Démarche d’Évaluation des Pratiques Professionnelles Centre Hospitalier de Meaux Groupement Hospitalier Est Francilien 08 Juin 2010 MJ Stachowiak, responsable qualité et gestion des risques

PRESENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Le CH Meaux occupe une place importante dans le dispositif sanitaire public du Nord Seine et Marne. Capacité de 784 lits installés 86 places (hospitalisation partielle) 14 postes (dialyse) 11 places (HAD) MCO, SSR, SLD, HAD, psychiatrie intra et extra muros Chiffres clés 2009 45 343 Hospitalisations 8 330 Interventions chirurgicales 3 006 Accouchements 65 427 Passages aux urgences 173 782 Consultations externes 2 238 Agents et 345 Médecins Un schéma directeur ambitieux Un pôle femme et enfant ouvert en 2007 avec le passage de la maternité en niveau 3 Un regroupement des sites d’imagerie en 2009 Une filière gériatrique…. Un nouveau plateau médico-technique pour début 2013 : bloc opératoire, urgences, réanimation, laboratoires, Des projets innovants Numérisation des dossiers patients Une maison des internes HQE… Ouverture IRM Partenariat public - privé Un positionnement stratégique fort Le Centre Hospitalier de Meaux, l’un des sites du Groupement Hospitalier Est Francilien nouvellement créé Une direction commune pour les CH de Coulommiers, Lagny et Meaux depuis fin 2009 Ouverture de l’hôpital de Jossigny en 2012

Une démarche qualité coordonnée La Démarche de Certification V1 en 2006 : 6 points forts et 7 recommandations V2 en avril 2010 : en attente des résultats Un programme coordonné Une Politique et un Programme global 2007-2010, intégrant la Qualité, la Gestion des Risques, l’ Évaluation et l’écoute client Un programme 2010-2014 en cours de préparation avec des thématiques communes avec les CH de Lagny et Coulommiers (identitovigilance, accréditation des laboratoires…) Un pilotage de la qualité mature Pérennisation du comité de pilotage qualité- gestion des risques – évaluation (créé en 2005) Un service qualité qui s’est adapté aux évolutions Élargissement du périmètre d’actions de la COordination des VIgilances et des Risques (COVIRIM) créée en 2005, avec création d’un bureau médical de gestion des risques Des sous commissions qualité sécurité disposant de programmes solides Création d’une sous commission EPP qui s’est enrichie au moment de la conduite de la démarche de certification

Politique d’Évaluation des Pratiques Professionnelles Politique d’évaluation initiée en 1993 avec la mise en place du Comité d’Évaluation Médicale Depuis 1993, nombreux programmes d’audits initiés par les instances, les professionnels, la direction qualité ( + 80 réalisés hors Certification ) Une politique d’EPP réactivée en 2008 Développer et partager un esprit d’analyse et un esprit critique / pratiques cliniques et organisationnelles Engager toutes les équipes hospitalières dans cette démarche d’analyse et d’amélioration ( contrat de pôle) Faciliter l’appropriation des recommandations de bonnes pratiques Renforcer l’utilisation des méthodes d’amélioration et d’évaluation de la qualité Développer la mise en œuvre des RCP hors cancérologie, les Revues de Morbidité Mortalité, les registres Déployer les actions d’amélioration mises en place dans les pôles et les services, à l’ensemble de l’institution 4

Le Programme d’Évaluation des Pratiques Professionnelles Lancement du programme EPP en Juin 2008 : 33 projets transversaux ou spécifiques à un pôle ou à une spécialité, ayant tous en commun d’être connecté aux pratiques, aux projets de service ou aux programmes des commissions qualité sécurité 80 référents EPP ( binôme : médecin et cadre de santé) 20 actions présentées pour la V2 13 équipes pluri-professionnelles Les 13 autres actions : 4 actions abouties ou bien avancées : 3 RMM, PEC crise occluso-convulsive parturiente drépanocytaire 1 action sur du long terme : amélioration du petit déjeuner par le CLAN 8 initiées ou en cours, en attente d’accompagnement méthodologique ou de disponibilité des équipes crise d’ asthme de l’enfant aux urgences, douleur nouveau né en réa néonat chemin clinique prothèse de hanche, biopsie prostatique, dépistage des troubles nutritionnels en médecine, endoscopie bronchique, dispositif d’annonce du cancer ORL, consultation post annonce infirmière cancérologie, 5

Diaporama HAS de la séance de restitution plénière Visite de certification V2007 Tableau de Bord des EPP Pour chaque action, renseignez les différents invariants de la démarche d’EPP. Précisez synthétiquement le degré d’avancement (OUI-NON, initié, à finaliser, à formaliser, etc.) Colorisez les cases en fonction du degré d’avancement des travaux : vert pour « fait », orange pour « en cours » et rouge pour « à faire » : pour cela placez le curseur dans la case et choisir la couleur requise à l’aide de l’icône représentant un seau de la barre d’outils power point 6

Le modèle de SHORTELL axe stratégique axe structurel axe technique Politique institutionnelle, objectifs & programmes 4 axes axe structurel Organisation Ressources (temps, argent, compétences) axe technique Méthodes & outils faire le lien avec le management au niveau institutionnel Stephen Shortell est professeur de santé publique et doyen de l’école de santé publique à l’université de Berkley (California). Il s’est orienté vers la santé après un MBA et un doctorat des sciences du comportement. Son modèle part également d’une démarche systémique. Il identifie 4 axes : L’axe stratégique L’axe structurel L’axe culturel L’axe technique La qualité en santé dépend de la solidité de chacun de ces 4 piliers. Si un des piliers devient plus faible cela met en péril la solidité de l’édifice. Shortell a beaucoup écrit sur le rôle du management des établissements pour la qualité des soins délivrés. Un article de 1997 (Promoting Clinical Involvment in Hospital Quality Improvement Efforts : The Effect of Top Managment, Board and Physician Leadership, Health Services research, Oct. 1997) montre à partir de l’étude de plus de 2 000 hôpitaux que l’orientation de la direction pour la qualité est déterminante pour l’engagement des médecins et personnels soignants dans les processus d’amélioration des soins. axe culturel 7 7 7

Les facteurs de réussite AXE CULTUREL 1 - Une démarche scientifique des médecins ( recherche clinique, réunions scientifiques tous les vendredis) 2 – Une culture d’évaluation des soignants, des commissions qualité – sécurité, l’EOHH des jeunes médecins 3 - Le travail en pluridisciplinarité dans les pôles de psychiatrie, personnes âgées et pôle mère-enfant AXE STRUCTUREL 1 – Pilotage par le responsable qualité 2 – Forme de soutien institutionnel 2 - Une Organisation rigoureuse mise en place par le service qualité 3- Rôle structurant des responsables des pôles où le travail en pluridisciplinarité est au quotidien 4 - Des compétences en évaluation  en particulier l’audit clinique  du responsable qualité

Les facteurs de réussite AXE STRATEGIQUE 1 - décision d’engager toutes les équipes hospitalières, les commissions qualité sécurité, les pharmaciens, les labos, les équipes mobiles… 2 – choix des actions EPP en lien avec : - les responsables des pôles à partir des priorités institutionnelles et les priorités des pôles / Risques, objectifs qualité au quotidien + contrat de pôle, prise en compte de la motivation des responsables de pôle Les commissions qualité –sécurité (CLIN, CLUD, COMEDIMS, COVIRIM) : rôle d’expert, de soutien Le programme Qualité Risque Évaluation Critères de Choix : priorité, faisabilité, motivation des professionnels Simultanément, séances de présentation / échanges sur l’EPP 3 – choix des référents EPP : encadrement infirmier et kiné, chefs de service et séniors volontaires, jeunes médecins sollicités par leurs chefs de service ( sauf en chirurgie) 4 – La communication et la valorisation des professionnels Un plan de lancement officiel du Programme EPP avec présentation de tous les projets à l’ensemble de l’institution Communication très régulière dans le journal local et aux instances La présentation des résultats avant la visite de certification

Les facteurs de réussite AXE TECHNIQUE 1 - Méthodes d’EPP- APP : Séances de formation / partage par le responsable qualité, documentation remise Accompagnement méthodologique très important par le responsable qualité Application rigoureuse des méthodes par les référents EPP 2 - Fonctionnement en Mode Projet - Fiche projet EPP très pédagogique pour les référents EPP - Implication du responsable de la commission EPP dans l’encouragement des équipes en difficulté - Rôle important des cadres de santé de 3 pôles - Tableau de bord de suivi des actions EPP utile pour la commission EPP et la communication interne 3 - Utilisation des outils proposés

QUELS RESULTATS ?  Pour les patients Des améliorations en terme de santé publique (ex : dépistage diabète chez la femme enceinte) Amélioration des prises en charge des patients (qualité, sécurité) et de leur satisfaction ? Pour les référents EPP Une démystification de l’EPP, la compréhension des liens entre les Recommandations professionnelles, l’Évaluation et l’Amélioration de la qualité au quotidien Une meilleure communication / collaboration entre les médecins et soignants Pour les autres professionnels de santé dans les services Une réflexion éthique (contention, chambre d’isolement en psychiatrie, sortie précoce du nouveau né, les antalgiques en soins palliatifs….) La responsabilisation des soignants … Pour l’équipe de direction Des actions EPP bien cotées ( majorité de A)  satisfaction du directeur général, du président de CME, du directeur des soins Parfois une réduction des coûts ( troponine, radiographies…)

QUELS ONT ÉTÉ LES FREINS ET LES DIFFICULTÉS? Un contexte de mise en place du groupement hospitalier est francilien De nombreux projets institutionnels conduits simultanément (préparation de la construction du pôle médico-technique…) Ressources internes insuffisantes : méthodes EPP et conduite de projet

Merci de votre attention