TROUBLES BIPOLAIRES Les reconnaître, les traiter 17 septembre 2008

Classiquement : Evolution du vocable Falret (1854) : folie circulaire Baillarger (1854) : folie à double forme Ritti (1883) : affection unique de l’humeur Kraepelin (1899) : folie maniaco dépressive Leonhard (1923) : psychose maniaco dépressive 1980 : Maladie Maniaco dépressive 1990 : Maladie BP puis trouble BIPOLAIRE

Classiquement : . Mode - accès dépressifs plus nombreux dans l’évolution . Durée de l’épisode : - 5 à 6 mois,  avec leur répétition - avec ECT: 3 mois (Ey H) . Rémission - 1re 10 ans, 2ième 4 ans,  avec la répétition . Pronostic - retour au normal entre les épisodes (Kraepelin) - répétition fréquentes des crises - chronicité - affaiblissement intellectuel (démence vésanique)

Trouble bipolaire :Généralités - maladie chronique, récidivante dysrégulation de l’humeur + comorbidités + Σpts résiduel avec : . Impulsivité . déviation sens moral et éthique . Comportements à risque . Problèmes interpersonnels -  mortalité (morbidité + comorbidités + suicide) . Importance du TTT précoce . Importance de l’observance . Importance de la psycho éducation (Perry A,1999)

Trouble bipolaire :Généralités - début 15-24 ans - durée épisode ≈ 4-13 mois - 0,6 épisode/an - 50 -80% divorcés ou séparés - 30-50% jamais mariés - 50% famille en souffrance - 60% dysfonctionnement social 1/3 BP difficultés PS 1/3 AAH après 10 ans (même + TTT) - 6° cause de handicap pour OMS Goodwin Fk, Jamison Kr, 1990 Epidémiologie des troubles bipolaires Rouillon F, 2005

TROUBLE BIPOLAIRE Un trouble fréquent mais sous identifié 3,7% de la population aux USA présente un TBP Mais 80% des patients BP ne sont pas identifiés (Hirschfeld et al 2003)

TROUBLE BIPOLAIRE L’EDM unipolaire est le diagnostic erroné le plus fréquent 60% des patients reconnus comme BP ont eu un diagnostic erroné d’EDM unipolaire

POURQUOI DEPISTER LE TROUBLE BIPOLAIRE ?

ERRANCE DIAGNOSTIQUE Entre la demande de soins et un diagnostic correct: 50% des patients>5 ans 35% des patients>10 ans Pour 2/3 des patients 4 médecins consultés avant diagnostic correct (Hirschfeld et al 2003)

RISQUE SUICIDAIRE Très élevé 25-50% de TS (Goodwin et Jamisson 1990) 15% de suicides réussis (Nilsson 1999) Risque plus élevé dans les formes atténuées de bipolarité

TROUBLE RECCURENT Récurrence variable d’un sujet à l’autre et au cours de l’évolution pour un même patient Possibilité d’aggravation induite par les ATD s’ils sont prescrits seuls (El Mallakh et Kaippot 2002)

MORBIDITE PSYCHO-SOCIALE IMPORTANTE Divorce: 57 à 73% Chomage : 1/3 sans emploi Conduites à risque et addictives (OH :44%) Problèmes scolaires et socioprofessionnels Conséquences médico-légales

EPIDEMIOLOGIE

Trouble bipolaire : Epidémiologie - ECA en 1991 : BP1 = 0,8% - NCS en 1994 : BP1= 1,6% - Mais spectre + large (BSD) x formes spectre de 3 à 6,5% Weissman MM ; Kessler RC ; Akiskal HS 1983 ; Akiskal HS, Angst J 1996

Epidémiologie NDMDA 1992 : 500 questionnaires 154 items . 73% mauvais diagnostic (D° UP) . 4 médecins avant le diagnostic . 36% 10 ans d’attente . 80% troubles relationnels (familiaux, scolaires, conjugaux, professionnels, financiers) . 46% pb somatiques . 37% alcoolisme et toxicomanie . 88% HP° pour les troubles . 51% sans travail . 47% sans promotion (Lish JD)

Epidémiologie Évolution après 8 ans NDMDA 2000 : 600 questionnaires 36 items . 69 % mauvais diagnostic (vs 73%) . 31 % 10 ans avant diagnostic + TTT (vs 36%) . 80% troubles relationnels (id) . 46% pb somatiques (id) . 37% alcoolisme et toxicomanie (id) . 79% HP° pour troubles BP (vs 88 %) ≈ 5,3 Sem . 60% sans travail (vs 51 %) . 63% sans promotion (vs 47 %) Hirschfeld RM

Epidémiologie Questionnaire MDQ (critères DSM IV) > 120 000 sujets  3,7% de prévalence . début des troubles 18 – 24 ans .  % contrôle : HTA, allergies, alcoolisme, toxicomanie,asthme, migraine, épilepsie, etc… . 20% seulement avec diagnostic de BP . 31% diagnostic de D° UP . 33% attente 10 ans avant Δc . Or TTT AD  Manie ou CR (Calabrese, Wehr) . Dysfonctionnement social (  salaire) (Lewinsohn) Hirschfeld RM, Lewis L, A.Vornic L, J Clin Psy, Fev2003

CLASSIFICATION

TROUBLE BIPOLAIRE 1 Au moins un EPISODE MANIAQUE

TROUBLE BIPOLAIRE 2 EDM et épisode(s) hypomaniaque(s) spontané(s) d’au moins 4 jours Pour certains auteurs durée plus courte< à 4 jours (Angst)

TROUBLES BIPOLAIRES SELON DSM 4 Trouble Schizoaffectif , type bipolaire TBP type 1 TBP type 2 Cyclothymie TBP NSA -Hypomanie brève sporadique ou récurrente (>quelques heures <4jours) -Hypomanie induite par une médication -Hypomanie induite par une substance -Dépression récurrente (ATCD F M/m)

SPECTRE BIPOLAIRE Schizoaffectif Psychose,dépression et manie Bipolaire 1 Manie Bipolaire 1-1/2 Hypomanie réfractaire Bipolaire 2 Dépression+hypomanie Bipolaire 2-1/2 Dépression cyclothymique Bipolaire 3 Hypomanie pharmacologique Bipolaire 3-1/2 Hypomanie liée alcool/stimulants Bipolaire 4 Dépression hyperthymique (Akiskal et pinto 1999)

ASPECTS CLINIQUES

EPISODE DEPRESSIF MAJEUR 5 symptômes/2 semaines Humeur dépressive Perte d’intérêt ou de plaisir Perte ou gain de poids Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur Fatigue ou perte d’énergie Dévalorisation ou culpabilité Diminution aptitude à penser IDS

EPISODE MANIAQUE Humeur élevée/>7jours Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur 2. réduction besoins de sommeil 3. augmentation communicabilité 4. fuite des idées 5. distractibilité 6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice 7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)

EPISODE HYPOMANIAQUE Humeur élevée , expansive ou irritable > 4 jours Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur 2. réduction besoins de sommeil 3. augmentation communicabilité 4. fuite des idées 5. distractibilité 6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice 7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)

HYPOMANIE Humeur exaltée Au moins 3 symptômes maniaques Durée d’au moins 4 jours Changements observés par les autres Absence d’hospitalisation,de handicap significatif ou de caractéristiques psychotiques Non due aux effets directs d’une substance ou d’une condition médicale générale

COTES POSITIFS DE L’HYPOMANIE Moins d’heures de sommeil Plus d’énergie et de résistance Plus de confiance en soi Plus de motivation au travail Plus d’activités sociales Surcroît d’activité physique Plus de projets et d’idées créatives Moins de timidité Plus bavard que d’habitude Exagérément optimiste voir euphorique Rires,farces,plaisanteries,jeux de mots,calembours Pensée plus rapide

COTES NEGATIFS DE L’HYPOMANIE Plus de déplacements , voyages , imprudence au volant Dépenses d’argent excessives Comportement déraisonnable dans les affaires Plus d’impatience et d’irritabilité Attention facilement distraite Augmentation des pulsions sexuelles Augmentation de la consommation de café/nicotine Augmentation de la consommation d’alcool

CARACTERISTIQUES DU TROUBLE BP2 Stabilité diagnostique Augmentation du risque de trouble BP2 et de dépression chez les parents Fréquence élevée des épisodes Risque élevé des conduites suicidaires Taux élevés de comorbidité

IL FAUT RECHERCHER ACTIVEMENT LES SYMPTOMES DE L’HYPOMANIE Souvent non rapportés spontanément Souvent non perçus comme pathologiques Peuvent être socialement avantageux , positifs Souvent non associés à une souffrance psychique Nécessité de rencontrer les proches et de connaître l’histoire familiale

SUSPECTER UN TBP EN PHASE DEPRESSIVE Davantage de sentiments de culpabilité Davantage d’idées de mort et de suicide Nombreuses plaintes ( somatiques,..) Agitation/excitation psychique Hypersomnie Hyperphagie Survenue en période de post partum Saisonnalité : ils vont moins bien en automne et mieux au printemps

SUSPECTER UN TBP/HISTOIRE DU SUJET Début précose des troubles ou du premier épisode dépressif (<26 ans) Irritabilité .Caractère’’original’’ Impulsivité (conduite à risque) Traits cyclothymiques (’’Hauts/Bas’’) Biographie ’’orageuse’’ ED du post partum ED récurrents Abus de substances (alcool , drogues , sédatifs…) Histoire familiale de troubles bipolaires ou de suicide

SUSPECTER UN TBP/REACTIVITE AUX ATD Rémission ultra rapide de l’épisode dépressif Virage thymique Insomnie rebelle aux hypnotiques Agitation/irritabilité/hostilité Conduites violentes ou bizarres Résistance à plusieurs traitements antidépresseurs bien conduits

INTERET DE LA CHECK LIST DE ANGST FACE A UN TABLEAU DEPRESSIF,IL FAUT ELIMINER UNE BIPOLARITE ATTENUEE AVANT DE RETENIR UN DIAGNOSTIC D’UNIPOLARITE INTERET DE LA CHECK LIST DE ANGST

Facteurs cliniques prédictifs Valeur prédictive d’évolution favorable : - Faible nombre d’épisodes antérieurs - Bon fonctionnement prémorbide - Bonne insertion professionnelle - Rémissions de qualité - Bonne observance du traitement

Facteurs cliniques prédictifs Valeur prédictive d’évolution défavorable (chronicité) - Troubles de la personnalité - Événements de vie stressants - Grand nombre d’épisodes antérieurs - Mauvais fonctionnement prémorbide (5 ans) - Rémissions de qualité médiocre - Mauvaise observance du traitement : . 18 à 53% . 75% des rechutes . patients lui-même et effets 2res

Facteurs cliniques prédictifs Valeur prédictive d’évolution défavorable : - Fréquence d’épisodes dépressifs - Symptômes dépressifs résiduels - Longueur de l’épisode - Abus de drogue > alcoolisme Non prédictif : sexe, socio démographie Coryell W

Facteurs cliniques prédictifs A retenir : Maladie bipolaire = continuum de symptômes qui varient en intensité et qui persistent lors de l’intervalle libre (état subsymptomatique)

Formes cliniques  épisodes plus sévères A) AGE DE DÉBUT PRÉCOCE :  moindre réponse au TTT  évolution plus chronique   troubles du comportement et conduites addictives   suicides  dimensionnel :  réactivité et instabilité émotionnelle  fréquence d’épisodes maniaques, cycles rapides, formes mixtes, symptômes psychotiques, troubles anxieux, comorbidité THADA (Bellivier, Weissman)

Formes cliniques B) CYCLEURS RAPIDES (> 4/an) - 12 à 25% des BP -66 à 92% femmes - rôle des AD (TCA, IMAO), NL, corticoïdes ? - cours évolutif de la maladie ? - associé à : comorbidité addictive trouble de la personnalité dysthyroïdie, syndrome d’apnée du sommeil pathologie neuro (AVC, Alzheimer, Parkinson) - rôle du stress, sensitization ou kindling (Dunner et Fieve ,1974 ; Koukopoulos 1983 ; APA, 1994 ; Wehr, 1988 ; Calabrese, 2001 )

Formes cliniques C) ETAT MIXTE : 3ème forme de « folie MD » - 5 à 50% des BP (très sous estimée) - + paranoïaque, + anxieuse, + psychotique, + hostile - hyper réactivité émotionnelle, impulsivité  suicide ++ - alcoolisme, toxicomanie - anomalies EEG fréquentes - tempérament cyclothymique antérieur - comorbidités somatiques - exposition aux AD TC - moindre réponse au lithium (Kraepelin 1913; Himmelhoch JM ,1976 )

Evolution du trouble bipolaire : Récidives Récidives (≠ rechute) : . 66 - 80% des patients après épisode index . 50% dans l’année qui suit . Facteurs de risque - épisode index mixte - âge début précoce - éléments psychotiques - toxicomanie, alcoolisme - x épisodes

Comorbidités psychiatriques BP : - 15% troubles panique - 38% phobie sociale - TOC : 7-32% pour BP 1, > 50% pour BP2 82% trouble de la personnalité conséquences :  risque suicidaire aggravation du trouble BP retentissement social  délai de rémission  réponse thérapeutique mauvaise observance (Nemesis , 1998)

Comorbidités Surmortalité des BP (Angst F, suivi > 35 ans) : . x 1,61 (+ 61%) . BP > UP (1,58) . Nette  suicide sous TTT pour BP (1/3) . Nette  autres DC sous TTT pour BP Causes . suicide . Cardiovasculaire . Cérébrovasculaire (BP1>BP2) . Néoplasique . Accidents Rôle fondamental d’un TTT au long cours

Comorbidités Suicide: .18 - 20% Conduites suicidaires: . F  H  ( PG 1 H / 3 F) . < 1 an ap 1ière HP°++ Conduites suicidaires: . TS 20 à 50 % - sex ratio : 1 H / 3 F . Idées suicidaires : 82 % . Facteur de risque : BP 2 > BP1> UP Importance des comorbidités: . état mixte, manie dysphorique, troubles panique Lithium et suicide : . Li ++  suicide et mortalité ap 2 ans TTT

TROUBLES BIPOLAIRES QUELS TRAITEMENTS ?

POINTS « CHAUDS » Fréquence des polythérapies(APC) Nombreuses prescriptions hors AMM Utilisation des antidépresseurs Place des psychothérapies?

PLACE DES REFERENCIELS AVANTAGES Permet actualisation des pratiques Médecine basée sur les preuves  « appliquée » Pertinence clinique sur population d’étude INCONVENIENTS Existence du patient « moyen »? Disparité géographique Pertinence en terme de santé publique?

PRINCIPAUX REFERENCIELS American Psychiatric Association 2002 British Association for Psychopharmacology 2003 World Journal of Biological Psychiatry 2003 Expert Guideline Consensus Serie 2004 Texas Medical Algorythm Project (TMAP) 2005 NICE 2006 Canadian Guideline (CANMAT) 2007

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Bio-psycho-sociale , place centrale des psychotropes Réseau coordonné (qui fait quoi? Quand?) Relation médecin-malade: approche collaborative - aide au repérage des symptômes - information (trouble et ttt) - directives anticipées Soutien par tiers (groupes d’entraide , famille) Prise en charge des comorbidités

CONDUITE A TENIR INITIALE Facteurs déclencheurs -AMG (thyroide….) ? -Toxiques ? Médicament ? -Non observance ? Présence d’un traitement antérieur ? -OUI=> optimisation+/- ajout -NON=> initiation

MANIE , HYPOMANIE , ETATS MIXTES TRAITEMENTS CURATIFS

MOYENS THERAPEUTIQUES Medicaments: Li , VLP , APA Mesures psychosociales -Diminution des stimulations -Activités apaisantes routinières -Eviter décisions importantes ECT (formes sévères ou résistantes)

1° int. Altern. 2° int. TIMA -Monothérapie Li,VLP,ARP,RSP -Association 2 classes -CBZ -OLZ 1)Rep.part. =>ajout d’1 ttt de 1° int. 2)Pas de rep. =>substitution par ttt de 1° int. NICE -Li si non sévère -VLP si homme -RSP,OLZ -Li si sévère -VLP si femme CANMAT Li,VLP,ARP RSP,OLZ

SITUATIONS PARTICULIERES Nature de l’épisode -Etat mixte:préférer VLP et APA -Agitation: BZD Résistance aux 2 premières lignes -Changement de bithérapie -Puis…sortie de la médecine basée sur les preuves (trithérapie, clozapine….)

POINTS CLEFS Consensus fort 3 traitements clefs : Li, VLP et APA Forte utilisation des potentialisations

ANALYSE DES REFERENCIELS Cohérence? Bon degré de cohérence externe Tendances? Perte place centrale Li Montée des APA Zones d’ombres? Agitation sévère et APC Hypomanies Virages dépressifs

EPISODES DEPRESSIFS TRAITEMENTS CURATIFS

MOYENS THERAPEUTIQUES Médicaments -Antidépresseurs -La ,Li ,(quetiapine) ECT Psychothérapies -TCC -Thérapies interpersonnelles

1° int. 2° int. 3° int TIMA La seul(BP2) La+TR(BP1) OLZ+FLX Li+La NICE TR+ISRS(stable) ou TR+La(inst.) Associer psychott -Augm.ISRS -Chan.ISRS -Ajout LI ou OLZ CANMAT -Li -La -TR+ISRS -Remplacement ou ajout La/Li Ajout ISRS

ANTIDEPRESSEURS Eviter les imipraminiques (et venlafaxine?) Toujours associer à un thymorégulateur Prescription courte si possible (3 à 6 mois) Arrêt progressif (1 mois)

POINTS CLEFS Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité modérée(La++,Li) ISRS sinon (règles de prescription) Penser aux psychothérapies en association

ANALYSE DES REFERENCIELS 1) Cohérence? -cohérence externe faible -peu d’études de bonne qualité 2) Tendances? -montée des APA et anticonvulsivants 3) Zones d’ombre? -risque virage

PREVENTION

OUTILS THERAPEUTIQUES Médicaments : Li, VLP ,APA, La, (CBZ) Mesures psychothérapiques -Psychoéducation (+++) -TCC (+) -Thérapie interpersonnelle

STRATEGIE DE SOINS Médicament: place centrale Potentialisation du médicament par les psychothérapies +++ -réduction des rechutes (jusqu’à 40% à un an),surtout pour la psychoéducation -Amélioration de la qualité de vie ASSOCIATION RECOMMANDEE

QUAND DEBUTER TBP1: 1° ou 2° épisode selon -ATCD familiaux -sévérité épisode TBP2: selon retentissement fonctionnel Durée: 2-5 ans minimum Arrêt du traitement en un mois au moins

CRITERES DE CHOIX Préférence du patient / tolérance Profils d’action -Action antimaniaque prédominante : APA -Action mixte : Li , VLP -Action antidépressive prédominante:La Profil du patient (âge, sexe , comorbidités..)

CYCLEURS RAPIDES TBP1 : association de TR(Li+VLP) TBP2 : La

ANALYSE DES REFERENCIELS Cohérence? -bon degré de cohérence externe Tendances? -élargissement indications APA Zones d’ombre? -associations de TR -durée des études

Conclusions - pathologie chronique et invalidante - grandes disparités interindividuelles - nombreux facteurs liés à la pathologie et aux comorbidités - pronostic psychique, somatique, intellectuel et vital lié aux nombres d’épisodes  prévention des récurrences+++ - importance du TTT précoce - importance de l’observance - importance information et psychoéducation - importance de soutiens psychothérapeutiques

CONCLUSIONS Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaires Utilisation -Li, VLP, APA en 1° intention dans la manie et la prévention -La ou ISRS+TR en 1° intention dans les EDM Polythérapies souvent nécessaires

PERSPECTIVES Utilisation de nouveaux anticomitiaux dans les épisodes dépressifs (topiramate…) Elargissement de l’utilisation des antipsychotiques -en prophylaxie (ARP, QTP) -pour les épisodes dépressifs (QTP)