La V2014 et nouvelles méthodes Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 La V2014 et nouvelles méthodes François BERARD, Chef du service certification des établissements de santé - HAS Dr Patrick NACHIN, Expert Visiteur – HAS

01 Bilan

Etat des lieux de la démarche de certification Les forces La certification, outil de changement organisationnel La V2010 considérée comme une version plus aboutie Des points d’amélioration bien identifiés Ambiguïtés persistantes sur le positionnement de la certification (amélioration versus contrôle) Charge de travail importante pour les établissements (« pic » quadriennal) Difficulté de mobilisation des professionnels de terrain et de déploiement jusqu’à eux Besoin d’un renforcement de l’effet sur l’amélioration de la qualité et la sécurité réelle Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 3

Des apports complémentaires d’une étude IPSOS Une confirmation d’un fort apport culturel et structurel de la certification d’un intérêt des professionnels pour la démarche Des critiques convergentes sur Le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des problématiques quotidiennes, pertinence questionnée) Un divorce entre certification et qualité voire une part d’antiqualité Des exigences déconnectées des capacités des établissements générant une pression importante Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 4

Etude IPSOS 2011 : des attentes fortes Effet soufflé Pic quadriennal => Certification plus continue Continuité Exigences lourdes / contraintes => Des leviers pour l’action et la compréhension Pression Emulation Ergonomie Sémantique Fracture sémantique => Allègement bureaucratique Appropriation Discrédit Manque d’impartialité et formalisme => Personnalisation au profil de risques Crédibilité Cercle restreint Difficulté de mobilisation => Intégration aux pratiques et mieux impliquer les acteurs médicaux Base élargie Divorce avec la Qualité Part d’anti-qualité Intégration Cacophonie avec les autres instances Charge de travail et redondance => articulation des approches Cohérence Délégation Marocaine – 5/11/12 5 5

02 Les ambitions et les orientations 6

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 Les ambitions : Une certification au service des démarches d’amélioration des établissements Une certification continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l’établissement Une évaluation de la réalité de l’activité de prise en charge La valorisation des réalisations de l’établissement Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 7

Un pré-requis : la stabilité du manuel Conserver le même manuel jusqu’à l’horizon 2018 Objectif Assurer la continuité souhaitée par les parties prenantes Modalités Garder le manuel actuel sur plusieurs procédures successives Réaliser une révision du type avril 2011 dans l’intervalle si nécessaire Développer les thématiques via le portage et l’évolution des méthodes de visite Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 8

5 orientations stratégiques Renforcer la capacité de la certification à maîtriser les risques Renforcer l’effet de la certification sur le management de l’établissement et des secteurs d’activité Rendre continue la démarche d’amélioration de la qualité des établissements Poursuivre le développement des approches centrées sur le patient Valoriser les établissements dans le cadre de la certification Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 9

03 Nouvelles méthodes de visites 10

L’évolution des méthodes de visite Premier élément d’évolution de la certification mis en œuvre Projet articulé avec les différents éléments du futur dispositif (manuel V2010, profil de risque, rapport, compte qualité) Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Pourquoi faire évoluer les méthodes de visite ? Rendre la visite plus performante : Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des organisations Impliquer les professionnels de terrain dans la certification S’adapter aux spécificités des établissements Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

La conception des nouvelles méthodes Réalisation d’un état des lieux Focus groups (établissements, experts-visiteurs, chefs de projet HAS) Analyse des systèmes d’évaluation externe français et internationaux Elaboration d’un scénario d’évolution Conception des méthodes et des outils Test des méthodes et outils Déploiement (déclinaison thématique, formation des experts-visiteurs) Mise en œuvre Evaluation Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

La mise en place de deux nouvelles méthodes Patient traceur Audit de processus Rendre les EV capables de pratiquer des visite de certification selon une méthodologie identifiée de type HAS Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 14

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 Patient traceur Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

La méthode du patient traceur : définition Méthode d’évaluation des processus de soins et des organisations qui s’y rattachent à partir d’un séjour de patient hospitalisé Elle étudie la satisfaction aux attentes du manuel en situation concrète Elle s’adapte à la variété des prises en charge Elle permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge Elle n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient LA prise en charge réelle et le vécu du patient et de ses proches Démarche qui part du concret, centrée sur la mise en œuvre et la prise en charge du patient Permet de comprendre rapidement l’ES Confiance des professionnels rapidement acquise car ils sont interrogés sur leur quotidien, Permet d’évaluer le déploiement effectif d’actions QR en situation Sous réserve d’un nombre de patients suffisants, les constats seront mieux étayés Difficultés et risques Méthodologie Rester dans le cadre du patient traceur ; tendance à revenir vers le processus Faible disponibilité des médecins (exercice libéral) Dérapage sur l’évaluation de la pertinence des actes diagnostiques et thérapeutiques (dimension expert) Risques essentiellement liés à la personnalité de l’évaluateur Risque d’évaluer un modèle théorique : « en cas de , si… » Difficulté liée au format du rapport actuel Centrés sur le risque Le traceur de système met le focus sur les processus à haut risque dans une organisation. Risque infectieux, management de la PEC médicamenteuse, système d’information… Le traceur pour des programmes spécifiques Choix lié à l’identification des préoccupations de sécurité en lien avec les activités de l’établissement Ciblage de questions pertinentes en lien avec les types des services proposés par l’établissement, les programmes évalués, les PFA de l’organisation continuité des soins et soins ambulatoires, risque suicidaire et santé mentale Le traceur de l’environnement des soins Plans d’urgence, Risque incendie Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 16 16

La méthode du patient traceur : caractéristiques Choix du patient en fonction des objectifs de visite prenant en compte le profil de risque Préparation et conduite de l’évaluation sur la base du dossier du patient Evaluation de la prise en charge dans les unités de soins avec les équipes qui permet d’impliquer l’ensemble des acteurs qui contribuent à la prise en charge Prise en compte de l’expérience du patient par entretien avec lui Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 17

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 Audit de processus Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Lecture du manuel de certification selon une liste de 21 thématiques Gestion du dossier du patient Education thérapeutique du patient PEC des urgences vitales PEC des patients en fin de vie PEC de la douleur Processus de sortie du patient Identification du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque Parcours du patient Management stratégique, gouvernance Management et gestion de la qualité et des risques Maîtrise du risque infectieux Gestion des ressources humaines Continuité et coordination de la prise en charge des patients Santé, sécurité et qualité de vie au travail Gestion du système d’information Gestion des ressources financières Fonctions logistiques Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Typologie des processus Processus management Pilotage Satisfaction Processus prise en charge Diagnostic, traitements, soins,… CLIENTS/PATIENTS CLIENTS/PATIENTS Besoins Processus support Ressources humaines Logistique, services hôteliers, Informatique, … Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Audit d’un processus Les points de maîtrise d’un processus selon PDCA Entretiens Sondage Observation Locaux Interfaces + Patient traceur Evaluation sur le terrain Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 Patients traceurs, audits de processus, les nouvelles méthodes de visite en pratique…. Le point de vue d’un expert visiteur Dr P. Nachin Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Patient identifié choisi consentant/dossier/équipe La visite : une combinaison de 3 méthodes Patient traceur Patient identifié choisi consentant/dossier/équipe Traceur Système : suivi d’une plainte, d’une C L au bloc… Audit de Processus 21 thématiques COMBINAISON Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 La méthode du patient traceur Démarche au cœur du métier. Démarche « en continu », dossiers avec plusieurs hospitalisations. Point de départ : un patient choisi, consentant, et les risques inhérents Méthodologie adaptée à l ’ensemble des services, unités, des fonctionnements où il y a un patient… Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 24

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 La méthode du patient traceur Un patient au choix dans un contexte défini : Polypathologies Prises en charges complexes Multiplication des interfaces Urgences  bloc opératoire Bloc opératoire Accouchement Une seule question : Comment l’établissement garantit-il la prise en charge de qualité du patient à venir, le suivant? Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 25

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 La méthode du patient traceur Regard exhaustif sur l’ensemble de la PEC du moment Regard sur le fonctionnement des équipes : passer de la description du « process », au fonctionnement, à la réalité. Exemple la personne de confiance: Qu’est ce que l’établissement a mis en place pour sa désignation Comment le personnel est il mobilisé, informé, formé? Est-elle désignée dans ce dossier; est-elle sollicitée? Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 26

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 La méthode du patient traceur : exemple Exemple la check-list au bloc opératoire: Qu’est ce que l’établissement a mis en place pour son appropriation ? Comment le personnel est il mobilisé, formé à l’utilisation de la C L en particulier sur les responsabilités ? Le time out est il réellement un temps d’arrêt et d’échange ? Est elle implémentée dans ce dossier ? Ou observation de son implémentation ? Comment sont repérés les dysfonctionnements ? Comment son traités les « non go » ? Quel bilan ? Quelle présentation de ce bilan ? Regard du Conseil de Bloc sur le fonctionnement de la CL ? Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Parturiente césarisée en obstétrique suivi de la patiente…dans un « parcours » Identité Dossier Médicament PEC Douleur Education Continuité Coordination Management Identité Dossier PEC Douleur… Parturiente Parturiente Management Identité /C L Dossier PEC Douleur SSPI Continuité Coordination R Infectieux Recueil info., Identité Dossier Médicaments, Transmission service… 28 Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 L’audit de processus Processus exploré dans son ensemble et en pratique Loin du concept , proche du manuel de certification totalement dans un regard « patient sous jacent ». Les processus explorés Processus managériaux Processus support Processus de « Prise en charge » Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 29

Une approche patient par son risque propre, son évaluation, sa maîtrise Pour être soumis à un risque, 3 éléments : danger + cible + exposition au danger. Ex : Lors de manipulations contenant des produits toxiques, il y a risque de brûlures ou d’intoxication pour l’agent RISQUE DANGER Un acte une prise en charge CIBLE Un patient identifié EXPOSITION manipulation de matières dangereuses Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Evaluation par le risque: le risque …est-il géré? DANGER Identité toutes les étapes CIBLE Patient CHOISI et consentant EXPOSITION Tout acte transfert Pour être soumis à un risque, 3 éléments : danger + cible + exposition au danger. Ex : Erreur d’identité à un quelconque temps de la prise en charge il y a risque d’erreur pour ce patient … Comment l’identité est-elle contrôlée? Comment l’erreur potentielle est elle identifiée, repérée, et évitée pour ce patient Risque identité pour ce patient Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

Synthèse et caractérisation des écarts Investigations complémentaires Des outils en cours de finalisation Etapes Thématiques Nb d'observations Nb de conformité Synthèse et caractérisation des écarts Investigations complémentaires Critère V2010 Entrée Admission programmée   16a, 25a Admission non programmée par les urgences Admission non programmée par une filière spécifique Accueil dans le service 1,2,3,4,5,6 Identification du patient 15a Douleur 1,2,6 Exemple : 8 1 pas d'évaluation de la douleur à l'entrée aux urgences processus de PEC douleur 12a pas de traçabilité de l'évaluation de la douleur dans le dossier pas de traçabilité de l'évaluation de la douleur : l'échelle de mesure pour patients non communicants n'est pas disponible 32 Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

De la certification… à la pratique quotidienne Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012

04 Conclusion : de la certification à la pratique quotidienne 34

Comment se préparer aux nouvelles méthodes de visite ? Une nouvelle visite avec le même manuel Plusieurs modalités de préparation possible Autoévaluation à partir du manuel Autre type de démarche d’amélioration permettant la satisfaction aux attentes de la certification le jour de la visite Projet de prise en charge et structuration des parcours dans les secteurs d’activité Possibilité d’utiliser les nouvelles méthodes de visite pour se préparer Patient traceur Audits de processus Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 35 35

Comment se préparer aux nouvelles méthodes de visite ? Ce sont des « méthodes - outils qualité » à utiliser « au quotidien » au sein des équipes et peuvent permettre de travailler en équipe sur les prises en charges et leur coordination ; Réflexion pour assurer la traçabilité et une validation des présences dans le cadre d'un futur DPC au total méthode d'investigation HAS Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012 36 36

En conclusion : résultats attendus Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des organisations Impliquer davantage les professionnels de terrain dans la certification Intégrer de façon plus concrète le regard patient S’adapter aux spécificités des établissements Mieux s’aligner avec la démarche qualité de l’établissement Présentation HAS – JIQHS – novembre 2012