10° JIQH Lundi 8 décembre 2008 Docteur Bernard MICHALSKI La gestion des risques dans les spécialités médicales à risque ATELIER 3: Organisation médicale pour gérer les risques Docteur Bernard MICHALSKI Directeur Régional du département Qualité et gestion des Risques Paris Sud de la GdS (Hôpital Privé d’Antony, Institut Hospitalier Jacques Cartier de Massy et Clinique Pasteur de Vitry) soit près de 1000 lits

Position des problèmes (de l’organisation médicale et des risques) Dans un ES Privé les médecins sont libéraux Responsabilité individuelle du praticien Responsabilité de l’ES et de son personnel La CME et son président a un rôle essentiel Lien entre la direction de l’ES et communauté médicale de l’ES Les EPP V2 les EPP individuelles y compris par les actions collectives d’EPP V2 ou de RCP Place d’un directeur médical? Quel(s) lien(s) avec le RAQ ou le département qualité de l’ES Surtout quand il gère aussi les risques et qu’il est médecin Quel est la place du médecin dans certains processus d’ES (à risques)? Ex: Stérilisation, nettoyage, identité des patients Quel est la place de la direction dans certains processus médicaux (à risques)? Ex: Prescription médicamenteuse, Annonce du risque ESST pré opératoire Quel place et rôle des praticiens dans les comités (vigilances et RMM) Pour la prévention des risques ( ex protocole d’antibioprophylaxie) (sécurité incendie)

Position des problèmes (de l’organisation médicale et des risques) Risques et évènements A priori et à posteriori ? ( les EPR seraient plutot de l’a priori) Avec des méthodes d’analyses différentes Les événements considérés comme porteurs de risques médicaux sont les événements indésirables à l’exclusion des événements indésirables graves mentionnés à l’article L. 1413-14 du code de la santé publique. Les événements indésirables sont des situations qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables : dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut) ; incident ; événement sentinelle ; Précurseur, presque accident , near miss accident. .

Notre positionnement de déclaration en région Paris Sud GdS Position des problèmes (des E I G; Evénements indésirables graves) Notre positionnement de déclaration en région Paris Sud GdS Des infections nosocomiales Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente. ( IN Graves = Décès, Contagion, environnement, ) Des incidents transfusionnels par erreur ABO Fiche de déclaration d’E I G à la DASS Définition de 3 thèmes supplémentaires d’ E I G pour le DQGRR Décès inattendu Complication morbide inattendue Risque de médiatisation d’un EI

Exemples (de la HAS) différence EPR et EIG Erreur transfusionnelle arrêtée au moment du contrôle ultime au lit du malade Erreur transfusionnelle ayant occasionné une anurie et une dialyse au long cours Erreur de site opératoire détectée avant l’incision Ablation du seul rein valide d’un patient Mauvaise position opératoire du malade corrigée par l’équipe sans séquelle Plexus brachial dû à une mauvaise position opératoire La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques médicaux vise à prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d’événements indésirables liés aux soins ou d’en limiter les effets

EPR en Orthopédie et orthorisq EPR ciblés définis par les sociétés savantes d’orthopédie sous l’égide de la SOFCOT Orthorisq Le processus d’inscription est simple et permet, pour les chirurgiens du privé d’avoir un remboursement partiel par l’Assurance Maladie de leur prime d’assurance en RCP, de 65% pour les chirurgiens de Secteur 1 et de 55% pour les chirurgiens de Secteur 2, ORTHORISQ est un organisme de gestion des risques qui Recueille les déclarations « anonymisées » d’EPR, en assure le traitement statistique, élabore des recommandations permettant d’éviter ces risques et en assure la diffusion.

EPR d’orthopédie à l’HPA Les 3 EPR retenus Antibioprophylaxie inadaptée Intervention modifiée faute de matériel Erreur de site opératoire Directement (internet) sur Orthorisq 2 EPR ciblés et 1 supplémentaire en 2008 8 pour 2009 Actuellement sans lien ni communication avec le département qualité régional des 3 établissements GDS de Paris Sud

EPR en Gynéco obs, démarche d'accréditation et GYNERISQ Gynerisq, est l'organisme agréé pour l'accréditation des gynécologues obstétriciens, géré paritairement par le CNGOF et le SYNGOF, permet à tout gynécologue obstétricien travaillant en établissement de s'engager dans la démarche d'accréditation sur son site et: déclarer les EPR rencontrés dans leur pratique en tenant compte des «EPR ciblés» par la spécialité et du nombre d’EPR attendus par an ; prendre en compte les éventuelles recommandations individuelles issues de l’analyse des déclarations d’EPR ; mettre en œuvre les recommandations générales qui leur sont applicables participer aux activités proposées par la spécialité (registre, programme d’EPP, etc.).

EPR en Gynéco obs, démarche d'accréditation et GYNERISQ   Les quatre événements porteurs de risque (EPR) ciblés choisis par GYNERISQ sont : Hémorragie du post-partum Naissance d’un enfant présentant des signes d’asphyxie (en dehors de la prématurité) Ré intervention pour complication en chirurgie gynécologique et en obstétrique Non diagnostic d’une malformation fœtale à l’échographie. Il est permis de déclarer des EPR d'une autre nature que les EPR ciblés. « Notons » que l’accréditation n’est pas donnée en fonction de la qualité de la déclaration, mais sur le nombre de déclarations et sur le respect des engagements. Problématique en Région Paris Sud Y associer les chirurgiens gynécologiques et les ARE de gyneco maternité Pas de lien ni de communication avec le département qualité régional des 3 ES de Paris Sud GDS

EPR des ARE à l’HPA 3 Thèmes retenus Incident transfusionnel péri opératoire Intubation difficile Erreur d’administration médicamenteuse Déclaré à la HAS qui est l’ O A Avec le directeur du département qualité régional référent des déclarations anonymisées de ces EPR ( avec le Président de CME , ARE, coordinateur et centralisateur des déclarations (pour le moment ZERO déclaration) Devant permettre des cartographies de processus additionnant les données et des analyses plus complètes et plus pertinentes avec une analyse commune praticiens, établissement des risques

Notre positionnement de déclaration en Région Paris Sud Centraliser les Indicateurs Indicateurs ICATB ICALIN INCISO IPAQH AES FEIR PV MV CBU erreur d’identité………….. EI, EIG, EPR Réclamations en CRU Plaintes Procédures contentieuses Questionnaire de satisfaction Centraliser les démarches qualités Accréditation, certifications, Label GdS Etablir la cartographie des risques à priori Etablir la cartographie des risques à postériori Centraliser les actions des vigilances des alertes et des crises Alertes , crises Participation au Vigilances Comité de Morbi Mortalité COVIRIS

Notre politique d’action en Région Paris Sud Coordonner les démarches prévention des risques, gestions des risques, qualités et recueil des indicateurs Coordonner LE COPIL, LE COVIR, en COQR Coordonner La CME, Le CODIR (Q) Car pour un établissement de santé privé Il y a la responsabilité individuelle du praticien La responsabilité de l’établissement et de son personnel Mais l’une ne va pas sans l’autre et l’on est souvent IN SOLIDUM tant dans l’accusation que la condamnation de dédommagement Le risque et la sinistralité étant souvent partagés, il semble logique que l’analyse du risque soit commune et que les actions correctives soient collectives et priorisées ensemble.

Déclaration des EPR Si le médecin choisit de déclarer un EPR directement auprès d’un OA-Accréditation : Il est recommandé au médecin de communiquer à l’instance de gestion des risques médicaux de l’ES les EPR qu’il déclare et les résultats de leur analyse. Si le médecin choisit de déclarer un EPR via l’instance de gestion des risques médicaux de l’ES : L’instance de gestion des risques médicaux de l’ES transmet la déclaration à l’OA-Accréditation désigné par le médecin sous une forme électronique en respectant les modalités et le format définis par la HAS, dans un délai maximum de 15 jours calendaires ; L’instance de gestion des risques médicaux de l’ES informe le médecin de la transmission de la déclaration à l’OA-Accréditation. Tout traitement ultérieur de l’information issue de la déclaration transmise par l’instance de gestion des risques médicaux de l’établissement s’effectuera directement avec le médecin déclarant.

Le circuit de base de déclaration auprès de l’OA 1 2 OA-Accréditation Médecins Instance médicale de gestion des risques EPR Autour du Pdt CME 3 ?

Le circuit proposé de déclaration auprès de l’OA et ES 1 2 OA-Accréditation Médecins Instance médicale de gestion des risques EPR Autour du Pdt CME 3 4 Déclaration proposée à DQGR Ou Intégration du DQGR à l’instance médicale d’ES

Le circuit de déclaration théorique par ES Orthorisq Gynerisq HAS OA-Accréditation Médecins de spécialité à risques DQGR Orthopédiste Obstétricien ARE

Le circuit proposé pour déclaration par ES Orthorisq Gynerisq HAS 3 Instance médicale de gestion des risques EPR Autour du Pdt CME Et DQGR OA-Accréditation 4 Médecins de spécialité à risques 2 Orthopédiste Obstétricien ARE DQGR 1

Ce que l’on envisage pour l’avenir à DQGRR Paris Sud Plusieurs circuits de déclaration pour 1 finalité de gestion des risques centralisée patients médecins établissements Assurances! Contentieux Sinistralités OA-Accréditation Médecins Instance médicale de gestion des risques EPR Accréditation Formation Actions Le COPILQGR EI, EIG Vigilances Indicateurs Réclamations AT, Contentieux AES Doc unique des risques pro DQGR CoMM Vigilances COVIR