Comprendre les données probantes: Prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie

Objectifs Présenter les données probantes sur les interventions disponibles de prévention, détection et prise en charge de la pré-éclampsie et éclampsie PE/E Partager les preuves et les innovations émergentes sur la PE/E

L’hypertension parmi les principales causes de mortalité maternelle Eclampsie Source: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009

Diminution du nombre de décès maternels et du TMM dans le monde, de 1990 à 2008 Source: Hogan et al., 2010

Diminution du TMM & évolution des causes de décès maternels: Indonésie Taux de mortalité maternelle en Indonésie (1990-2015) Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes Année Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005) Hémorragie Eclampsie Septicémie Travail prolongé Anémie Causes indirectes Causes de décès Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995–2001 Complications de l’avortement Source: Indonesia Maternal Health Assessment, 2010

Hypertension pendant la grossesse L’hypertension complique entre 5 à 7% de toutes les grossesses La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation Pas de protéinurie, ou stable Aggravation ou survenue de protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome HELLP Protéinurie Pas de protéinurie pré-éclampsie Hypertension gestationnelle Hypertension chronique Pré-éclampsie superimposée ou hypertension chronique Sources: American Society of Hypertension, 2009; http://www.aafp.org/afp/2004/1215/p2317.html#afp20041215p2317-b5. La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation Pas de protéinurie, ou stable Aggravation ou survenue de protéinurie, Protéinurie Pas de protéinurie élévation de la TA, ou syndrome HELLP Hypertension chronique Pré-éclampsie superimposée ou hypertension chronique pré-éclampsie Hypertension gestationnelle Source: American Society of Hypertension, 2009

Signes et symptomes typiques Diagnostic probable Signes et symptomes typiques Hypertension chronique Tension diastolique 90 mm Hg ou plus avant 20 semaines de gestation Pré-éclampsie superposée à l’hypertension chronique Femme avec hypertension sans protéinurie avant la 20ème semaine de grossesse (<20 semaines de gestation) Chez les femmes souffrant d’hypertension avant 20 semaines de gestation avec des éléments suivants observés après 20 semaines: Survenue ou aggravation de la protéinurie, ou Elévation soudaine de la TA chez une femme dont l’hypertension a déjà été bien contrôlée Hypertension gestationnelle Hypertension transitoire de la grossesse si la PE n’est pas présente au moment de l’accouchement et que la TA revient à la normale après 12 semaines du portpartum (diagnostric rétrospectif) Deux lectures de tension diastolique de 90 mm Hg ou plus mais moins de 110 mm Hg à 4 heures d’écart à ≥ 20 semaines de gestation Pas de protéinurie Pré-éclampsie modérée Deus lectures de tension diastolique de 90–110 mm Hg à 4 heures d’écart Protéinurie 2+ Pré-éclampsie sévère Diagnostic de PE PLUS un ou plusieurs des critères de diagnostic suivants: Tension diastolique 110 mm Hg ou plus Protéinurie 3+ ou plus Hyper réflexibilité Maux de tête (augmentation de la fréquence, non soulagée par des analgésiques ordinaires) Vision trouble Oligurie (moins de 400mL d’urine dans les 24 heures) Douleur abdominale supérieure (épigastrique ou douleur de l’hypocondre droit) Œdème pulmonaire Eclampsie Pré-éclampsie accompagnée de: Convulsions Coma (unconscience) Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

Faible capacité de prédire la pré-éclampsie 69 (60 - 77) 20 40 60 80 100 Doppler combinations of FVW Doppler resistance index Doppler pulsatility index Doppler other ratios Doppler bilateral notching Doppler any/unilateral notching SDS Page proteinuria 100 (88 - 100) Kallikreinuria Microalbumin/creatinine ratio Microalbuminuria Total albuminuria Total proteinuria Urinary calcium/creatinine ratio Urinary calcium excretion Serum uric acid Oestriol HCG Foetal DNA Fibronectin total Fibronectin cellular AFP BMI<19.8 BMI>24.2 BMI>29 BMI>34 25 29 8 21 19 1 2 4 6 5 3 16 12 7 9 22896 7982 14697 2619 29331 14345 153 307 1422 190 88 2228 1345 705 514 26811 72732 351 373 135 137097 152720 440214 410823 16200 11 (8 - 16) 41 (29 - 53) 23 (15 - 33) 18 (15 - 21) 64 (54 - 74) 66 (54 - 76) 48 (29 - 69) 55 (37 - 72) 48 (34 - 62) 63 (51 - 74) 19 (12 - 28) 62 (23 - 90) 70 (45 - 87) 35 (13 - 68) 50 (36 - 64) 57 (24 - 84) 36 (22 - 53) 26 (9 - 56) 24 (16 - 35) 50 (31 - 69) 65 (42 - 83) 50 (30 - 70) 9 (5 - 16) 83 (52 - 98) 80 (73 - 86) 75 (62 - 84) 88 (80 - 93) 93 (87 - 97) 86 (82 - 90) 80 (74 - 85) 87 (75 - 94) 92 (87 - 95) 82 (74 - 87) 75 (73 - 77) 68 (57 - 77) 89 (79 - 94) 80 (66 - 89) 74 (69 - 79) 83 (73 - 90) 82 (61 - 93) 89 (86 - 92) 94 (86 - 98) 96 (79 - 99) 96 (94 - 98) 98 (98 - 100) Sensibilité Spécificité Sn (95% CI) Test No of studies No of women Sp (95% CI) Source: Meads CA et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technology Assessment 2008; Vol. 12: No. 6. Source: Meads CA, 2008.

Qui court un risque accru de PE? Antécédents personnels ou familiaux de PE/E Condition médicale existant, y compris l’obésité, l’hypertension chronique, ou le diabète Age: ≤19; >35 ans Primigeste RCIU, décollement placentaire ou mort fœtale lors d’une grossesse précédente Première grossesse avec un nouveau partenaire Toutes les femmes enceintes courent un risque potentiel. Elles ont toutes besoin d’une prévention et d’une détection précoce de la PE. Facteurs de risques ne sont pas très utiles: Primigestes font partie de 50% de la population obstétrique Une proportion significative de PE se présente durant le postpartum Pas de prédicteur biochimique ou biophysique abordable n’est disponible

Niveaux de prévention de la PE/E 3. Prise en charge 2. Détection 1. Prévention Niveau Strategie Definition 1. Prévention primaire Prévention Eviter le développement de la maladie Eviter les grossesses et les conditions favorables au développement de la PE 2. Prévention secondaire Détection, Dépistage Détecter la maladie avant que les symptômes cliniques de PE n’apparaissent 3. Prévention tertiaire Traitement, Prise en charge Traiter la maladie à temps pour prévenir les complications

Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010 Prévention de la PE/E 3. Prise en charge 2. Détection 1. Prévention La prévention et la prédiction sont difficiles parce que: La cause n’est pas bien comprise Les facteurs associés sont difficiles à influencer Mettre l’accent sur la prise en charge clinique symptomatique pour prévenir la morbidité maternelle (par exemple l’éclampsie) et la mortalité Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010

Des preuves… au passage à l’échelle 3. Prise en charge 2. Détection 1. Prévention Chercher des solutions simples, peu coûteuses et efficaces pour atteindre toutes les femmes enceintes Photo credit: Daniel Antonaccio

Prévenir la pré-éclampsie 1. Prévention Près de 100 interventions testées lors d’essais randomisés x x x

Résultat de la grossesse Prévention primaire 1. Prévention Intervention Résultat de la grossesse Recommandé? Prévention du RCIU Théoriquement, contribue à la prévention primaire de la PE (et RCIU) pour la prochaine génération Oui Planification familiale Peut réduire les grossesses à risque de PE Prévention pré-conceptuelle et/ou traitement de l’obésité Peut réduire le risque de la PE Supplémentation en calcium Réduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un apport alimentaire en calcium faible Aucun effet sur la santé périnatale Risque élevé d’hypertention gestationnelle, ayant un faible apport alimentaire en calcium Aspirine à faible dose Réduit la PE Réduit la mortalité fœtale et néonatale Populations à risque élevé Supplémentation en magnésium ou en zinc  Aucune réduction de PE Preuves insuffisantes pour recommander* Supplémentation en huile de poisson ou autres sources d’acides gras Aucune différence sur les population à faible ou haut risque Héparine ou héparine de bas poids moléculaire  Réduction de la PE chez les femmes ayant des maladies rénales et une thrombopénie Vitamines anti-oxydantes (C, E)  Réduction de la PE dans un essai, mais pas dans tous les essais Restriction protéique ou de sel Aucune différence Non Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

Prévention primaire de la PE 0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Progesterone 0.21 (0.03, 1.77) Nitric oxide donors and precursors 0.83 (0.49, 1.41) Diuretics 0.68 (0.45, 1.03) Antiplatelets 0.81 (0.75, 0.88) Antihypertensives v none 0.99 (0.84, 1.18) Marine oils 0.86 (0.59, 1.27) Magnesium 0.87 (0.57, 1.32) Garlic 0.78 (0.31, 1.93) Energy/protein restriction 1.13 (0.59, 2.18) Isocaloric balanced protein supplementation 1.00 (0.57, 1.75) Balanced protein/energy intake 1.20 (0.77, 1.89) Nutritional advice 0.98 (0.42, 1.88) Calcium 0.48 (0.33, 0.69) Antioxidants 0.61 (0.50, 0.75) Altered dietary salt 1.11 (0.46, 2.66) Rest alone for normal BP 0.05 (0.00, 0.83) Exercise 0.31 (0.01, 7.09) Bed rest for high BP 0.98 (0.80, 1.20) Ambulatory BP 4 43 19 3 12 7 128 170 1391 33439 2402 1683 474 100 284 782 512 136 15206 6082 631 32 45 228 Risque relatif (Intervalle de confidence 95%) RR (95% CI) Intervention No of RCTs No of women

Effet potentiel du calcium 1. Prévention Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile Le calcium réduit la PE de près de 50% La supplémentation en calcium : Prévient 21 500 décès maternels Diminue les années de vie ajustées à l’incapacité de 620 000 Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays Résultats maternels et néonatals Supplémentation en fer et acide folique Suppléments de micronutriments multiples maternels Iode maternel par iodation du sel Supplémentation en calcium maternel Interventions pour la réduction de la consommation de tabac ou pollution dans les maisons Suppléments maternel d’énergie équilibrée et de protéine Suppléments maternels en iode Déparasitage maternel pendant la grossesse Traitement préventif intermittent du paludisme Moustiquaires imprégnés d’insecticides Nouveau-nés Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel) Supplément en vitamine A pour le nouveau-né Clampage tardif du cordon Nouveau-nés et enfants Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel) Communication en changement de comportement pour l’allaitement de complément * Supplément en zinc Zinc pour la prise en charge de la diarrhée Fortifier ou donner un supplément en vitamine A Transfert monétaires conditionnels (accompagnés éducation nutritionnelle) Déparasitage Programmes de fortification en fer et alimentation de complément à l’allaitement maternel *Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans l’insécurité alimentaire Source: Bhutta et al., Lancet, 2008

Preuves suffisantes pour la mise en œuvre dans 36 pays Tableau 1 : Interventions qui affectent la malnutrition maternelle et infantile Preuves suffisantes pour la mise en œuvre dans 36 pays Preuves pour la mise en œuvre dans des contextes spécifiques, selon la situation Résultats maternels et néonatals   Supplément en fer Suppléments de micronutriments multiples maternels Suppléments d’iode maternels Iode maternel par iodation du sel Déparasitage maternel pendant la grossesse Supplément en calcium maternel Traitement préventif intermittent du paludisme Interventions pour la réduction de la consommation de tabac ou de la pollution dans les maisons Moustiquaires imprégnés d’insecticide Nouveau-nés Promotion de l’allaitement maternel (counseling de groupe et individuel) Supplément en vitamine A pour le nouveau-né Clampage tardif du cordon Nouveau-né et enfants Transfer monétaires conditionnels (accompagnés d’éducation sur la nutrition) Communication pour le changement de comportement pour améliorer l’alimentation complémentaire Supplément en zinc Déparasitage Zinc pour la prise en charge de la diarrhée Programmes de fortification avec fer et supplément Fortifier ou donner un supplément en vitamine A* Moustiquaires imprégnés d’insecticide Iodation universelle Lavage des mains ou interventions par rapport à l’hygiène Prise en charge de la malnutrition sévère *suppléments alimentaires pour la population qui vit dans l’insécurité alimentaire

Prévention de la PE: le calcium La supplémentation (≥1g/jour) réduit de moitié le risque de PE Protection optimale pour les femmes à risque élevé ou qui ont un faible apport alimentaire en calcium Pas d’effets secondaires rapportés Etude Hofmeyr et al., 2010 (Cochrane) Méthodes 13 essais, la plupart utilisaient 1,5–2g de calcium/jour La majorité incluaient: les femmes à faible risque (n=15,143); à faible apport alimentaire en calcium (n=10,678) Résultats Réduction des risques de: hypertension artérielle (35%)—plus importante chez les femmes présentant un risque élevé et dont l’apport alimentaire en calcium est faible PE (31–65%)—plus importante chez les femmes présentant un risque élevé et dont l’apport alimentaire en calcium est faible Naissances prématurées (24%)—plus important es chez les femmes présentant un risque élevé (55%) Résultat combiné de la mortalité maternelle ou de la morbidité maternelle sévère (20%) Aucun effet global observé sur le risque de mortinatalité ou de décès néonatal avant la sortie de l’hôpital Garlic, exercise , acupunture

Cochrane 2009: Calcium & PE 1. Prévention Source: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Cochrane Database Syst Rev. 2010

Source: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010 1. Prévention Prévention de la PE: Calcium, OMS Bibliothèque de la santé reproductive, 2010 Utile dans les milieux à faibles ressources Les femmes ayant un apport habituellement faible semblent en bénéficier davantage Pas d’effets indésirables, relativement sûr Soutien les conclusions Cochrane que la supplémentation en calcium (>1 g/jour) pendant la grossesse réduit les risques, mais interpréter avec prudence: TA élevée Moitié plus de chance de souffrir de PE Pas de preuve de différence significative pour: Conséquences maternelles (protéinurie, PE sévère, éclampsie, décès maternel) Conséquences périnatales/néonatales (accouchement prématuré, faible poids de naissance, PAG, mortinatalité ou décès avant la sortie de l’hôpital Plus important chez les femmes présentant un risque élevé dont l’apport en calcium est faible Source: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

Apport quotidien en calcium 1. Prévention Apport quotidien en calcium Apport minimum quotidien en calcium, adultes ANM (1000−1200 mg/jour) Apport minimum quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour) Source: Calcium and Prevention of Pre-Eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010

Calcium & Fer Données probantes (2005) Implications (2010) 1. Prévention Calcium & Fer Données probantes (2005) Un supplément de calcium réduit l’absorption initiale de fer hémique de 20% Inhibe l’absorption totale de fer de 25% L’absorption de fer non hémique n’est pas significativement affectée “L’utilisation à long terme des suppléments en calcium…peut accroitre le risque de carence en fer chez les femmes qui ont de la difficulté à subvenir à leurs besoins en fer.” Photo credit: Paul Geor, www.sxc.hu Implications (2010) Considérer la biodisponibilité du calcium présent dans les suppléments: Solubilité, taille de la dose Interagit avec le fer, le zinc, le magnésium et le phosphore Inhibe l’absorption du fer en dose dépendante et saturable en fonction de la dose Prendre les compléments fer+acide folique à des moments différents de la journée Sources: Roughead, Z; Zito CA, Hunt JR 2005; RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

1. Prévention Rapport coût-efficacité pour prédire et prévenir la PE: test & traitement La combinaison test-traitement au deuxième rang en matière de coût-efficacité = supplémentation en calcium à toutes les femmes sans test initial Coût moyen d’un cas de PE, environ 9000 UK £ 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,99 Efficacité (proportion de femmes sans pré-éclampsie Coût par femme ( UK £ 2005) Pas de test, calcium à toutes les femmesl Source: Meads et al., Health Technol Assess. 2008

Prévention de la PE: aspirine à faible dose Son usage quotidien prévient la PE et RCIU chez les femmes à risque modéré ou haut risque de PE Avantages plus importants si commencé tôt dans la grossesse (<16 semaines) Etude Duley L et al., 2007 (Cochrane) Bujold et al., 2010 Méthodes 59 essais, n = 37,560 femmes, utilisation d’agents antiplaquettaires 34 essais pour femmes “à risque”: 12 à ≤16 semaines de gestation; 22 après Résultats Risque réduit de: PE (17%) SGA births Décès foetal, néonatal & mortalité infantile (14%) Doses plus élevés >75 mg d’aspirine par jour) <16 semaines réduit significativement: PE PE sévère RCIU Naissance prématurée Garlic, exercise , acupunture

Prévention de la PE: vitamines C & E Stress oxidatif = mécanisme sous-jacent pour la PE/E? Vitamines C & E pour les femmes enceintes à risque élevé de PE Communautés à risque, à faible statut nutritionnel dans les pays en développement 14–22 semaines de gestation, suppléments quotidiens de vitamine C (1000mg) & E (400 iu), n = 1365 Ne prévient pas la PE, l’éclampsie, l’hypertension gestationnelle, les bébés à faible poids de naissance, les PAG, ou les décès périnataux Source: Villar J et al., BJOG 2009

Prévention de la PE: vitamine D La carence pendant la grossesse: Associée à des effets indésirables maternels et foetaux Epidémie mondiale (18–84%) Lien avec l’absorption de calcium qui augmente pendant la grossesse, en particulier au troisième trimestre Selon des études récentes: Une carence en vitamine D <22 semaines est un facteur prédictif indépendant de la PE La supplémentation en vitamine D et en calcium, débutée entre 20–24 semaines, réduit significativement la TA mais pas la PE L’apport journalier de vitamine D (10–15 g/jour) en Norvège a réduit le risque ajusté de PE de 29% après l’ajustement de l’indice de masse corporelle maternelle Source: Haugen M et al., Epidemiology 2009; Mulligan et al., Am J Obstet Gynecol. 2010

Détection de la pré-éclampsie Aucun test de dépistage cliniquement utile pour prédire la PE dans les groupes à haut risque ou à faible risque (2004) Echographie Doppler TA ambulatoire 24-heures/24 Peptides placentaires et fœtales Tests liés à une dysfonction rénale Tests liés à la dysfonction endothéliale et au stress oxydant Test idéal prédictif: Simple, sans danger, rapide, peu coûteux, reproductible et non invasif Facile à réaliser en début de grossesse Describe why tests are pricey Source: Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Obstet Gynecol. 2004

Détection de la pré-éclampsie: prise de la TA Hypertension 10% des grossesses, >20 semaines TA diastolique 90 mm Hg Plus commune: TA élevé avant protéinurie Directives de l’OMS relatives aux CPN 4 visites prénatales pendant la grossesse Bilan des antécédents et mesures de la TA à chaque visite Précision Besoins importants de formation pour bien prendre la TA Equipement solide et bien entretenu Photo credit: Sheena Currie Describe why tests are pricey

Détection de la pré-éclampsie: la protéinurie L’hypertension avec protéinurie est associée à de moins bons résultats maternels et périnatals Protéinurie chez les femmes qui : Ont une TA prénatale plus élevé Accouchent tôt Nécessitent souvent un accouchement par césarienne Une forte protéinurie est un indicateur faible des complications maternelles et fœtales majeures Tests disponibles: Bandelette urinaire: rapide, simple Ebullition: non réalisable dans les sites de haut volume Esbach: prend du temps, se fait en milieu hospitalier Photo credit: Daniel Antonaccio Describe why tests are pricey Source: Thornton CE et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2010; Thangaratinam S et al., BMC Med. 2009

Test de protéinurie par bandelette réactive 2. Détection Test de protéinurie par bandelette réactive Limité en terme de fiabilité, sensibilité, spécificité et valeur prédictive Taux de faux négatifs de 48,6% au cours du dépistage en CPN en Afrique—un grand nombre de patientes avec protéinurie non diagnostiquées Largement utilisé Seul test disponible dans les pays à faible et moyen revenus Photo credit: Daniel Antonaccio Source: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Gangaram R, Ojwang PJ, Moodley J, Maharaj D. Hypertens Pregnancy. 2005

Composantes de la CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine 2. Détection Composantes de la CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine Source: DHS, years as noted above

CPN: occasion de dépistage pour la PE 2. Détection CPN: occasion de dépistage pour la PE Identifier et agir sur les facteurs de risque lors de la visite Risque de PE avec TA élevée lors des CPN justifie une meilleure évaluation du risque au cours de la CPN Reconnaitre et traiter les signes et symptômes à partir de 20 semaines de gestation Dépistage au cours de la CPN en Tanzanie, couverture à 95% de la TA; 33% pour le test de protéinurie <50% des femmes qui ont développé une éclampsie ont été référés d’une clinique de CPN <10% ont été admise au service de soins prénatals avant l’apparition des crises éclamptiques Source: Trends in maternal mortality: 1990–2008, WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank; Milne F et al., BMJ 2005; Urassa DP et al., Acta obstet gynecol scand. 2006

Prise en charge de la PE/E Anticonvulsants—sulfate de magnésium Antihypertenseurs Accouchement programmé Monitorage clinique et vigilance Diazepam Lytic Cocktail Rectal Avertin x

Sulfate de magnésium: Traiter l’éclampsie 3. Prise en charge Collaborative Eclampsia Trial,1991–1992, 27 centres dans 9 pays, n =1680 Comparé 3 traitements les plus populaires Le sulfate de magnésium Le diazépam La phénytoine Les femmes traitées avec du calcium de magnésium montrent une réduction de récidive convulsive de 52% et 67% par rapport au diazépam et à la phénytoine, respectivement Source: The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995

Le sulfate de magnésium: traiter la PE sévère & prévenir l’éclampsie 3. Prise en charge Le sulfate de magnésium: traiter la PE sévère & prévenir l’éclampsie Essai Magpie, 2002, 10,000 femmes, 33 pays A réduit l’occurrence de l’éclampsie de 58% A réduit les décès maternels de 46% (not significant) Aucune preuve d’effets nocifs considérables à court terme Augmente les bouffées de chaleur (effet indésirable) de 19% Augmente le risque de césarienne de 5% Sources: Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002

Le sulfate de magnésium & les décès maternels imputable à la PE/E 3. Prise en charge Le sulfate de magnésium & les décès maternels imputable à la PE/E Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006

Prévention des survenues convulsives 3. Prise en charge Prévention des survenues convulsives Administré pendant des crises éclamptiques , le sulfate de magnésium sauve la vie des mères en nombre plus importants que le diazépam. Sur 7 femmes traitées avec du sulfate de magnésium (vs diazépam), 1 cas de survenue convulsive évité Comparaison du sulfate de magnésium et du diazépam 7 essais, 1441 femmes Réduction: Des survenues convulsives Des décès maternels Scores d’Apgar <7 à 1 et 5 minutes D’autres revues ont confirmé la supériorité du sulfate de magnésium à la phénytoine ou au cocktail lytique Source: Duley L, Henderson-Smart D. Cochrane Database Syst Rev. 2003

Le sulfate de magnésium et le nouveau né 3. Prise en charge Le sulfate de magnésium et le nouveau né Meilleurs résultats pour les bébés des femmes chez qui ont a administré du sulfate de magnésium pour l’éclampsie (que le diazépam ou la phénytoine) Plus de vigueur des bébés (5 minutes après la naissance) Chance moindre de long séjour à l’hôpital dans une unité de soins intensifs Moins d’admission néonatales à l’unité de soins spéciaux Réduction de la duré du séjour (en jours) dans l’unité de soins néonatals Moins de décès néonatals Source: Duley et al., 2003a

Prise en charge immédiate: PE/E sévère Intervalle entre la crise et le traitement Chez les patientes souffrant de PE/E sévère qui ont reçu la dose de charge avant d’être référées, on constate: Une réduction du nombre de convulsions Un contrôle des convulsions Une diminution du temps d’inconscience Une réduction de la mortalité maternelle et mortinatalité Dose de charge utile pour les accouchements à domicile et les structures périphériques Source: Rashida et al., 2004

Traitement immédiat : éclampsie 3. Prise en charge Commencer le traitement rapidement augmente les chances de survie Le traitement est relativement simple s’il est institué immédiatement Sulfate de magnésium Antihypertenseurs Accouchement Un traitement tardif, surtout au delà de 2 heures, nécessite des soins intensifs pour l’état de choc : CID, insuffisance rénale et respiratoire, perturbation électrolytique, septicémie, pneumonie, défaillance de plusieurs organes Même dans les meilleurs centres sanitaires, la mortalité est élevé Assurer la disponibilité des doses de charge de sulfate de magnésium en IM dans le plus de structures sanitaires périphériques, y compris pour les accouchements à domicile. Vous en avez besoin pour un transfert en toute sécurité Implique que le sulfate de magnésium doit être disponible pour l’accouchement à domicile

Protocoles thérapeutiques standards du sulfate de magnésium 3. Prise en charge Protocoles thérapeutiques standards du sulfate de magnésium IV: dose de charge de 4 g pendant 10 à 15 minutes suivie d’une perfusion de 1g/heure pendant 24 heures IM: dose de charge de 4 g IV et 10 g IM suivie par 5g IM toutes les 4 heures pendant 24 heures Source: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

Innovations pour les milieux à faible ressources 3. Prise en charge Innovations pour les milieux à faible ressources Pompe Springfusor Kits pré-emballés Protocoles thérapeutiques simplifiés Dose minimale efficace Voies d’administration alternatives (IV or IM) Durée du traitement Pompe à débit contrôlé Springfusor® Source: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

Dose unique pour le traitement de l’éclampsie: Bangladesh 3. Prise en charge Dose unique pour le traitement de l’éclampsie: Bangladesh Un essai randomisé, 401 patientes Efficacité de la dose de charge vs protocole standard Taux de survenues convulsives 4% vs 3,5% Taux de fatalité 4,5% vs 5% Meilleurs résultats pour les femmes qui reçoivent une dose de charge au niveau communautaire, avant d’être référées à un hôpital (en comparaison avec celles qui ont reçu leur dose de charge à l’hôpital) Dose de charge unique suffit Possible de traiter—même à domicile

Le sulfate de magnésium: défis 3. Prise en charge Le sulfate de magnésium: défis Pas de politiques visant à promouvoir son utilisation: Manque de directives prescrivant son utilisation N’est pas sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels Pas d’information: si il se trouve dans les directives nationales, pas largement diffusé ou obligatoire Disponible uniquement dans les structures sanitaires au plus haut niveau, en raison de la perception d’un monitoring attentif Les agents de santé ne sont généralement pas formés ou autorisés à administrer le sulfate de magnésium; manque de confiance et de connaissances Rare et peu coûteux=pas une incitation pour les compagnies pharmaceutiques Peu commode: en paquets de 500–1000 mL; seulement 250 mL sont nécessaires Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

Prise en charge de la PE: Antihypertenseurs Réduit les risques pour la mère sans nuire au fœtus Contribue à prolonger la grossesse et améliorer la maturité fœtale et les résultats. Indiqué lorsque la pression diastolique est >110 mm Hg Essayer de la porter à 90–100 mm Hg afin de prévenir une hémorragie cérébrale Pas de choix clair de médicament Labétolol, hydralazine, et nifédipine sont actuellement largement recommandés Une fois que la PE sévère ou l’éclampsie est diagnostiquée, administrer au moins la première dose d’antihypertenseurs avant le transfert.

Prise en charge de la PE/E: Accouchement programmé Déclenchement du travail Associé à de meilleurs résultats pour la santé de la mère: Hypertension gestationnelle légère >37 semaines de gestation Directives de l’OMS PE sévère: Accoucher <24 heures Convulsions éclamptiques: Accoucher <12 heures Prise en charge expectative dès le début de la PE sévère A permis en moyenne 11 jours de gestation supplémentaires avec une amélioration des taux de survie périnatale et néonatale Ne devrait pas écarter l’accouchement programmé, le seul remède définitif Sources: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Sibai BM, Barton JR Am J Obstet Gynecol. 2007

Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009 En perspective: 2003…2011? 3. Prise en charge 2. Détection 1. Prévention “Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent d’être les questions clés” Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E Méthodes de détection précoce de la PE/E ou du risque élevé de PE/E Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate de magnésium pour la prévention et le traitement de l’éclampsie Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009