Chirurgie ambulatoire JIQHS 2012 – La Villette, Paris 26 & 27 novembre 2012 Atelier n°33 : Bloc et chirurgie ambulatoire Chirurgie ambulatoire Dr Jean-Patrick Sales, Directeur Délégué Directeur de l’Evaluation Médicale Economique et de Santé Publique Haute Autorité de Santé, Saint-Denis

Contexte et problématique 1. Une définition . « Tout acte interventionnel, avec ou sans anesthésie, qui permet au patient de regagner son domicile le jour même de son hospitalisation » 2. Des pratiques variables selon les pays . USA : 83% des actes chirurgicaux, Norvège et Suède : 70% . France : 37% (grande variété inter-établissements, entre publics et privés, entre CHU) 3. Des explications de nature culturelle et organisationnelle . « La chirurgie ambulatoire n’est que l’adhésion à une organisation précise (centrée sur le patient), prévue, acceptée et évaluée, les actes chirurgicaux étant les mêmes qu’en chirurgie traditionnelle » . Entre méconnaissance et réticence individuelle ou collective 4. Des enjeux importants . Économiques & financiers, Qualité des soins, Gestion parc de lits hospitaliers 5. Un objectif des pouvoirs publics . Un changement de paradigme (une activité de chirurgie ambulatoire > 50% en 2016) 6. Une saisine de la HAS et de l’ANAP en vue de recommandations (en phase avec la DGOS et le programme pluriannuel de GDR des ARS) 2

Programme de travail HAS/ANAP (2012-2015) Axe 1 : Produire un socle de connaissances (base d’informations commune) Axe 2 : Préciser les critères de sélection / éligibilité des patients (distinguer le besoin de soins du besoin d’hébergement) Axe 3 : Préciser la dimension organisationnelle . Démarche analytique Etalonnage comparatif (benchmarking) (15 établissements sélectionnés) Analyse de risques associés (5 établissements) . Démarche de production Outils, guide, recommandations . Démarche d’accompagnement (20 établissements volontaires, 3 ARS) Axe 4 : Evaluation, outils et recommandations économique . Production d’outils opérationnels (logiciel de comptabilité analytique, etc.) . Revue de la littérature sur les incitations tarifaires utilisées à l’étranger . Recommandations pour l’évolution tarifaire à destination de la DGOS . Etude Micro costing Axe 5 : Diffuser des indicateurs de suivi et d’évaluation Axe 6 : Faire évoluer les procédures de Certification et d’Accréditation .Equipe « entrainées » 3

Le socle de connaissances HAS ANAP Aspects financiers et réglementaires Rapport complet Synthèse Questions/réponses

Axe 2 : Eligibilité du patient SFAR 1990 AFCA 1996 APARDEF-CNCE 2008 SFAR 2009 SFCD 2010 HAS – ANAP 2013 ( Axe 2) in progress Focus psycho-social et environnemental Distinction entre le soin et le besoin d’hébergement 5

En pratique... ASA 3 ?

La démarche d’ensemble axe 3 : Janvier 2013

Des concepts structurants Concept de « défense en profondeur » Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées Causes patentes Ex. Erreur de médicament Ex. Erreur de voie d’administration Etc. Patient Tâche Accident Professionnel Arrêt Equipe Conditions de travail Arrêt Organisation Causes latentes Ex. Allergie non connue du patient Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance d’organisation Ex. Protocole inadapté Etc. Contexte institutionnel 8

3. Accident constitué atténué Des concepts structurants Concept de « barrière de sécurité » Barrière de prévention Barrière de récupération Barrière d’atténuation des effets 1 Arrêt Arrêt 2 3 4 1. Erreur prévenue Ex : Demande de précision relative à une prescription non comprise 3. Accident constitué atténué Ex : Hémorragie per-opératoire 2. Erreur récupérée Ex : Erreur de médicament dépistée avant administration 4. Accident constitué Ex : Erreur de côté Un système sûr combine les 3 types de barrières Attention +++ : en milieux de soins . une surestimation fréquente des barrières de prévention . une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets 9

La démarche contributive / Temps 1 - Données de la littérature - Objectifs identifiés Temps 1 : Produire des analyses de risques a priori avec les opérateurs du terrain (prenant en compte les modèles organisationnels connus et les dysfonctionnements locaux identifiés) Temps 2 : Concevoir des outils dérivés directement utilisables par les professionnels sur la base des données critiques identifiées (des acquis en INTS) Matériel 5 établissements (2 CH, 2 cliniques, 1 CHU), patients (adultes, enfants), typologies (métier, organisation, intégration endoscopies sous AG) - Méthodes Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE » Origine, finalité, approche qualitative, utilisation en santé Intérêts : abord par les processus, appropriation, caractère inductif, repérage pour le suivi (indicateurs?) Limites : durée de l’analyse, version non quantifiée de l’AMDEC, à compléter en matière de pilotage et de fonctions support Mise en œuvre (5 établissements) 10 10

Segment 3 Segment 4 Segment 5 Segment 6 Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE processus » Segments analysés, principe de l’analyse qualitative Segment 1 Eligibilité du patient (Chir, MAR, Sec) Segment 2 Planification Organisation (Bloc, UCA/UA) Segment 3 Patient J-1 (IDE) Segment 4 Patient J0 (IDE, MAR, Chir) Segment 5 Patient J+1 (IDE) Segment 6 J+30 ? (Chir, DIM?) Un extrait Temps 1 : Description du processus selon ses étapes Temps 2 : Identification et analyse des modes de défaillances potentielles Temps 3 : Identification des barrières de sécurité n° Quoi Qui Avec quoi Modes de défaillance Effets Conséquences Causes possibles des défaillances 2.6 En J-1 (14h au plus tard) . Finaliser le programme opératoire (ordre de passage au boc, heure de convocation en UA sauf pour OPH où les heures sont indiquées par le chirurgien) . Diffuser le programme Cbloc ou Adj . Critères de passage (allergie, chir propre ou non, capacité des patients à sortir pour 19h, durée de séjour prévisible en UA) Critères de programmation (classe d’Altenmeier) difficiles à respecter (voire non respectés) . Non respect des recommandations d’hygiène hospitalière . Impact infectieux possible sur un patient de classe 1 programmé après un patient pour intervention de classe 2 . Croissance de l’activité ambulatoire . Eligibilité de nouvelles pathologies en ambulatoire (montée en charge des chirurgies à potentiel infectieux de classe 2) 1. Actions de prévention . Anticipation par adaptation de la répartition quantitative par pathologie au sein du créneau réservé pour un chirurgien . Disposer de salles d’intervention de type ISO5 (rapidité du renouvèlement d’air) 2. Récupération (détection avant incident) ??? 3. Atténuation des effets après incident . Garder le patient en chirurgie conventionnelle au terme de J0 Durées d’intervention et/ou ordre de passage non adaptés . Impact sur la définition des horaires de convocation . Impact sur ‘activité du bloc (retards) . Défaut de maîtrise du Cadre de Bloc de la durée de l’intervention, du type d’anesthésie, des modalités de fonctionnement de l’UA (temps préparatoire d’un patient) . Connaissance par le cadre de Bloc de la durée de l’intervention, non pour la pathologie mais pour chacun des patients (via le document type d’annonce), du type d’anesthésie (ALR ? via ?), des temps de préparation (via le cadre de l’UA) . Via la validation du programme par le MAR Coordonnateur responsable des programmes, puis via chacun des MAR à la réception du programme . Ajustement du programme opératoire en J0 Un système sûr combine les 3 types de barrières 11

La démarche / Temps 2 Objectif : Concevoir des outils dérivés directement utilisables par les professionnels (outils structurants, pédagogiques, offrant une aide à la décision +++) - Méthode : . Données de la littérature en matière d’outils dérivés . Groupe de travail multi disciplinaire . Synthèse des données issues des établissements associés (5 AMDE, documents, interviews) . Une structuration GRADUEE selon 4 étapes de mise en œuvre par les établissements de santé Etape 1 Mise en œuvre d’un outil de base . Passeport ambulatoire Etape 2 Mise en œuvre d’outils de 1ère intention . Listes et Check-lists (en cohérence avec le passeport ambulatoire) . Référentiel d’audit interne . Questionnaire de sortie (et/ou de satisfaction) . Référentiel d’EPP (en lien avec la certification et le DPC) Etape 3 Mise en œuvre d’outils de 2ème intention . Chemin clinique . Lien avec Indicateurs en qualité-sécurité des soins associés (via projets en cours HAS / COMPAQ HPST / CLARTE via DGOS) Etape 4 Mise en œuvre d’outils de 3ème intention . AMDEC pré coté en gravité ou non ( accompagnement ?) NB : Parallèlement, mise en œuvre . Déclaration d’un EPR ciblé (cadre de l’accréditation, CRIS) 12 12

Recommandations organisationnelles Prochaine échéance Recommandations organisationnelles HAS - ANAP Janvier 2013