Gérer les risques chez les personnes âgées Atelier n° 4 La gestion des risques pour les populations âgées Gérer les risques chez les personnes âgées De l’analyse au suivi des actions sfez_michel@yahoo.fr 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Un accident iatrogène? Patient Personnel Etablissement 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Prévenir la récidive Vraisemblance de l’évitabilité? Accident évitable? Soins conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue Vraisemblance de l’évitabilité? Prévenir le patient? 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Supervision Procédure Contrôle 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

L’erreur est humaine Ecart involontaire à la pratique de référence Conduisant à un résultat non escompté Selon 3 modalités 80% récupérées Routine Activation de conaissance Possession de connaissance Fréquence Elevée Fonction de l’expérience de l’opérateur Faible (adéquation compétence-fonction) Détection Aisée Difficile Contrôle Schémas de routine Application de règles Réflexion (limitée) Révélant des défaillances latentes 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Incidents Règles et procédures Zone de sécurité Accidents Performance Avantages Zone de sécurité Règles et procédures Performance Safety Science 2001; 37 : 109 – 126 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509 - 516 Br Med J 2000; 320 :777-781 Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509 - 516 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Définir le problème Surdosage médicamenteux Par erreur d’administration 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Analyse systémique structurée Centrer l’enquête sur l’erreur d’administration de médicament Etablir la chronologie des faits Collecter toute l’information factuelle Documents Témoignages Entretiens structurés avec les parties prenantes Tenter d’éclairer les zones d’ombre persistantes Rédiger le rapport final 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Facteurs liés au patient Non coopérant Facteur général en gériatrie? 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Facteurs liés à la tâche: distribution nominative des médicaments Spécifiques Généraux Conception de la tâche Respect des règles Identification patient Concordance avec la prescription Distribution effectivement nominative 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Facteurs individuels Spécifiques Généraux? Connaissances de la procédure Application de connaissance Contrôle de l’administration 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Facteurs liés à l’équipe ? Spécifiques Personnel « intérimaire » Généraux Absentéisme Modalité de préparation des piluliers 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Facteurs liés à l’environnement de travail Spécifiques Généraux Charge de travail 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Organisation et gestion Spécifiques Généraux Règles de préparation des piluliers Définies Validées Evaluées Antagonisme IDE/ Pharmacie? 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Défaillances humaines Erreur de médicament Fallait faire attention! Amplifiées par le conflit Perte du sens des priorités Altération de la communication Punir? Changer les acteurs? Agir autrement? Action 1 Mais efficacité humaine pour la récupération 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Evénements indésirables et médicament ENEIS 31% des EIG de patients hospitalisés 42% évitables DREES - Etudes et Résultats N° 398 Mai 2005 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Défaillances d’équipe Privilégient les actions individuelles Exagèrent la responsabilité individuelle Limitent la vision d’ensemble des priorités Favorisées par les déficits de communication 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Communiquer pour l’efficacité Action 2 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Défaillances latentes: erreurs système Déficits culturels Transgression des règles professionnelles Absence de contrôle mutuel Déficits structurels Procédures peu formalisées Responsabilités mal réparties Déficits stratégiques Pilotage inexistant Priorité discutable à la sécurité Action 3 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Une organisation fiable? L'affaire de tous 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Agir sur le système Choisir le processus à risque REX Littérature Réglementation Choisir le processus à risque Définir les événements redoutés Décrire le processus Identifier les points critiques Renforcer les barrières REX Littérature Analyse du processus Plan d’action 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Des points critiques aux barrières Partir du processus idéal Imaginer toutes les défaillances Concevoir les défenses Efficacité Faiblesses Prévoir des marges de sécurité Alertes: détection des défaillances Récupération 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Des points critiques aux barrières Partir du processus idéal Imaginer toutes les défaillances Concevoir les défenses Efficacité Faiblesses Prévoir des marges de sécurité Alertes: détection des défaillances Récupération 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Causes possibles: les 5M Méthode : pratiques professionnelles Matériel : disponibilité et caractère adapté Main d’œuvre : effectifs et qualification Matière : caractéristiques Milieu : organisation (soins, tâche…) 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Diagramme cause-effet (5M) Milieu Matériel Matière Evénement indésirable Méthode Main d’œuvre 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Anticiper les causes racines Communication Règles Comportements collectifs de sécurité Analyse des situations critiques Adéquation compétence-fonction Distribution des responsabilités Transfert d’information aux nouveaux Disponibilité des procédures Supervision des tâches à risque Valeurs Objectifs Délais Moyens Safety Science 1999;33:13-29 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Quelle fiabilité humaine? Communication Facteurs collectifs Communication Direction d’équipe Atténuation des conflits Préparation Planification Vigilance Facteurs individuels Formation Maîtrise du stress BMJ 2000; 320:781-785 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Centrer sur le processus Décomposition fonctionnelle Analyse des effets et des causes de défaillances Cotation Tâche n° Tâche élémentaire Défaillances Effets Cause potentielle G F D C 1 Prendre connaissance du dossier médical 1-Ne pas prendre connaissance du dossier médical 2-Le dossier médical est incomplet Prescription inadaptée au patient : par exemple association médicamenteuse augmentant le risque d’EIG (p.ex: AINS et AVK) Omission d’un qualitatif important par exemple, forme retard Prescription inadaptée au patient : omission de la mesure de la clearance de la créatinine Manque de temps (transfert dans un autre service) Dossier médical mal rangé Information incomplète du prescripteur -Mauvaise transcription des informations 8 10 4 3 6 5 2 160 48 180 128 Analyse fonctionnelle Brainstorming 5M

HACCP et administration médicamenteuse Processus Brainstorming Etape Danger (s) Mesures de maîtrise F G C CCP Limites criti-ques Procédures de surveil-lance Action(s) corrective(s) Enregistre-ment 5 Pas de contrôle électronique de l’administration médicamenteuse (défaut d’alimentation électrique) Mise en charge tablette-crayon ensemble 3 4 12 Oui Charge à 90% +/- 5% Témoin de charge avant chaque utilisation Alerte lumineuse de charge faible Enregistre-ment des non-conformités … 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Arbre des défaillances Portes logiques Scénarios Probabilités Jt Comm J Qual Saf 2003 Jul; 29(7):354-62 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Changer les pratiques Validation par l’expérience personnelle Réflexion sur les pratiques Consensus professionnel Evaluation critique Approche scientifique- bureaucratique Action d’initiative interne Action d’initiative externe Validation par les données publiées BMJ 2003; 326: 646 - 549 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES

Médecins et gestionnaires BMJ 2003; 326: 626 - 628 28/11/2006 JIQH 2006 © M.SFEZ & SoFGRES