Réunion du PERMANENCE DES SOINS EN MEDECINE AMBULATOIRE ELEMENTS DE BILAN et de PROSPECTIVE

Réunion du SOMMAIRE PARTIE I : Quelques repères Organisation de la permanence des soins Eléments financiers Eléments dactivité PARTIE II : Bilans et évaluations du dispositif «Evaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire», IGAS-IGA [Mars 06] «Les Maisons Médicales de Garde», Dr GRALL [juil.06] PARTIE III : Quelles perspectives ? La rénovation du dispositif préconisée par le Dr Grall

Réunion du Point sur lorganisation de la PDS Les mesures prises depuis 2002 ont eu deux effets positifs majeurs : La réduction du nombre de secteurs de permanence Larrivée de médecins libéraux dans la régulation, ayant permis daméliorer la couverture et la réponse médicale de la régulation PARTIE I Source : Etat des lieux CNAMTS, février 06

Réunion du Point sur lorganisation de la PDS PARTIE I Bilan de la diminution du nombre de secteurs Nombre de secteurs (France Métropolitaine) Arrêtés le 1er janvier 2005 Arrêtés le 1er février 2006 Objectifs retenus lors des négociations Dimanche, jours fériés, 1ère partie de nuit (-13%) (-15%) 2nde partie de nuit (-23%) (-50%) Bilan CNAMTS 1er février 2006

Réunion du Point sur lorganisation de la PDS Exemples de redécoupage des secteurs Dans lAllier, réduction de 31 à 18 secteurs en 1ère partie de nuit, 17 en nuit profond et 14 le dimanche&JF [AP du 30/06/05] Dans lIndre, réduction de 21 à 12 secteurs en 1ère partie de nuit, le dimanche&JF, et 8 en 2nd partie de nuit [AP du 22/04/05] PARTIE I

Réunion du Point sur lorganisation de la PDS PARTIE I Légende En Rouge : pas de réduction de secteurs - En Vert : réductions conformes, ou au- delà des orientations (-15% en 1ere partie de nuit, -50% en nuit profonde) Mémo : Le coût moyen pour les départements restructurés est de 4,53 ; il est de 7,49 pour les départements sans réduction de secteurs.

Réunion du Point sur lorganisation de la PDS Montée en charge de la régulation libérale Actuellement, la régulation libérale des appels : -Existe dans 80 départements métropolitains -Dans les autres départements : relais assuré par la régulation hospitalière, ou mise en place en cours dune régulation libérale. PARTIE I

Réunion du Nombre de médecins participant à la PDS Nombre domnipraticiens ayant effectué au moins une astreinte : au cours du 1er semestre 2005 (36%) omnipraticiens au cours du 1er semestre 2006 (43%) Hausse de 21% du nombre de médecins effectuant des astreintes. Pour connaître les effectifs du 1er semestre 2007, il faut prendre en compte les paiements des astreintes effectuées sur cette période qui peuvent intervenir plus tard (jusquen septembre 2007 car on retient généralement 4 mois de remboursement).

Réunion du Nombre de médecins ayant perçu une rémunération pour une astreinte Nombre domnipraticiens ayant perçu au moins une astreinte : omnipraticiens au cours du 1er semestre 2005 (la mise en place des nouvelles cotations en juin 2005 a pu accélérer la liquidation danciennes astreintes ce qui peut expliquer le décalage avec le chiffre de en date de soins) omnipraticiens au cours du 1er semestre omnipraticiens au cours du 1er semestre 2007 Hausse du nombre de médecins ayant perçu des rémunérations pour astreintes.

Réunion du Point sur le financement Rappel du contexte conventionnel Lavenant n°4 signé le 22 avril 2005 a instauré :. Des astreintes revalorisées entre 50 et 150 selon la période. Un forfait de régulation pour le médecin libéral (3 C/heure). Des majoration spécifiques en cas de visite ou de consultation régulées PARTIE I

Réunion du Point sur le financement - Le coût global, fin 2006, de laccord est estimé à 65 M - Au vu des 1ères données 2007, du fait de la montée en charge de plusieurs départements, il devrait être un peu supérieur cette année PARTIE I

Réunion du PARTIE I Indemnisation des médecins libéraux assurant la permanence des soins ambulatoire Type d'actes ou forfait Nombre d'actes Janv- Déc2005* extrapolés tous régimes Montants remboursés extrapolés tous régimes pour l'année 2005 Nombre d'actes Janv- Déc 2006 extrapolés tous régimes Montants remboursés extrapolés tous régimes pour l'année 2006 Astreintes EUR EUR Régulation EUR EUR Majorations C régulées EUR EUR Consultations associées aux C régulées EUR EUR Majorations V régulées EUR EUR Visites associées aux V régulées EUR EUR TOTAL partiel astreintes et activité effectuée lors des astreintes EUR EUR Majorations début/fin de nuit, milieu de nuit, dim&JF, milieu de nuit (visites justifiées non régulées) EUR EUR Visites associées aux majorations non régulées EUR EUR C avec majorations nuits&fériés (non régulées) EUR EUR V avec majorations nuits&fériés (Visites injustifiées) EUR EUR TOTAL permanence des soins omnipraticiens EUR EUR *Source Erasme V1, données du Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes) extrapolées à lensemble des régimes, France Entière, en date de liquidation

Réunion du PARTIE I Indemnisation des médecins libéraux assurant la permanence des soins ambulatoire (bilan 2005, 2006, 1er semestre 2007) *Source Erasme V1, données du Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes) extrapolées à lensemble des régimes, France Entière, en date de liquidation.

Réunion du PARTIE I Evolution du coût de la PDS entre 2004 et 2006 Point sur le financement Compte Risque *265,8 M266,9 M337,9 M FAQSV **19,5 M19 M10, 7M DNDR***1,4 M3,5 M3 M TOTAL286,7 M289,3 M351,6 M Source : CNAMTS

Réunion du PARTIE I Estimation du surcoût/passage (hors rénumération des PS), à partir dun échantillon de 34 MMG Point sur le financement Source : enquête cnamts, juin 2006

Réunion du PARTIE I Premiers résultats de lévaluation en cours réalisée par la CNAMTS [mois de réf : oct 06] actes réalisés en octobre 2006, dont Les actes réalisés ont été régulés : - à 47,5% pour les actes effectués entre 20h et 24h - à 92% pour les actes effectués entre 24h et 8h - à 41% pour les actes effectués le dimanche en journée Point sur lactivité des PS

Réunion du PARTIE I … premiers résultats de lévaluation CNAMTS Activité du médecin dastreinte 35% des actes réalisés en octobre 2006 ont été faits par un médecin dastreinte (soit actes) Le médecin dastreinte, sur cette période, a effectué :. 60 % des actes régulés entre 20h et 24h. 51% des actes régulés entre 24h et 08h. 47,1% % des actes régulés le dimanche Point sur lactivité des PS

Réunion du PARTIE I Nombre dactes par astreinte sur un mois (oct 06) Soirée (20h-24h) Nuit profonde (24h-6H) Dimanche (8h-20h) RNRR R 0,50,2 0,03,11,7 « R » actes régulés « NR » actes non régulés Point sur lactivité des PS … premiers résultats de lévaluation CNAMTS

Réunion du PARTIE I Activité des Maisons Médicales de Garde Echantillon de 85 MMG, activité observée au 2nd semestre 2005 Point sur lactivité des PS Semaine : < 1acte par heure entre 20h et 24h Week-end : - Activité entre 20h et 24h proche de celle de semaine - Activité plus importante le samedi après-midi et le dimanche en journée. Source : Rapport CNAMTS pour le FAQSV, 2006

Réunion du PARTIE I Activité des Maisons Médicales de Garde (suite) Point sur lactivité des PS Semaine [20h/24h] Samedi Avant 20h Samedi [20h/24h] Dimanche Avant 20h Dimanche [20h/24h] Nb moyen dactes/heure 0,902,501,021,950,90 Activité moy. horaire la + forte 2,305,172,505,362,25 Activité moy. horaire la +faible 0,100,800,050,040,08 Nb de MMG dans léchantillon Source : Rapport CNAMTS pour le FAQSV, 2006

Réunion du RAPPORTS dEVALUATION Rapport IGAS-IGA sur lévaluation du dispositif de PDS, mars 2006 Constat de la mission IGAS-IGA Multiplicité des acteurs, confusion des rôles Insuffisance de la couverture de la population => Le rapport conclut à un dispositif complexe, fragile et coûteux PARTIE II

Réunion du RAPPORTS DEVALUATION ….Rapport IGAS-IGA Préconisations de la mission IGAS-IGA -Renforcer la régulation libérale des appels : mutualisation des moyens avec le SAMU -Unifier le pilotage du dispositif de PDS -Créer une enveloppe regroupant les financements actuellement épars de la PDS - Informer le public et les PS PARTIE II

Réunion du PARTIE II Rapport GRALL sur les MMG, juil 06 ~ 200 MMG : RAPPORTS DEVALUATION Implantées essentiellement en établissement sanitaire ou médico-social (2/3) Hétérogènes : niveaux dactivité variables, taux de participation des médecins contrastés, forts écarts de coûts => Selon le rapport, la MMG, est une solution davenir, nécessitant un encadrement clair et une standardisation minimale.

Réunion du Quelles perspectives ? La parution récente du rapport GRALL Le Dr GRALL a été missionné pour élaborer des propositions dadaptation du dispositif actuel. Le rapport constate que la PDS est globalementpeu fiable, fragile et coûteuse : Désengagement progressif des médecins libéraux Fonctionnement menacé de la régulation libérale 1ere partie de nuit : Réponse effective aléatoire 2nd partie de nuit :Tendance marquée au report sur les hôpitaux Hausse des dépenses liées à la PDS PARTIE III

Réunion du Quelles perspectives?....rapport GRALL Le rapport préconise de mettre en place un dispositif pérenne, efficient, fiable et lisible Il propose « une approche nouvelle, cohérente et structurelle » PARTIE III

Réunion du Quelles perspectives ? … Rapport Grall Le rapport préconise, à terme, un « dispositif daide médicale permanente » piloté par lARS Volet spécifique du SROS Un centre de régulation des appels unique basé au SAMU-centre 15 Des points fixes de consultation de médecine générale Des effecteurs mobiles sur des secteurs élargis (disparition de la notion de sectorisation actuelle) PARTIE III

Réunion du Quelles perspectives ? Le rapport Grall préconise de : Faire évoluer rapidement les modalités actuelles de financement - créer une enveloppe fermée dédiée à la PDS ~ 400 M - revoir le paiement à lacte au profit du paiement forfaitaire lié à la mission Etablir un véritable contrat de volontariat Informer et responsabiliser la population PARTIE III