Comment réussir l’amélioration des pratiques médicales et soignantes Comment réussir l’amélioration des pratiques médicales et soignantes ? Atelier 1 Partage d’expériences avancées (PEA) STRATEGIE & MANAGEMENT Journées Internationales de la Qualité Hospitalière & en Santé 50, rue Alphonse Melun - 94230 Cachan 01 45 46 19 00 – jiqhs@reor.fr - www.jiqhs.fr 1

Ont participé à cet atelier : Nom Fonction, Etablissement Hospitalier ALMAR Remy Cadre Supérieur de Santé (CHR Felix Goujon) BARETTE Catherine Resp Qualité, HIA Val de Grâce BARON Jean-Luc (Dr) Pdt CME (clinique Clémentville et OC Eval) BENZAKEN Sylvia (Dr) PH et pdte commission EPP (CHU Nice) BEZIE Yvonnic Resp pharmacie et (Pdt CME (St Joseph Paris) BITKER Catherine Cadre supérieur de santé (CH Lisieux) BLUGEON Nadine Cadre de Santé (CHI Eure-Seine) CAVALIER Monique Directeur adjoint (CHU Toulouse) CULY Catherine Cadre de Santé (CH de Rambouillet) CUNAT Catherine Cadre Supérieur de Santé (Hospices Civils de Lyon) DU BOULET Marie-Christine Directrice des Soins (Clinique Turin) DUPUIS-MOUZAT Laurence Cadre Supérieur de Santé (CHU Bicêtre) ERRERA Vincent Directeur Qualité (Hôpital Simone Veil) FAUCHEUX Patrick Qualiticien (CH de la Côte Fleurie) GRANRY Jean-Claude (Pr) Pdt CME (CHU Angers) HELMSTETTER Cindy Responsable Assurance Qualité (Centre de Radiothérapie de la Robertsau) HOUDART Rémy (Dr) Dir médical (Diaconesses Croix St Simon Paris) INTHAVONG Karen Dir des soins (Lariboisière, Paris) JOBARD Jean-Marc (Dr) Praticien Hospitalier (CH Belfort-Montbéliard) KADDOUH Hussein Cadre Supérieur de Santé (CH – La Ferte Bernard) KERMARREC Solange Cadre de Santé (CHU de Brest) KOENIG Sylvie* Dir des Affaires Publique en région (Sanofi Aventis) LAPLAGNE Fatima Cadre de Santé (CH Belfort-Montbéliard) LECOQ Claudie FF Cadre de Santé (EHPAD Résid. Madeleine) MIQUET Aurélie Resp Qualité (Groupe AHNAC, Henin Beaumont) MORET Leïla  (Dr) PH (CHU Nantes, projet PATH) PERIER Nicole (Dr) Coordination des EPP (AP-HP) PETIT Evelyne Dir de la Qualité (CH Belfort-Montbéliard) QUARANTA Jean-François (Pr) Coordination des vigiances (CHU Nice) REIX Béatrice Cadre Infirmier Cellule Qualité (CH Evreux) SAC VANDERWILDT Nathalie Responsable qualité GH St Vincent (Alsace) SERRA Virginie Cadre Sup de Santé (HL de Barentin) STEIB Annick (Pr) PUPH, (CHRU Strasbourg et pdte du CFAR) VANDENBOSSCHE Frédérique Cadre Supérieure de santé (SANTE SERVICE) WOLF GRIMA Michèle Resp Direction Qualité (CHRU Strasbourg) Elève directeur pilote : Camille Perréand : cperreand@yahoo.fr 06 71 65 27 03 11ème JIQHS 2009 – Atelier PEA n°8 2 www.jiqhs.fr

N°5 Animateurs : Dr François Pernin, Jérôme Carpe et Dominique Thierry Les participants sont réunis en trois groupes. Chacun fait découvrir la méthode KJ tout en répondant à la question posée. Le diaporama ci-après présente la synthèse des trois groupes. Méthode KJ (résultat présenté selon le modèle ci-contre) : en résumé, il s’agit de partir de constats vécus sur le terrain (post-it jaunes). Puis de regrouper ces constats selon des affinités de sens et de formuler pour chacune d’elle une recommandation consensuelle (post-it vert). Enfin, on fait de même pour une recommandation de second niveau (post-it rose). Enfin, on hiérarchise et on priorise au regard de la question posée. RECOMMANDATION GLOBALE N°5 Recommandation détaillée Hiérarchisation du plus important (N°1) au moins important (N°5) Constat sur le terrain Constat sur le terrain Constat sur le terrain Constat sur le terrain Priorité Fond rouge = très urgent Fond bleu = urgent Recommandation détaillée Constat sur le terrain Constat sur le terrain Constat sur le terrain 11ème JIQHS 2009 – Atelier PEA n°8 3 www.jiqhs.fr

Les principales recommandations sont les suivantes. ENGAGEONS-NOUS FORTEMENT AU PLUS HAUT NIVEAU INSTITUTIONNEL DE L’ETABLISSEMENT N°2 N°2 INTEGRONS LA DIRECTION QUALITE DANS LES ACTIVITES AU QUOTIDIEN DES UNITES ET DANS LA VALORISATION LA FORMATION Q&GR MANQUE DE COHERENCE, DE MOYENS ET D’ADAPTATION (favoriser la formation continue q&gr des personnels médicaux et paramédicaux) N°3 N°4 LE MANAGEMENT DOIT ENCORE DEVELOPPER SA CULTURE QUALITE ET GESTION DES RISQUES N°5 RENDONS LES PATIENTS DAVANTAGE ACTEURS DE LA QUALITE DE LEURS SOINS

Comment réussir l’amélioration des pratiques médicales et soignantes ? 1. Stratégie & Management ENGAGEONS-NOUS FORTEMENT AU PLUS HAUT NIVEAU INSTITUTIONNEL DE L’ETABLISSEMENT L’engagement structurel doit être plus clair et mieux organisé L’engagement personnel au plus haut niveau doit être plus net Etre en veille permanente Le développement de la culture qualité est considéré comme un enjeu réel On réussit grâce à l’implication de la direction, de la CME, des DS La structure DRE et DS est dotée en moyens humains médecins et ingénieurs On manque de lisibilité sur la finalité des demandes externes Notre politique d’établissement reste limitée; elle donne priorité au cadrage ascendant et descendant On manque de communication transversale entre les services N°1 RENDONS LES PATIENTS DAVANTAGE ACTEURS DE LA QUALITE DE LEURS SOINS N°5 Nous avons impliqué davantage les patients dans les démarches LE MANAGEMENT DOIT ENCORE DEVELOPPER SA CULTURE QUALITE ET GESTION DES RISQUES N°4 Le message de la nécessité d’une démarche qualité n’a pas pénétré les esprits spécialement ceux des médecins; les équipes soignantes sont à l’initiative de la plupart des actions d’amélioration La certification, c’est-à-dire une contrainte extérieure, reste le principal moteur alors qu’elle ne devrait être qu’une photographie Peu de culture de la gestion du risque (risque ciblé et risque systémique) L’amélioration des pratiques médicales ne concerne que quelques médecins. Ce sont toujours les mêmes qui participent aux EPP et aux IPAQSS Les actions entreprises et poursuivies restent très dépendantes de la personne L’investissement des soignants est variable selon les services Problème de la communication malgré de nombreux moyens mis en place. L’information n’est pas connue de tous. Les motivations des personnels sont perfectibles Manque de compréhension des personnels de l’intérêt à agir en qualité 11ème JIQHS 2009 – Atelier PEA n°8 4 www.jiqhs.fr

Comment réussir l’amélioration des pratiques médicales et soignantes ? 2. Déclinaison opérationnelle INTEGRONS LA DIRECTION QUALITE DANS LES ACTIVITES AU QUOTIDIEN DES UNITES ET DANS LA VALORISATION N°2 Investissons dans les ressources avant un impact Un objectif intermédiaire indispensable : améliorer le passage de l’analyse au suivi des actions Rendons le contexte favorable Accessibilité des données d ’évaluation: informatisation des systèmes existants On a assuré des moyens pour l’analyse des résultats et leur traduction pertinente La communication a été améliorée Difficulté pour trouver le temps On utilise la valeur ajoutée des professionnels Les idées d’améliorations continue des professionnels de terrain sont prises en charge Les analyses EI/EIG sont effectuées Des projets qui n’intègrent pas la dimension qualité ni le management des risques On mesure l’impact clinique des démarches DRE Les revues morbidité et mortalité sont régulières Nos audits pointent des dysfonctionnements Des professionnels volontaires,motivés,experts mais isolés On a défini des valeurs communes portées par les acteurs On a impliqué les soignants en leur donnant du temps et des moyens Les conditions de travail et le savoir-être jouent sur la qualité Il faut améliorer le choix des méthodologies et l’accompagnement sur le terrain ; d’une part ils impactent sur la motivation et sur la mise en œuvre ; d’autre part l’évaluation des actions et des résultats favorisent en retour de la dynamique d’amélioration continue Un accompagnement méthodologique de terrain facilite l’aboutissement des démarches qualité ou EPP Trop de procédures et de protocoles nuisent à la qualité Il existe des résistances dues à un excès de formalisation L’implication des personnels soignants et médicaux dans l’évaluation des indicateurs trimestriels est positive L’EPP conduit à la définition d’indicateurs difficilement mesurables et hiérarchisables 11ème JIQHS 2009 – Atelier PEA n°8 5 www.jiqhs.fr

Comment réussir l’amélioration des pratiques médicales et soignantes ? 3. Accompagnement prioritaire LA FORMATION Q&GR MANQUE DE COHERENCE, DE MOYENS ET D’ADAPTATION (favoriser la formation continue q&gr des personnels médicaux et paramédicaux) N°3 Les formations initiales et continues sont insuffisantes La formation des infirmières n’est pas adaptée à l’évolution des métiers et aux défis futurs La formation continue relève d’initiatives personnelles L’EPP A CREE UNE DYNAMIQUE QUALITE MAIS IL EXISTE UN RISQUE D’ENGORGEMENT ET D’ESSOUFLEMENT L’EPP est organisée de façon satisfaisante : 35% des médecins se sont engagés dans des démarches d’EPP structurées Des difficultés de mise en place d’EPP dans le service avec un essoufflement possible La multiplicité des EPP engorge la mise en place des améliorations IL FAUT ENCORE REDUIRE LE CLOISONNEMENT DES PROFESSIONS Les projets/programmes conjoints (équipes médicales et soignants) sont rares. Les corporatismes forts rendent difficiles les partages d’information. La pluridisciplinarité reste difficile entre médicaux et paramédicaux pour l’EPP Disparités et manque de cohérence entre les praticiens Un décalage existe dans la valorisation des EPP médicales et soignants engagées. 11ème JIQHS 2009 – Atelier PEA n°8 6 www.jiqhs.fr

4. Dynamique & Persévérance &Comment réussir l’amélioration des pratiques médicales et soignantes ? 4. Dynamique & Persévérance N°5 PARTAGEONS MIEUX LES OBJECTIFS QUALITÉ ET INTÉGRONS LA DIMENSION ÉCONOMIQUE Favorisons les dynamiques internes sur la durée (persévérance) Favorisons les dynamiques de territoire orientées patient On a des difficultés à pérenniser les actions d’amélioration Elargir le périmètre des démarches qualité au-delà d’un établissement ou praticiens isolés (comités régionaux de qualité, partage entre professionnels) Intégrer les dynamiques de réseaux de soins Des spécialistes de la qualité et de l’EPP sont de cultures différentes (médicale et administrative): les enjeux et leurs traductions sont variables LE DOSSIER PATIENT EST INSUFFISAMMENT RENSEIGNÉ Le dossier patient manque d’information IL FAUT ASSURER DAVANTAGE LA RENTABILITE DE LA DEMARCHE QUALITÉ Il existe des difficultés de mise en place au regard de la charge d’activités, notamment médicales, avec la mise en place de la T2a et de la gouvernance Même « utile et rentable », la déclaration d’EIG reste freinée par des résistances culturelles L’administration n’est pas convaincue du caractère rentable financièrement à moyen terme d’un investissement franc dans les processus de qualité Un hôpital en déficit peut développer une politique qualité. Peur de déclarer les EIG par peur de représailles 11ème JIQHS 2009 – Atelier PEA n°8 7 www.jiqhs.fr

Réflexion de synthèse sur la racine du problème… Une racine du problème, que je perçois dans mon établissement, a été clairement identifiée par l’atelier : Sur ce dossier de l’amélioration continue de nos pratiques médicales et soignantes, comme dans d’autres (accréditation, ….) c’est l’absence d’esprit d’équipe, la non-appropriation des démarches et le déficit de dialogue entre les différents corps de métiers qui font obstacle et qui se manifestent sur tous les projets concoctés en haut lieu. Peut-on désormais être directeur ou chef de pôle sans une solide compétence en management et sans lieu de rencontre régulier pour échanger librement entre corps de métiers naviguant sur le même bateau ? C’est pourquoi la variable d’ajustement la plus rapide actuellement est l’introduction de nouvelles méthodes de réflexion collective. Le résultat principal de ces ateliers tient sans doute dans cette découverte essentielle.