en nb de boîtes) de prescription dans le répertoire pour les anti-hypertenseurs Le thème considéré :

59 En moyenne : le médecin prescrit 44% des statines dans le répertoire (Pour 75% des médecins : ce taux est inférieur à 55 %) La prescription danti-hypertenseurs dans le répertoire : La variabilité entre médecins :

AHRQ : Les IEC et les sartans sont dégale efficacité dans lhypertension : dès lors, le choix entre lun ou lautre de ces médicaments dépendra de leurs effets secondaires et de leurs coûts respectifs (Source : ACEIs or ARBs for adults with hypertension. Clinicians Guide Oct Effective Health Care) NICE : En première intention : Si < 55 ans : IEC (envisager sartans en cas dintolérance aux IEC) Si 55 ans :diurétiques ou inhibiteurs calciques (Source : Hypertension : management of hypertension in adults in primary care, Juin 2006) La part des sartans par rapport au total (IEC + sartans) Les recommandations :

La part des sartans par rapport au total (IEC + sartans) Le ratio (en nb de boîtes) sartans sur (IEC+sartans) Le thème considéré :

62 En moyenne : le médecin prescrit 58% de sartans sur lensemble de sa prescription (IEC+sartan) (Pour 75% des médecins : ce taux est supérieur à 50%) La part des sartans par rapport au total (IEC + sartans) La variabilité entre médecins :

15. La part des patients traités par aspirine faible dosage parmi les patients sous AAP La part des patients traités par aspirine faible dosage… Le thème considéré :

La part des patients traités par aspirine faible dosage… La variabilité entre médecins : En moyenne, par médecin : 80% des patients sous AAP sont sous aspirine seule (Pour 75% des médecins : ce taux est inférieur à 87%)

Des marges de progrès existent pour améliorer lefficience du système de soins CONCLUSION :

Couverture PARTIE II : Le contrat

1- La prévention et le dépistage * : grippe : part des patients 65 ans vaccinés dépistage du cancer du sein : part des patientes de 50 à 74 ans participant au dépistage iatrogénie médicamenteuse : diminution des traitements par vasodilatateurs ou benzodiazépines à demi vie longue : part des patients 65 ans traités par vasodilatateurs part des patients 65 ans traités par benzodiazépines Objectifs individualisés – Premier projet dindicateurs (1)

2- Les pathologies chroniques et lamélioration de la qualité de la pratique * : diabète type II : - part des patients ayant eu au moins 3 dosages Hb1A1C/ an, un fond dœil/an - part des patients diabétiques traités par antihypertenseurs sous statine, sous aspirine faibles doses - part des patients dont lHB1AC est 7,5 % HTA : - part des patients hypertendus ayant normalisé leurs chiffres tensionnels (140/90 ou 130/80 si diabète) Asthme : – – traitement de fond par corticoïdes inhalés des patients asthmatiques âgés de 16 à 45 ans Objectifs individualisés – Premier projet dindicateurs (1)

3- Lefficience de la prescription * : taux de prescription (en nb de boîtes) dans le répertoire : - pour les antibiotiques - pour les IPP - pour les statines - pour les antihypertenseurs - pour les antidépresseurs ratio sartans/(IEC/sartans) prescription des antiagrégants plaquettaires : part des patients sous aspirine seule ou associée sur le total des patients sous AAP dautres propositions peuvent être examinées Objectifs individualisés – Premier projet dindicateurs (2)

4- Lorganisation des cabinets * : dossiers médicaux : existence dune gestion informatisée des dossiers médicaux PDS : participation FMC : participation sur les thèmes de prévention, prescription arrêts de travail, transports sanitaires, respect de la réglementation des ALD *Les indicateurs évoqués ici ne sont ni définitifs, ni exhaustifs Objectifs individualisés – Premier projet dindicateurs (2)

- -Détermination des taux cibles par thème et par praticien - -Détermination du seuil dactivité minimale par thème et par praticien - -Détermination par praticien du taux de progression pour latteinte de chacun des objectifs et de léconomie induite Principes : dans le respect des recommandations et par référence aux résultats atteints par les autres pays européens Objectifs individualisés – Premier projet dindicateurs (3)

Recueil de données interrégimes Marge de manœuvre locale à définir Suivi des indicateurs par les professionnels (accès en « temps réel ») : compte PS Information régulière (DAM, compte PS à terme) et bilan annuel avec le médecin conseil de la caisse Résiliation à linitiative - du médecin souscripteur du contrat - de la caisse en cas dabus de droit ou de non respect par le médecin des obligations de contrat - des deux parties au contrat si désaccord lors de lajustement des objectifs au cours du bilan annuel Conditionnalité : aucune contrepartie versée si rupture intervient entre entrée en vigueur et 1er bilan annuel ou entre deux bilans annuels Arbitrage par les instances paritaires locales Suivi et accompagnement