Prise en charge de la grippe A / H1N1 25 septembre 2009 Pr Th. MAYPr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT

On avait prévu… Une grippe H5 avec des oiseaux On a une grippe H1 avec des cochons

On avait prévu… Une attaque venant dAsie Elle est arrivée par lOuest

On avait prévu une grippe tueuse "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré) On a un plan national de prévention et de lutte pandémie grippale « la pandémie de lindécence » (Pr Marc GENTILINI)

Transmission de la grippe A(H1N1) « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de léternuement Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL Possiblement « aérienne » cest-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

Réplication virale Voies aériennes supérieures Voies respiratoires inférieures Incubation : 1-3 j Portage viral : - 24 h avant les symptômes j après le début des symptômes Plus important chez lenfant Prolongé chez limmunodéprimé La grippe : une maladie contagieuse ET Contagiosité = période de portage

EPIDEMIOLOGIE

Cas confirmés dInfluenza A (H1N1) 2009 dans le monde (25/8/2009)

Données INVS au 22/09/09 En médecine de ville, semaine du 14 au 20/09 –Environ consultations –Taux dhospitalisation < 1% Surveillance virologique 243 épisodes de cas groupés confirmés en France métropolitaine 6 décès en France Métropolitaine, 23 DOM et les POM 4000 décès dans le monde

Visite pour grippe dans les associations SOS Médecins

Passages SAU pour grippe et % hospitalisation

Caractéristiques des hospitalisations

Épisodes de cas groupés confirmés 243 épisodes

CLINIQUE

Symptômes des premiers cas SymptômesNb de cas% Toux29488 Fièvre > 38°C28686 Myalgies15848 Asthénie13140 Céphalées8627 Écoulement nasal8326 Maux de gorge7222 Frissons5718 Douleurs articulaires237 Conjonctivite186 Dyspnée206 Vomissements185 Diarrhée144 Nausées114

Données sur les pathologies associées aux décès Mortalité dans le monde au 16/07/ décès dont 16 femmes enceintes

La grippe en Australie Pays de 21 millions dhabitants Les pics durent environs 3 semaines / région cas hospitalisés (20 hospitalisations/ habitants) x 5 passages au SAU / grippe saisonnière x 2,5 hospitalisation nourrissons x 2 hosp adultes 170 décès (4 % des hospitalisations) Daprès D. DWYER – ICAAC 2009

Expérience australienne Durée moyenne de séjour : 3 jours 10 % > 7 jours Séjour en réa : 42 ans de moyenne dâge, 51 % femmes 2/3 comorbidité 5 pneumonies virales / 1 bactérienne ¾ sous ventilation mécanique Femmes enceintes: 4 % des hospitalisations 2,5 % des décès 30% prélèvements + pour influenza dont 75% H1N1v, 23% H3N2 et 1% H1N1

La grippe en hôpital pédiatrique canadien 80 enfants Moyenne âge : 6 ans (25 jours–18 ans) 66 % FDR Evolution simple : 31 % Complications : 64 % (n=55) –dont 32 pneumopathies, 9 aggravations tare, 4 convulsions, 2 TSS, 2 déshydratations Tamiflu : 49 % (39), antibiotiques 80 % (64) 13 séjours en réa (âge moyen 5.5 ans) –70 % : FDR –4 détresse respiratoire, 3 choc, 2 décompensation cardiaque, 2 convulsions –Durée séjour : 2j (1-12), 1 décès (10 ans, ATCD encéphalopathie Daprès E. LAUNAY – ICAAC 2009

PRISE EN CHARGE

Chronologie pandémie H1N1 Prise en charge en ville 23/07

Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009 Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant) Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS)

Recommandations pour les médecins

4 types de structures permettant de renforcer le dispositif de soins ambulatoires Des CCSS « pivots » du dispositif de soins ambulatoire (logistique) Des Centres de Consultations en suppléance des cabinets médicaux Des Structures dhébergement intermédiaires destinées aux personnes en situation précarité Des sites de mise à disposition de matériel pour les professionnels de santé Structures ex-nihilo sappuyant sur les établissements scolaires disponibles en phase pandémique, et sur les personnels de ces établissements

Définition des cas possibles Ne fait plus référence à un voyage en zone exposée ou contact avec un cas Syndrome respiratoire aigu à début brutal –Signes généraux : fièvre > 38°C ou courbature ou asthénie –Et signes respiratoires : toux ou dyspnée Enfant de moins dun an = fièvre > 39°C

Prise en charge Adulte ou enfant > 1 an Examen par médecin, en consultation ou visite –Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de complications Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATB Port de masques anti-projections Repos domicile Recommandations disolement jusquà fin symptômes –Si infection sévère, à début brutal ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt) Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral Cas complexe : appel au centre 15 –Si signes de gravité Consultation hospitalière spécifique grippe via le 15

Indication du traitement antiviral Patient à risque de complications : âge > 65 ans, SSR, USLD surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation dun prlt tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation dun prlt nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR –mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Indication du traitement antiviral Patient avec syndrome grippal caractérisé Et forme grave = hospitalisation –Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité T° 38.5 ° malgré antipyrétique, pulsations > 120, Fréq resp > 30, troubles vigilance, détresse respiratoire TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés Age < 6mois et 6-12 mois avec FDR –Via centre 15 consultation hospitalière spécifique grippe –Prélèvement –Mise en route traitement antiviral par établissements de soins TAMIFLU 5 mg gélule en préparation hospitalière ou suspension buvable 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

Contacts étroits Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre dhôpital ou dinternat … Contact direct, en face à face, à moins d1 mètre du cas index au moment dune toux, dun éternuement ou lors dune discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train Contage avéré < 48H + Facteur de risque => TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Nourrissons contacts : conduite à tenir

Femmes enceintes contacts : conduite à tenir Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour pendant 10 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO.

Quelques données sur le Tamiflu Sans Tamiflu, la médiane de lexcrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition

Qui prélever ? Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation dun diagnostic virologique de confirmation doit être restreint : aux patients présentant des signes de gravité. le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU– Centre 15. Le prélèvement naso-pharyngé sera réalisé à lhôpital. aux patients traités et présentant une aggravation clinique ; à trois patients au moins au sein dun foyer de cas groupés aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG aux nourrissons et aux femmes enceintes aux soignants en contact avec des sujets à risque

Quel examen virologique réaliser ? Test antigénique de détection rapide : sensibilité 50 % pas dutilisation RT-PCR est le test diagnostique de référence

Rôles des acteurs sanitaires Médecins libéraux –1ère ligne de prise en charge –Rappel des mesures dhygiène –Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés –Distribution à lentrée du cabinet de masques anti-projections pour patients grippés

Fiche de recommandations pour les malades

Masque anti-projection (type chirurgical) Masque évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive –Porté par le patient contagieux, dès 1er symptômes –A jeter dès mouillé ou souillé –Délivré par pharmacies dofficine gratuitement sur prescription médicale

Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2) Masque filtrant protégeant le porteur contre risques dinhalation dagents infectieux transmissibles par voie aérienne et risque transmission par gouttelettes –Durée de protection : 3 à 8 h –Après mise en place : ne plus le toucher, ne pas réutiliser –Port recommandé pour professionnels de santé au contact des malades –Lieux de distribution diffusés par DDASS

Mesures dhygiène au cabinet

Couverture assurantielle et rémunération des professionnels de santé

Rôles des acteurs sanitaires Consultation hospitalière spécifique grippe –Consultation ou hospitalisation –Prise en charge des cas présentant des signes de gravité Réalisation prélèvement naso-pharyngé Prescription traitement antiviral –Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, etb siège de SAMU uniquement

Rôles des acteurs sanitaires Pharmacies dofficine –Sur prescription médicale exclusivement –Boîte de 50 masques anti-projections gratuite –± traitement antiviral selon évaluation du médecin –Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge par assurance maladie (Rbst 35%) 25 la boîte de 10

LA VACCINATION LA VACCINATION

Vaccin H1N1 Les 1er vaccins pandémiques ont été développés à partir des souches H5N1 avec une AMM en 2008, les vaccins H1N1 seront enregistrés après modification du dossier Des adjuvants (MF059, ASO3) pour réduire la dose dantigène (3,75 ou 7,5 µg hémaglutinine vs 15), augmenter le nombre de doses vaccinales et procurer une immunité face à des souches mutées –MF059 : déjà utilisé dans vaccin saisonnier FLUAD ® ou GRIPGUARD ® -ASO3 : squalene ou émulsion lipidique proche de celui utilisé dans le vaccin CERVARIX ®

Recommandations de stratégie vaccinale (HCSP – sept 2009) ProfessionnelsPopulation 1ère priorité Personnels médico- sociaux et de secours en débutant par ceux en contact avec les patients grippés ou porteurs de FDR Puis par ordre de priorité : 1 – Femmes enceintes > 2ème trimestre Entourage des nourrissons < 6 mois * Nourrissons 6-23 mois avec FDR 2 – Sujets 2 à 64 ans avec FDR 3 – Nourrissons âgés de 6-23 mois sans FDR Sujets > 65 ans avec FDR 4 – Sujets âges 2-18 ans sans FDR 5 – Le reste de la population * Cette priorité pourra être revue si une absence de sur risque des nourrissons < 6 mois se confirme.

Greenberg M et al. N Engl J Med 2009; /NEJMoa Réponse immunitaire après une dose de vaccin H1N1 inactivé sans adjuvant 15 ou 30 µg dhémaglutinine

Greenberg M et al. N Engl J Med 2009; /NEJMoa Effets secondaires survenant après une dose de vaccin H1N1 sans adjuvant

Tolérance locale et générale après une injection de vaccin avec adjuvant (MF59C – NOVARTIS) Clark T et al. N Engl J Med 2009; /NEJMoa

Réponse Ac selon 4 schémas de vaccination avec adjuvant (7,5 µg HA + MF59C – NOVARTIS)

Recommandations du HCSP Septembre 2009 Réaliser le plus tôt possible le vaccin saisonnier, au moins 3 semaines avant la 1ère injection du vaccin pandémique Réaliser 2 doses de vaccins pandémiques avec un intervalle dau moins 21 jours (…) susceptible dêtre modifié au vu des données defficacité immunologique

Recommandations du HCSP Septembre 2009 Privilégier les vaccins ne contenant pas dadjuvant chez femmes enceintes, enfant de 6-23 mois, sujets atteints de maladie de système ou immunosuppression secondaire à une affection risquant dêtre réactivée par un vaccin avec adjuvant : allogreffés de moelle, autogreffe < 2 ans, hémopathies lymphoïdes, patients sous corticoïdes, Ac monoclonaux, Fludarabine, chimiothérapie, anti TNF, Interféron, maladies auto-immunes touchant des organes centraux

Vaccin grippal A (H1N1) en cours denregistrement auprès de lEMEA LaboratoireType vaccinAdjuvantDérivé des vaccins pandémiques H5N1 FOCETRIA (Novartis) Ag de surface Cultivé sur oeuf MF59+ PANDEMRIX (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf AS03+ CELVAPAN (Baxter) Virion entier Cultivé sur cellules vero non+ Q-Pan H1N1 (GSK) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf AS03- HUMENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf ASF03- PANENZA (Sanofi Pasteur) Virion fragmenté Cultivé sur oeuf non-

Et si le vaccin arrive trop tard Larrivée du vaccin un mois après le début de la pandémie aura un impact très limité sur son évolution La vaccination gardera un intérêt pour limiter la diffusion dune deuxième vague et protéger les personnes à risque

Plan départemental de vaccination Création de 3 sites de vaccination/dept –1400 personnes/jr inj. au total Equipes mobiles de vaccination pour les étb scolaires et prisons : –300 enfants/jour Personnels de santé volontaires Traçabilité individuelle

Vaccination contre le pneumocoque La grippe est un facteur de risque élevé de pneumopathie bactérienne Renforcer vaccination antipneumococcique chez sujets à risque PNEUMO 23 + rappel si délai > 5 ans –Insuffisant respiratoire et cardiaque –Syndrome néphrotique –Patient alcoolique avec hépatopathie chronique –Splénectomisé, drépanocytaire –VIH avec CD4 > 200/mm3 Pas de recommandations au-delà de ces sujets à risques

Quelques défis de notre société face à la pandémie Comment et par qui décider des priorités vaccinales ? Comment gérer le rationnement des lits (réa, pédiatrie…) ? Comment créer un mouvement de solidarité inter- individuelle ? Comment trouver un équilibre entre sécurité et liberté ? Comment ne pas rejeter tous les tousseurs ?

Situation clinique 1 Mr et Mme DUP… et leurs 3 enfants, 5, 11 et 13 ans, partent en vacances sur la Côte Ouest des États-unis. Ils vous réclament du TAMIFLU Conduite à tenir ?

Situation clinique 2 Mr DUB…, 31 ans, présente un tableau de fièvre, toux et myalgie depuis 48 h Conduite à tenir ? Et si sa femme est enceinte ?

Situation clinique 3 Mlle Sophie MAR…, élève puéricultrice à la crèche, présente un tableau pseudo- grippal depuis 24h et vient vous consulter. Conduite à tenir pour elle et les enfants ?

Situation clinique 5 Mme Michèle LAR, 57 ans, cancer du sein sous chimiothérapie, sinquiète car elle a été acheté du pain chez sa boulangère dont elle a appris quelle avait la grippe. Conduite à tenir ?

Situation clinique 6 Mr Marc LAD, 23 ans, présente un tableau de grippe avec fièvre à 40°C et polypnée malgré le Paracétamol depuis 48h. Conduite à tenir ?

Situation clinique 8 Trois joueurs du Stade français, dont deux internationaux, ont contracté le virus de la grippe A (H1N1), et doivent donc observer une période de repos. Les noms des joueurs atteints n'ont pas encore été dévoilés Conduite à tenir pour les autres joueurs ?

Situation clinique 9 Une jeune femme, puéricultrice à la crèche, a présenté un syndrome grippal. Son employeur exige un certificat de non contagiosité pour la reprise du travail. Elle vient vous demander de le rédiger. Conduite à tenir ?