Concept de fragilité Docteur COTTERET 19 mars 2015

Introduction OMS : en 2025, 1,2 milliard de SA > 60 ans avec augmentation rapide des plus de 80 ans Prise en charge appropriée des sujets fragiles : priorité de santé publique Buts : Diminuer le nombre de patients dépendants Diminuer le coût du vieillissement

Espérance de vie EV augmente mais EV sans incapacité diminue, d’où programmes pour retarder l’incapacité. PA de plus de 65 ans VIEILLISSEMENT REUSSI : PA robustes : 50% VIEILLISSEMENT AVEC FRAGILITE : 30% de pré-fragiles 15% de fragiles x VIEILLISSEMENT AVEC DEPENDANCE : 5 à 10%

Terme de fragilité Dans la littérature gériatrique depuis 1968 Réduction multisystémique des réserves fonctionnelles limitant chez le sujet âgé les capacités à répondre au stress Différentes définitions et différents modèles de fragilité

Définitions Fried : « perte d’indépendance fonctionnelle non apparente cliniquement » Buchner : « diminution des réserves physiologiques et susceptibilité aux incapacités » Nouvelle conception de fragilité : «  risque que court une personne âgée, lors d’événements stressants, d’acquérir ou aggraver des limitations ou des incapacités fonctionnelles »

Définitions Rockwood : « fait d’être dépendant des autres pour les AVQ ou le haut risque de le devenir » Strawbridge définit la fragilité à partir de 16 variables appartenant à 4 domaines : neuromusculaire (motricité , mobilité) nutritionnel cognitif sensoriel) Plus de 2 sphères atteintes = fragilité

Définitions Etat instable, de forte vulnérabilité aux événements nécessitant une adaptabilité (mécanismes de compensation) aux stress physiques, psychiques, sociaux, environnementaux Résultant d’une réduction des réserves adaptatives de multiples systèmes biologiques et physiologiques sous l’action conjuguée de l’âge, des maladies, du contexte de vie Entraînant un risque élevé de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalité

Syndrome de fragilité : critères de Fried Perte de poids > 4,5 Kg en 1 an non expliquée Fatigue subjective : épuisé ou fatigué Absence d’activité physique (< 1 à 2 marches/semaine) Vitesse de marche < 0,8 m/sec Faiblesse musculaire : incapacité de se lever 5 fois d’une chaise sans s’aider des bras Score : 3 ou plus : fragile (survie moins bonne) 1 ou 2 : préfragile (entre les 2) 0 : robuste (survie bonne) L Fried et al. J Gerontol 2001 ; 56 A : M146 -M156

Syndrome de fragilité En dehors de ces critères pertinents du risque de perte d’autonomie, le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs notamment : chutes Perte d’autonomie (niveau de preuve élevé) Hospitalisation L’entrée en institution Mortalité

Concept de fragilité Le passage de l’état de fragilité à l’état de dépendance est irréversible Le passage de l’état de fragilité vers l’état robuste et vice et versa est possible grâce à un traitement permettant de lutter contre la sarcopénie, de traiter une dénutrition, une dépression, encourager l’activité physique et une prise en charge sociale…

A retenir La fragilité est généralement considérée comme un état qui précède la dépendance et qui, à la différence de celle-ci, répond aux interventions et demeure réversible. ETAT POTENTIELLEMENT REVERSIBLE

En pratique Un sujet fragile est une personne encore autonome pour les AVQ (score ADL préservé) mais qui commence à présenter des perturbations des activités instrumentales (score ADL montrant une perte mineure d’autonomie) Ex: une personne vivant toujours à domicile qui fait ses courses, mange seule mais qui ne prend plus les transports publics et n’utilise plus le téléphone

Concepts de décompensation et de fragilité du SA (diagramme de Bouchon) 1 : analyse des performances d’un organe chez un sujet âgé, sous l’effet du vieillissement 2 : analyse des pathologies de l’organe (maladie chronique) 3 : analyse des affections intercurrentes (maladie aiguë)

Causes de fragilité Génétiques : Maladies : Capacités de réparation de l’ADN → anomalies de synthèse protéique Maladies : Démence, dépression, diabète, Parkinson, insuffisance rénale chronique (athérosclérose, insuffisance cardiaque) Médicaments Mode de vie / Environnement : Sédentarité, tabagisme Malnutrition (défaut ou excès) Contexte socio-économique

Conséquences de fragilité Mortalité (à 3 ans) x 1,71 Hospitalisations x 2 Perte d’autonomie x 3 Fractures de hanche x 1,57 Syndromes gériatriques : Chutes / syndrome post-chute Syndrome confusionnel Syndrome d’immobilisation Syndrome de glissement

Mauvaise denture Dénutrition Perte de poids Maladie chronique  Goût Démence/dépression Hospitalisation/stress Dénutrition Perte de poids Maladie chronique  appétit Sarcopénie  Mobilité  Dépense énergétique Chute Maladie aigüe (Am J Med 2007)

Que proposer? Fragilité : Préventions : Evitable Réversible Primaire Secondaire

Prévention primaire Traitement des pathologies aiguës Activité physique Alimentation équilibrée Diagnostic et traitement de la dépression Maladies cardiovasculaires (prévention I et II) Attention aux troubles sensoriels Vaccinations Lutte contre l’automédication et la iatrogénie…

Prévention secondaire Dépistage de la fragilité Evaluation gériatrique standardisée Prise en charge Stabilisation Retour au vieillissement réussi

Prévention tertiaire Prise en charge médicale rapide et adaptée Diminution des traitements Réadaptation à l’effort Prise en charge médicale et sociale adaptée