Référence 46 de la certification V2 des hôpitaux Un exemple: la douleur postopératoire Pr Dan Benhamou Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Antoine béclère Université Paris-Sud Adresse courriel: dan.benhamou@bct.aphp.fr

Référence 46 46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés 46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés 46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte 46 d: Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre 46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration 46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons

Position du problème 5 614 000 interventions chirurgicales par an en France soit 9,5 interventions/an pour 100 habitants (Auroy Y et al, Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:1324-41) Douleur postopératoire insuffisamment traitée de façon persistante en raison d’une insuffisance d’évaluation, de formation et de connaissances pharmacologiques des professionnels d’une insuffisance d’information des patients

Audit de la prise en charge de la douleur post-opératoire Poisson-Salomon AS et coll, Presse Médicale 1996,25: 1013-17 Audit un jour donné dans 96 services de chirurgie de l ’AP-HP évaluant 473 patients Une douleur post-opératoire forte ou intense a été enregistrée chez 48 - 82 % des patients Des antalgiques de « classe 3 » n’étaient prescrits que chez 20 à 80 % de ces patients Une pompe PCA n ’était utilisée que chez 2 % des patients Aucun patient ne bénéficiait d’analgésie loco-régionale post-opératoire

Acute pain services in Europe: a 17-nation survey of 105 hospitals Rawal N et al, Eur J Anaesthesiol 1998,15:354-63 40 % des équipes françaises qui ont répondu à cette enquête seulement étaient satisfaites ou très satisfaites de la qualité de l’analgésie post-opératoire dans leur établissement Manque d’équipes spécialisées en douleur aiguë Manque de personnel infirmier pour prendre en charge les techniques d’analgésie et pour introduire de nouvelles techniques Manque de salles de réveil Coopération insuffisante avec les chirurgiens Insuffisance de soutien financier pour acquérir des pompes PCA (citée par 50 % des médecins)

Employees receiving regular on-site postoperative pain management training Q.8 – For which of the following employees does your institution provide regular on-site postoperative pain management training? (n=245 – multiple choice – %) 6% meet the minimum acceptable requirement* (min.=4%; max.=21%) *As defined by the Steering Committee

Patients preoperative information about postoperative pain management Q.10 – Are patients informed preoperatively about postoperative pain management in your institution? (n=245 – multiple choice – %) 84% meet the minimum acceptable requirement* (min.=22%; max.=84%) *As defined by the Steering Committee

Written postoperative pain management protocols Q.19 – Are there specific written postoperative pain management protocols in place for treating postoperative pain on the ward? (n=245 – Written protocols = single choice – Type of specific cases = multiple choice – %) 36% meet the minimum acceptable requirement* (min.=14%; max.=40%) *As defined by the Steering Committee

Nombreuses actions menées en France Conférence de consensus sur la douleur postopératoire (SFAR 1997) Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire (1999) Groupe d'experts Plans Kouchner (1998-2001 et 2002-2004) et Plan triennal (2006-2010) Référentiel EPP SFAR/HAS (juin 2005) Textes, articles, formations locales ou nationales

Référence 46 46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés 46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés 46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte 46 d: Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre 46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration 46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons

Organisation générale Salle de Réveil Indicateurs évaluation douleur cons. antalgiques satisfaction adhésion au protocole Phase 1: analyse de l’existant Phase 2: protocole antalgique Phase 3: protocole modifié Phase 4: protocole modifié et analyse qualité Hospitalisation Phase 1: analyse de l’existant Phase 2: mise en place de procédures Phase 3: suivi Phase 4: suivi 2

Evaluation comparative douleur - sortie de salle de réveil % patients

Introduction et évolution du protocole d’analgésie postopératoire en SSPI Phase 2 EVA mesurée à l’arrivée en salle de réveil puis toutes les 15 mn Protocole (propacétamol puis morphine titrée < 15 mg) débuté si EVA > 30 mm et poursuivi jusqu’à EVA < 30 mm (critère majeur de sortie de SSPI) Phase 3 EVA remplacée par ENS et 1ère mesure préopératoire (pose voie veineuse) Protocole analgésique modifié avec administration per-opératoire de paracétamol ± AINS Phase 4 Addition de néfopam dans l’injection peropératoire Prévention des nausées par dropéridol systématique Réchauffement pour toute intervention de durée > 90 mn Sabots en caoutchouc, rideaux de séparation

Analgésiques utilisés en SSPI Patients (%)

Consommation annuelle de morphine en SSPI Morphine (mg) années

Satisfaction en salle de réveil u l e u r a u t r e s 1 % s a t i s f a c t i o n 7 5 % 5 % 2 5 % a p p a r e i l l a g e p r o m i s c u i t é f r i s s o n s % N V P O P h a s e 2 P h a s e 3 b r u i t

Introduction et évolution du protocole d’analgésie postopératoire en SSPI Phase 2 EVA mesurée à l’arrivée en salle de réveil puis toutes les 15 mn Protocole (propacétamol puis morphine titrée < 15 mg) débuté si EVA > 30 mm et poursuivi jusqu’à EVA < 30 mm (critère majeur de sortie de SSPI) Phase 3 EVA remplacée par ENS et 1ère mesure préopératoire (pose voie veineuse) Protocole analgésique modifié avec administration per-opératoire de paracétamol ± AINS Phase 4 Addition de néfopam dans l’injection peropératoire Prévention des nausées par dropéridol systématique Réchauffement pour toute intervention de durée > 90 mn Sabots en caoutchouc, rideaux de séparation

Benhamou D et al, Can J Anaesth 2002;49:814-9 Audit of an early feeding program after cesarean delivery: patient wellbeing is increased Benhamou D et al, Can J Anaesth 2002;49:814-9

Evaluation comparative douleur - sortie de salle de réveil % patients

Analgésiques utilisés en SSPI Patients (%)

Phase 1: Hospitalisation Patients avec douleur modérée ou sévère (%) Jours post-opératoires n = 237

Phase 1: Hospitalisation Morphine: dose reçue/ prescrite: 35 % Après chirurgie majeure, patients ne recevant pas de morphine orthopédie: J0: 48 %;J1: 30 % viscéral: J0: 20 %, J1: 23 %

Procédures mises en œuvre: hospitalisation Information du patient Amélioration et uniformisation des traitements antalgiques du traitement des effets indésirables Evaluation systématique de la douleur par ENS Création d’une feuille de surveillance spécifique Algorithme infirmier et “joker” Formation du personnel infirmier Validation par les équipes chirurgicales et par la direction des soins infirmiers Guide de procédures dans les unités de soins Passages et discussions informelles avec les IDEs Evaluation mensuelle, puis trimestrielle puis annuelle

Phases 2 et 3: Hospitalisation Adéquation prescription médicale (%) Evaluations

Phases 2 et 3: Hospitalisation ENS /6 heures (%) Evaluations trimestrielles

Phases 1 à 4 : Hospitalisation Patients (%) avec douleur modérée ou sévère au mouvement * * * Jours post-opératoires * p < 0,05 phase 1 versus phases suivantes

Satisfaction EVA / ENS (0-100 mm) (*) Ward SE et al, Pain 1994,56:299-306 (questionnaire APS)

Référence 46 46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés 46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés 46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte 46 d: Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre 46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration 46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons

Commentaires Nombreuses limites mais aussi Efficacité de tels programmes inconstante et limitée Adéquation/référentiels loin d’être parfaite après application du PAQ Programmes complexes et lourdeur méthodologique Ne pas se satisfaire des résultats satisfaisants de satisfaction... mais aussi Extraordinaire outil de communication Amélioration des structures de soins et des comportements Accréditation/certification Désir de qualité totale