Prise en charge de la grippe A / H1N1 5 Décembre 2009 Prise en charge de la grippe A / H1N1 Pr Th. MAY Pr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT

On avait prévu… Une grippe H5, grave, nous venant des oiseaux et d’ASIE Grippe aviaire (1997) : 442 cas ; 262 décès pas de transmission interhumaine

On avait prévu… Une grippe H5, grave, nous venant des oiseaux et d’ASIE On a une grippe H1, « bien moins grave », nous venant des cochons et d’Amérique

On avait prévu une grippe tueuse "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré) On a un plan national de prévention et de lutte pandémie grippale « la pandémie de l’indécence » (Pr Marc GENTILINI)

Transmission de la grippe A(H1N1) « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l’éternuement Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

La grippe : une maladie contagieuse Réplication virale Incubation : 1-3 j Portage viral : 24 h avant les symptômes 4-5 j après le début des symptômes Plus important chez l’enfant Prolongé chez l’immunodéprimé Voies aériennes supérieures ET Diapositive 12: Sites de réplication virale et complications de l’infection La réplication virale intervient au sein des voies respiratoires supérieures et inférieures ; de récentes études menés auprès de patients grippés ont mis en évidence la présence du virus dans le liquide contenu dans l’oreille moyenne. (Heikkinen T et coll., 1999) L’infection par le virus grippal comporte un risque de complications graves intéressant les voies respiratoires supérieures et inférieures, induites par la primo-infection et l’infection secondaire, à savoir : bronchite, sinusite, pneumopathie, otite moyenne et exacerbations de l’asthme. D’autres complications touchant les autres systèmes organiques peuvent également survenir. Il s’agit de myosites, myocardites et encéphalites. La complication de la grippe la plus fréquemment susceptible d’avoir une issue fatale est la pneumopathie qui, selon le type de virus grippal, entraîne une mortalité de l’ordre de 7 à 42 %. Voies respiratoires inférieures Contagiosité = période de portage 6

EPIDEMIOLOGIE Circulation du virus au 1er septembre 2009

Situation fin octobre dans le Monde Tous les continents touchés (191 pays et territoires) > 8600 décès > 350,000 cas confirmés Plusieurs millions de cas Pas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux souvent surchargés++ Facteurs de risques se confirment > 65 millions de personnes vaccinées

Données INVS au 01/12/09 En médecine de ville, semaine 48 : 23-29/11/2009 821 / 100 000 habitants (seuil 158 / 100 000) (en hausse) Augmentation sur tout le territoire Taux d’hospitalisation = 1% (en hausse) Surveillance virologique : Semaine 47 : 7510 prélèvements analysés (en hausse +++) (bien que les indications de prélèvements aient été restreintes) dont 3346 positifs (44%) dont 3199 H1N1v (99% des virus typés) 92 décès probables en France Métropolitaine, dont 73 certains

Passages SAU pour grippe et % hospitalisation

Cas et décès 50% des cas chez les 10 – 30 ans 65% des décès chez les 20-50 ans Distribution par classe d’âge de 27 503 cas confirmés et 222 décès confirmés (documentés pour l’âge) au Mexique et létalité par classe d’âge au 21/09/2009 (Source MinSa)

CAS GRAVES HOSPITALISES DECES

Estimation de l’impact de l’épidémie en France (selon un taux d’attaque de 10%) 64000 6,4 M D’après les données de l’INVS (D. Levy-Bruhl)

CLINIQUE

Symptômes des 320 1er cas français prouvés virologiquement Nb de cas % Toux 294 88 Fièvre > 38°C 286 86 Myalgies 158 48 Asthénie 131 40 Céphalées 27 Écoulement nasal 83 26 Maux de gorge 72 22 Frissons 57 18 Douleurs articulaires 23 7 Conjonctivite 6 Dyspnée 20 Vomissements 5 Diarrhée 14 4 Nausées 11

PRISE EN CHARGE

Chronologie pandémie H1N1 Prise en charge en ville 23/07

Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009 Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant) Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS)

Recommandations pour les médecins http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html

Définition des cas possibles Ne fait plus référence à un voyage en zone exposée ou contact avec un cas Syndrome respiratoire aigu à début brutal Signes généraux : fièvre > 38°C ou courbature ou asthénie Et signes respiratoires : toux ou dyspnée ≠ Enfant de moins d’un an = fièvre > 39°C

Prise en charge Adulte ou enfant > 1 an Examen par médecin, en consultation ou visite Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de complications Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATB Port de masques anti-projections Repos domicile Recommandations d’isolement jusqu’à fin symptômes Si “infection sévère, à début brutal” ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt) Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral Cas complexe : appel au centre 15 Si signes de gravité Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ via le 15

Indication du traitement antiviral Patient à risque de complications : âge > 65 ans, SSR, USLD surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie Enfant et adoloescents sous traitement prolongé par Aspirine ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt nourrissons de moins d’un an avec FDR après cs hosp. et réalisation d’un prlt mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Indication du traitement antiviral Patient avec syndrome grippal caractérisé Et forme grave = hospitalisation Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité T° < 35° ou >38.5 ° malgré antipyrétique, pulsations > 120, Fréq resp > 30, troubles vigilance, détresse respiratoire TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5 j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés TAMIFLU 5 mg gélule en préparation hospitalière ou suspension buvable 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés CRITERES DE GRAVITE => HOSPITALISATION

Contage avéré < 48H + Facteur de risque Contacts étroits Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d’hôpital ou d’internat … Contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index  dans un avion ou un train Contage avéré < 48H + Facteur de risque => TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10 j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

Nourrissons (< 1 an) contacts : conduite à tenir

Femmes enceintes contacts : conduite à tenir Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour pendant 10 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO.

Quelques données sur le Tamiflu Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition

Qui prélever ? Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d’un diagnostic virologique de confirmation doit être restreint : aux patients présentant des signes de gravité : le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU–Centre 15. Le prélèvement naso-pharyngé sera réalisé à l’hôpital. aux patients traités et présentant une aggravation clinique ; aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG aux nourrissons avec FDR et aux femmes enceintes aux soignants en contact avec des sujets à risque Le prélèvements systématique d’au moins 3 cas, face à des cas groupés (ou liés : plus de 3 cas liés en moins de 7 jours) est abandonné (SSR, USLD, médico-social / école / crèche ?) ; si vous pensez malgré tout qu’une confirmation de l’origine H1N1v des cas est souhaitable, adressez vous à la Ddass pour valider ou invalider cette demande

Quel examen virologique réaliser ? Test antigénique de détection rapide : sensibilité 50 %  pas d’utilisation pour le diagnostic d’un cas de grippe H1N1 chez un individu ! (intérêt en collectivité, sur plusieurs cas, permettant de compenser le défaut de sensibilité ???) RT-PCR : test diagnostique de référence (B 800 : 230 €) Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques

Rôles des acteurs sanitaires Médecins libéraux 1ère ligne de prise en charge Rappel des mesures d’hygiène Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés Distribution à l’entrée du cabinet de masques anti-projections pour patients grippés

Fiche de recommandations pour les malades http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdf

Masque anti-projection (type chirurgical) Masque évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive Porté par le patient contagieux, dès 1er symptômes A jeter dès mouillé ou souillé Délivré par pharmacies d’officine gratuitement sur prescription médicale

Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2) Masque filtrant protégeant le porteur contre risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne et risque transmission par gouttelettes Durée de protection : 3 à 8 h Après mise en place : ne plus le toucher, ne pas réutiliser Port recommandé pour professionnels de santé au contact des malades Lieux de distribution diffusés par DDASS

Mesures d’hygiène au cabinet

Mesures d’hygiène au cabinet

Rôles des acteurs sanitaires Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ Consultation ou hospitalisation Prise en charge des cas présentant des signes de gravité Réalisation prélèvement naso-pharyngé Prescription traitement antiviral Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, etb siège de SAMU uniquement

Rôles des acteurs sanitaires Pharmacies d’officine Sur prescription médicale exclusivement Boîte de 50 masques anti-projections gratuite ± traitement antiviral selon évaluation du médecin Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge par assurance maladie (Rbst 35%) 25 € la boîte de 10

Les Vaccins contre la Grippe Fédération Française d’Infectiologie 45 45 45

Vaccin Grippal Saisonnier (i) Souche vaccinale produite sur œufs embryonnés de poule (production en quantité limitée). Virus inactivé, fragmenté. Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans) 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B). Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique. Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et B Objectifs de la vaccination : Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%). (Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7) Diminuer la morbi-mortalité. 46 46

Vaccin Grippal Saisonnier (ii) Effets secondaires du vaccin : Fréquents (1-10%) Locaux : douleur, œdème, erythème Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies Rares Syndrome de Guillain-Barré Contre-indications : Allergie à l’œuf Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière : Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés 47

Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v Vaccins pandémiques Développés dans le cadre de la grippe aviaire A(H5N1). Obtention d’une AMM prototype (Mock Up vaccine) : Permettant d’obtenir un vaccin H1N1v seulement 4 mois après l’identification par l’OMS de la souche pandémique. Au 21/11/2009, 4 vaccins A(H1N1)v ont l’AMM Deux vaccins inactivés, fragmentés, produit sur œuf, avec adjuvant : Pandemrix® (GSK) + AS03 Focétria® (Novartis) + MF59 Un vaccin inactivé, virion entier, cultivé sur cellule vero, sans adjuvant Celvapan® (Baxter) Un vaccin inactivé, fragmenté, produit sur œuf, sans adjuvant Panenza®, Sanofi Pasteur 48

Les Vaccins ayant une AMM Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml) Type de vaccins Souches Quantité d’hémagglutinine (HA) Adjuvant Focetria (Novartis) Antigènes de surface Cultivé sur oeuf A/California/7/2009 X-179A from NYMC 7,5 microgrammes pour 0.5 ml MF59C.1 Pandemrix (GSK) Virion fragmenté 3,75 microgrammes pour 0.5 ml AS03 Celvapan (Baxter) Panenza (Sanofi Pasteur) Virion entier Cultivé sur cellule vero 15 microgrammes pour 0.5 ml sans 49

Adjuvants pour les Vaccins Grippaux : Squalènes Substance organique naturelle présente dans des végétaux (olives, céréales) et fabriquée par les animaux et l’homme lors de la synthèse du cholestérol . Adjuvants de génération récente dite "huile dans l’eau". Études pré-cliniques chez l’animal: Pas de toxicité particulière, notamment de foeto-toxicité, ou de tératogénicité. Études cliniques humaines avec vaccins comportant ces mêmes adjuvants : Pas de signal de risque. Augmentation des réactions locales au point d’injection. Syndrome de la guerre du Golfe et AC anti-squalène : Absence de causalité entre le syndrome et la présence des Ac. 50 50

Adjuvants : à Base de Squalène MF59 Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France, 1997 dans d’autres pays (MF59). 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe. Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse) Adjuvant présent dans le Focétria® (Novartis) AS03 Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques. H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK) AF03 Présent dans le vaccin Humenza® (Sanofi Pasteur, non disponible) Il existe déjà un vaccin contre la grippe saisonnière contenant un adjuvant à base de squalène, le MF59. Il s’agit du vaccin Gripguard qui est autorisé depuis 2001 en France et a déjà été utilisé très largement (environ 45.000.000 de doses), notamment en Europe. Le suivi de pharmacovigilance n’a pas fait apparaître de problème de tolérance ou de réactions immunologiques anormales. Le squalène a été mis en cause après que des anticorps anti-squalène ont été retrouvés chez des vétérans américains de la guerre du Golfe atteints d’un syndrome spécifique. Ces vétérans avaient reçu de multiples injections de différents vaccins avec adjuvants susceptibles d’expliquer la présence de ces anticorps. Une analyse rétrospective publiée en 2009 par la revue Vaccines a fait ressortir la présence d’anticorps anti-squalène chez des individus non immunisés. Elle a conclu à une absence de causalité entre le syndrome et la présence de ces anticorps 51 51 51

L’Utilisation d’un Adjuvant Permet de Réduire les Doses d’Antigène Après 2 injections de la plus faible dose adjuvée (AS03), 82% des volontaires ont multiplié par 4 leur titre en Anticorps contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04 Après 1ère injection Après 2ème injection seuil requis CHMP 40 Même le groupe de volontaires vaccinés avec la charge antigénique la plus faible (H5N1/3.8µg + AS) dépasse le seuil requis défini par le CHMP, avec un taux de séroconversion après la seconde injection à 82%. Seul le groupe vacciné avec la charge antigénique la plus élevée (H5N1/30µg) non adjuvantée, atteint le seuil de séroprotection (40.8%). Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9 52 52

Le Thiomersal Conservateur contenant du mercure pour médicaments et vaccins. Prévient la contamination bactérienne des vaccins +++ Améliore la stabilité des médicaments. Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins. Déficits neuropsychiques de l’enfant, atteintes rénales liées à une exposition précoce ? Association causale non établie (NEJM 27/09/2007). AFSSAPS, EMEA, OMS Risque neurologique non établi. Vaccins : Doses minimes : 0,003% à 0,01% soit 25 à 50μg/dose Toxicité a priori exclue à cette dose. 53

Contre-Indications à la Vaccination Antigrippale A(H1N1)v Antécédent de réaction anaphylactique à l’un des constituants du vaccin ou à des résidus à l’état de traces Oeuf, protéines de poulet, ovalbumine. Formaldéhyde. Sulfate de gentamicine. Désoxycholate de sodium. Précautions d’emploi : Antécédents d’hypersensibilité à la substance active. ou à l’un des excipients. ou au thiomersal. ou aux résidus à l’état de traces. 54 54

Recommandations de stratégie vaccinale (Arbitrage 1er ministre-24/9/09) Personnels de santé de réa néonatale et pédiatrique Personnels médical et para-médical des Etb de santé et secteur ambulatoire exposé Femmes enceintes  2ème trimestre Entourage nourrissons < 6 mois Personnels chargés de l’accueil de la petite enfance Nourrissons 6-23 mois avec FDR Sujets de 2-64 ans avec FDR Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire Nourrissons 6-23 mois sans FDR Personnels d’accueil des pharmacies Autres Personnels des établissements médico-sociaux > 65 ans avec FDR 2-18 ans sans FDR > 18 ans sans FDR

Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque . 1 Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre. 1 Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque. 1 Entourage des nourrissons de moins de 6 mois. 2 Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque .  3 Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque. 3 Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque. 4 Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque. 5 Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque. 56

pour la population générale Recommandations pour la population générale

LA VACCINATION

Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v Schéma vaccinal : Pandemrix® et Focétria® Adulte 18 - 60 ans, sauf dysfonctionnement inné ou acquis du système immunitaire Une seule dose. Rappel éventuel ultérieurement* > 60 ans Enfant, adolescents 10 - 17 ans Deux doses de vaccin à 3 semaines d’intervalle. Enfant 3 - 9 ans Demi dose de vaccin et d’adjuvant (0,25 ml). Seconde dose au moins 3 semaines plus tard. Données limitées de tolérance et d’immunogénicité. Enfant 6 mois - 3 ans Même posologie que 3-9 ans. * en fonction des données complémentaires à venir concernant l’immunogénicité des vaccins, la durée de la protection conférée, et la durée de la pandémie 59

Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v Schéma vaccinal 10 à 60 ans, sauf dysfonctionnement inné ou acquis du système immunitaire Pandemrix® ou Focétria® Une seule dose. > 60 ans Pandemrix® une seule dose ou Focétria® 2 doses : [ ] = 3 semaines Enfant de 9 ans Panenza® 1dose À défaut : Pandemrix® 2 ½ doses : [ ] = 3 semaines ou Focétria® 1 dose Enfant de 3ans à 8 ans Panenza® 2 doses : [ ] = 3 semaines Enfant 6 mois - 3 ans Panenza® 2 ½ doses : [ ] = 3 semaines À défaut (et si enfant > à 24 mois, uniquement si FR) : 60

Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant, et si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente : Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de données cliniques : Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto- immunes recevant un traitement immunosuppresseur : Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques). Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat (personnes vivant sous le même toit). 62 62

pour les situations particulières Recommandations pour les situations particulières VOIR MAJ DU 26/11/2009 http://www.antibiolor.org/site/medias/_documents_partages/groupe_information/grippe_aviaire/Dispositions_vaccinales_091126.pdf

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v Dysfonctionnements Immunitaires Innés ou Acquis Vaccin Observations Pathologies oncologiques et hématologiques Fragmenté avec adjuvant* Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après chimiothérapie Adultes transplantés de cellules souches hématopoïétiques Circulation virale peu active : 3-4 mois après greffe. Circulation virale active : dès sortie d’aplasie Adultes avec pathologie auto-immune induite par la greffe Fragmenté sans adjuvant* Indisponibilité : vaccination de l’entourage immédiat *2 doses espacées de 3 semaines 64

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v Enfants avec pathologies oncologiques et hématologiques Vaccin Observations 6-23 mois Fragmenté sans adjuvant* Si non disponible : vaccination de l’entourage Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après chimiothérapie 24 mois et plus Fragmenté avec adjuvant* < 3mois Vaccination de l’entourage * 2 doses espacées de 3 semaines 65

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v Enfants transplantés de cellules souches hématopoïétiques Vaccin Observations Transplantation > 3 mois et < 5 ans 6-23 mois Fragmenté sans adjuvant* Si non disponible : vaccination de l’entourage 24 mois et plus Fragmenté avec adjuvant* Transplantation < 3mois Vaccination de l’entourage Trop faible immunogénicité * 2 doses espacées de 3 semaines 66

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v Enfants et adultes atteints de déficits immunitaires héréditaires Vaccin Observations Déficit complet en Lymphocyte B Pas de vaccination Absence attendue de réponse Autres déficits Enfants 6-23 mois Fragmenté sans adjuvant* Si indisponibilité : vaccination de l’entourage Enfants > 24 mois Adultes Fragmenté avec adjuvant* * 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines 67

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v Transplantation d’organe Vaccin Observations Transplantation depuis moins de 3 mois Pas de vaccination Vaccination de l’entourage immédiat Transplantation depuis plus de 3 mois Fragmenté sans adjuvant* Circulation virale : Peu active : vaccination 6 mois post greffe Active : vaccination 3 mois post greffe Si indisponibilité : vaccination entourage * 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines 68

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v Maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur Vaccin ALD 21 et 25 : formes graves de vascularites systémiques, périoatrtérite noueuses, LEAD, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques Sans adjuvant* Si indisponible : vaccination entourage immédiat Rhumatisme inflammatoire, maladies inflammatoires chroniques intestinales, autres maladies auto-immunes Avec adjuvant* après avis de l’équipe médicale en charge du patient * 2 doses espacées de 3 semaines 69

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v Patients infectés par le VIH Vaccin Observations Infection non contrôlée par le traitement ARV Fragmenté avec adjuvant* Infection contrôlée par le traitement ARV Fragmenté avec adjuvant, même schéma population générale Enfants < 2 ans Fragmenté sans adjuvant* Indisponibilité : vaccination entourage immédiat * 2 doses espacées de 3 semaines – ARV : antirétroviral 70

Vaccination des sujets atteints de troubles graves de la coagulation ou sous anticoagulant* Patients ne pouvant recevoir d’injection IM : Pas de donnée concernant le PANDEMRIX Le FOCETRIA est contre-indiqué par voie sous cutanée Le vaccin PANENZA sera administré par voie sous cutanée * Les traitements par anti agrégants plaquettaires ne sont pas concernés

Vaccination des sujets présentant une allergie de type anaphylactique aux protéines aviaires Allergie œuf, viandes, poulet, ovalbumine Le vaccin CELVAPAN® ne sera disponible que dans les Centres Hospitaliers Régionaux 20 flacons multidoses : soit 200 doses (10 doses de 0,5ml/fl) Contraintes d’utilisation : «Après ouverture, le flacon doit être utilisé dans les 3H au maximum ». Il est donc nécessaire de regrouper les patients. 72

PANENZA® (10 doses de 0,5ml/flacon) De 9 à 60 ans dose de 0,5ml et schéma à 2 doses non encore établi ? Plus de 60 ans dose de 0,5ml et schéma à 2 doses à 3 semaines d’intervalle  Enfants de 3 à 8 ans dose de 0,5ml et schéma à 2 doses à 3 semaines d’intervalle Enfants de 6 à 35 mois une demi dose 0,25ml et schéma à 2 doses à 3 semaines d’intervalle Enfants de moins de 6 mois PANENZA®  non recommandé

CELVAPAN® (10 doses de 0,5ml/flacon) Adultes et sujets âgés dose de 0,5ml et schéma à 2 doses à 3 semaines d’intervalle Enfants et adolescents âgés de 6 mois à 17 ans  Enfants de moins de 6 mois vaccination non recommandée pour cette tranche d’âge

HCSP : Vaccination de l’Entourage des Immunodéprimés par le Vaccin contre A(H1N1)v Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire. Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible : vaccination recommandée pour l’entourage immédiat. En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les suivent à l'hôpital. 75

Plan départemental de vaccination Le Préfet établit un Plan départemental de vaccination Chef de projet : le chef du SIDPC équipe opérationnelle Composition : Préfecture, DDASS, Inspection d’Académie, … Modalités d ’organisation de ces instances ; répartition entre les acteurs, constitution des groupes de travail suivants : centres de vaccination, équipes de vaccination, publics « captifs », financement et logistique, programmation-convocations, communication-information

Mobilisation des professionnels Base du volontariat mais selon mode de la réquisition pour couverture juridique Indemnisation : revenu de substitution médecins libéraux : 3C de l ’heure, soit 66 € bruts infirmier libéraux : 9 AMI de l ’heure, soit 28,35 € bruts revenu complémentaire pour les professionnels retraités, salariés, étudiants ou élèves intervenant en dehors de leurs obligations de service, de stage ou de scolarité médecins, internes : 1,5 C de l ’heure, soit 33 € bruts infirmiers, étudiants : 4,5 AMI de l ’heure, soit 14,17 € bruts

Organisation des centres de vaccination Plusieurs centres de vaccination/dépt Équipe de vaccination constituée de 15 personnes : Remise d’un questionnaire, vaccination, traçabilité 360 vaccinations toutes les 4 heures, 6 j/7 Équipe mobile pour les scolaires, étb médico-sociaux, prisons… 100 inj/j pour nourrissons (crèches, PMI) 250 inj/j pour enfants en Maternelle et primaires 300 inj/j pour Lycées secondaires, techniques et professionnels Appel à candidature par le Préfet, sinon réquisition Population convoquée par des bons adressés par les CPAM

Questionnaire préalable à la vaccination A/H1N1 d’un adulte Oui Non 1 Avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière au cours des 3 dernières semaines ? 2 Avez-vous eu une réaction grave lors d’une vaccination ou fait l’objet d’une contre-indication à une vaccination ? 3 Avez-vous une allergie aux protéines de l’œuf (ne pas signaler les intolérances digestives à la consommation d’œufs) ? 4 Avez-vous actuellement de la fièvre ? 5 Etes-vous actuellement malade ou avez-vous récemment été malade ? (ne pas signaler les affection courantes : rhume, eczéma… mais n’oubliez pas de signaler une grippe ou une suspicion de grippe) 6 Avez-vous fait ou faites-vous l’objet d’un suivi médical particulier ? 7 Avez-vous pris un traitement pendant plus de 30 jours ces derniers mois (en dehors d’une contraception) ? 8 Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou pensez-vous l’être ?

Vaccination : mode d’emploi Préparation injections 1 infirmier 2 étudiants (1 médecin + 1 interne) - C. Ind ou non - Gestion des malaises - R. allergiques… 5 agents administratifs Les piqueurs Accueil (2) Remise questionnaire (1) Saisie administrative des données (2) (Traçabilité, RV 2e dose) Coche oui Tri des questionnaires 3 étudiants Coche non - 360 vaccinations en 4h - Ouverture 8h/jour - 6 j/7 (tranche après 18h + samedi)