Le territoire comme cadre spatial de cohésion sociale: l’exemple du système de santé et des services sociaux au Québec. Paul Morin Dipartimento di Servizio Sociale Università di Sherbrooke Québec, Canada Conferenza del 30 ottobre 2009, presso L’Università Biccoca, Milano

Temi affrontati Développement des communautés Le milieu de l’habitation à loyer modique au Québec Bref historique de l’évolution des services en santé et services sociaux au Québec Le Centre de santé et de services sociaux-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke Le chantier d’innovation sociale et pédagogique à Sherbrooke Perspectives

Développement des communautés Un processus de coopération volontaire, d’entraide et de construction de liens sociaux entre les résidents et les institutions d’un milieu local, visant l’amélioration des conditions de vie sur les plans physique, social et économique. Cela signifie également que des membres d’une communauté locale se réunissent pour agir, pour trouver des solutions à des problèmes communs, pour renforcer ses capitaux (économique, social, environnemental, culturel ou humain). Institut national de santé publique, 2002

Développement des communautés L’action intersectorielle consiste, d'après White, Jobin, McCann et Morin, 2001 en des stratégies développées par ou dans des secteurs autres que celui de la santé mentale, axées sur des problématiques ambiguës, complexes ou laissées pour compte, visant des résultats de santé ou de santé mentale effectifs et durables, problématiques orientées, entre autres, sur les conditions de vie et les déterminants socio-économiques, culturels et politiques de celles-ci (2002, p. 61). L’action intersectorielle est efficace parce que l’objet d’intervention — les conditions de vie — est lui-même intersectorielle et ne répond pas très bien à une intervention provenant d’un seul secteur, comme celui de l’habitation par exemple.

Développement des communautés il est «difficile de prévoir quelles seront à l’avenir les assises de la communauté locale» (Dumont, 1995). L’État a joué un rôle majeur dans le soutien au développement des communautés, tant par l’action des CLSC que par le renforcement du secteur des organismes à but non lucratif soutenus financièrement par les différents paliers gouvernementaux. Groupe de travail mandaté par la Table de concertation nationale en promotion de la santé et en prévention. 2005

Développement des communautés Programme de santé publique 2003-2012 reconnaît la pertinence du soutien au DC. Le PNSP précise que les activités de DC «visent justement à prévenir des problèmes psychosociaux et de santé physique qui sont influencés par le contexte de vie…notamment par la création d’un contexte général propice à la santé et au bien-être de toutes et tous, de façon durable, plutôt qu’à prévenir un problème en particulier». (Ministère de la santé et des services sociaux)

Développement des communautés Le soutien au développement des communautés comme stratégie et conviction repose sur le fait que «la santé est reliée à la fois au mode de vie, à l’environnement et aux soins de santé comme tels) (OMS cité dans INSPQ, 2002). Le concept d’appropriation de la santé par les individus, les groupes et les communautés fait assez largement consensus chez les chercheurs, pour qui le sentiment de contrôle sur son devenir personnel et collectif, crée une condition essentielle à l’épanouissement individuel, à la santé et au bien-être.

Développement des communautés La santé des personnes est influencée par les relations sociales qu’elles entretiennent sur le plan individuel et par les liens sociaux qui se tissent à l’intérieur d’une nation tout entière ou à l’échelle des collectivités immédiates auxquelles elles appartiennent, appelées communautés. Soutien social qui est le produit des relations qu’un individu entretient avec ses proches Cohésion sociale qui fait référence à la volonté des membres d’une collectivité de coopérer au mieux-être de tous

Développement des communautés Deux leviers essentiels existent pour faire en sorte que l’environnement social soit plus soutenant: la participation des citoyens au mieux-être collectif et les politiques publiques favorables à ce mieux-être… Pour maximiser les effets positifs de l’environnement social sur la santé, il s’agit, ni plus ni moins, de s’inscrire dans une démarche de développement des communautés. Rapport national sur l’état de santé de la population du Québec, 2007

L’edilizia residenziale pubblica in Quebec : Cronica insufficienza di allogi pubblici; Concentrazione esclusiva dei settori più disagiati delle populazione; In luce il carattere ghettizante del tetto di reddito stabilito per accedere all’assegnazione delle case populari.

L’edilizia residenziale pubblica in Quebec 545 Uffici comunali per l’alloggio (80% per 13% des unités) gestitono gli allogi 61,114 allogi (2003) (anziani e famiglie) Une legge adottata nel 2002 prevede: - la creazione obbliogatorio dei Comitati consultivi degli inquilini nelle uffici comunali per l’alloggio - Uffici comunali per l’alloggio hanno un ruolo di sviluppo sociale

L’edilizia residenziale pubblica in Quebec: Caratteristice generale della populazione: Le persone anziani: - invecchiamento - problemi di salute mentale Famiglie: - famiglie: disperazione sociale - numerosi immigranti/mutamenti sociodemografici

Famiglie: Europe: 34.2% Afrique: 24.% Asie: 21.8% - Gli immigranti sono presenti nelle centri urbani: a Montreal, ma anche a Sherbrooke. Per esempio. in 2005 populazione tipicamente quebecese: - 72.63% (1813 persone) populazione degli immigranti: - 27.36% (683 personnes) ma concentrato nelle famiglie (45%) Europe: 34.2% Afrique: 24.% Asie: 21.8% Amérique latine: 20 %

Famiglie Referimento all libro di A. Agostini: «I vicini da casa, mutamento sociale, convivenza interetnica e percezioni urbane nei quartieri popolari di Milano» (2003): - interrogativi sull’integrazione sociale a livello locale; - «guerra tra poveri»: la coabitazione tra gli immigrati e altri settori deboli della populazione costituisce uno degli aspetti maggiormente problematici della loro integrazione.

Évolution des services en santé et services sociaux 2003: legge sugli organismi incaricati dello sviluppo di organizzazioni locali di servizi sanitari e sociali. Motivazioni riportate dal Ministero: L’aumento delle spese è più rapido del previsto; L’impatto del peso demografico prevede che tra 20 anni ci saranno 2 lavoratori invece di 5 per ogni pensionato; Bisogna offrire un sistema integrato senza frammentazione né accavallamenti o lacune nei servizi;

Reinvestire ma rivedere radicalmente il modo di farlo; È importante scegliere la via della decentralizzazione (una gestione più locale, più vicina alle comunità) Costituzione di organizzazioni locali per i servizi sanitari e sociali (logica di fusione e di integrazione dei servizi); Un consiglio di amministrazione per organizzazioni locali riunite in centri sanitari e di servizi sociali (CSSS)

- Il centro sanitario e sociale ha una doppia responsabilità: Elaborare un progetto clinico; Favorire la collaborazione con tutti i suoi membri per la sua elaborazione e la sua messa in opera. - Maggiori reticenze nel sistema pubblico riguardo a una nuova riforma delle strutture.

CSSS-IUGS Sherbrooke Située dans une ville universitaire de 150 000 habitants dans la région de l’Estrie (300 000 habitants) Trois programmes clientèles 2500 employés, 10 sites de services 880 lits d’hébergement

Centre affilié universitaire Mandat de développer la recherche sociale Ex: développement des communautés/création de l’Observatoire estrien Refonte en profondeur de la précédente programmation 2007-2009

Une nouvelle thématique Le développement des capacités des personnes et des communautés Pour soutenir la responsabilité populationnelle des CSSS Pour renforcer les capacités des personnes et des organismes du territoire afin d’améliorer la santé et le bien-être, tant sur les plans individuel que collectif En s’appuyant sur un cadre théorique (Amartya Sen)

Chantier d’innovations sociales et pédagogiques Un ancrage dans Ascot et Jardins-Fleuris Un lieu où les praticiens et les chercheurs travaillent ensemble à améliorer les pratiques interprofessionnelles s’adressant aux citoyens les plus vulnérables Dans le but d’améliorer les conditions et la qualité de vie des citoyens de ces quartiers

Le quartier d’Ascot en bref… Niveau de défavorisation matérielle et sociale parmi les plus élevés au Québec Près 70 % des ménages du quartier sont locataires 28 % (1 290) des résidents sont âgés entre 0 et 18 ans Plus de 21 % des résidents sont issus de l’immigration. Une proportion très importantes de ceux-ci sont des réfugiés

Le quartier Jardins-Fleuris Niveau de défavorisation matérielle et sociale parmi les plus élevés au Québec Concentration importante de logements sociaux (484 logements) 21 % (995) des résidents sont âgés entre 0 et 18 ans 9 % des résidents sont issus de l’immigration. Environ 50 % d’entre eux sont d’origine Afghane

Les grands objectifs Bonifier l’aide apportée aux citoyens en renforçant les liens unissant les différents acteurs des quartiers (réseaux de citoyens, communautaires et publics) Rejoindre les résidents vulnérables des quartiers, qui ne connaissent pas les ressources et/ou qui ne vont pas demander de l’aide

Démarche de co-construction de l’intervention de quartier - Tournée auprès des directrices et de gestionnaires - Mise sur pied d’un comité de pilotage - Mise sur pied de 2 comités de co- construction - Embauche d’intervenante de quartier - Implantation de l’intervention de quartier

Mandat des comités de co-construction Développer une pratique d’intervention complémentaire aux « programmes-clientèles » et adaptée à la réalité vécue dans les quartiers Guider l’implantation de cette pratique expérimentale

Mission Contribuer à l’amélioration des conditions de vie et du bien-être des citoyens les plus vulnérables, vivant dans les quartiers d’Ascot et Jardins-Fleuris Prévenir les problèmes sociaux et promouvoir la santé globale (action sur les déterminants sociaux de la santé)

Le travail des intervenantes de quartier… Fonction d’accueil psychosociale proactive au cœur des quartiers: Intervention directe auprès des résidents et analyse des demandes Accompagnement vers les ressources du milieu Acheminement de demandes de services vers les secteurs Liaison avec les intervenants ou la garde du secteur s’il s’agit d’un usager CSSS Co-intervention pour « réseauter » un résidents ou pour bâtir un filet de sécurité dans le milieu de vie

Le travail des intervenantes de quartier… Liaison et support clinique auprès de nos partenaires communautaires (tournée du quartier ; travail réseau) Support des leaders naturels et des « citoyens pivots » afin de repérer les résidents en détresse et de prévenir les crises Animation de groupe de soutien et/ou de formation selon les besoins

Cartographie de la prestation de services 30 Cartographie de la prestation de services Données 2008-2009 provenant du I-CLSC Classement des 120 codes postaux où le CSSS- IUGS a prodigué le plus de services (en nombres d’interventions), tous programmes confondus Sur le territoire de Sherbrooke, on dénombre 5134 codes postaux Seuls les codes postaux à haute prestation de services ont été cartographiés, ce qui correspond à environ 40 % des services totaux du CSSS-IUGS pour 120 codes postaux : (2,3%)

Portrait général des services du CSSS-IUGS 31 Portrait général des services du CSSS-IUGS 38% de la population totale de Sherbrooke est rejointe par les services 70% de la population du quartier d’Ascot sont des usagers 80% de la population du quartier de Jardins-Fleuris sont des usagers

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Portrait général des services du CSSS-IUGS Très forte consommation de service dans les zones défavorisées de la Ville, en particulier dans les quartiers d’Ascot et de Jardins-Fleuris Phénomène de répartitions des dossiers des usagers résidents sur ces micro-territoires entre un très nombre d’intervenants (610) Enjeu organisationnel : l’efficacité populationnelle de nos services Enjeu clinique : difficulté dans un tel contexte d’agir significativement sur les déterminants sociaux de la sante et du bien-être

Portrait général des services du CSSS-IUGS Très forte consommation de service dans les zones défavorisées de la Ville, en particulier dans les quartiers d’Ascot et de Jardins-Fleuris Phénomène de répartitions des dossiers des usagers résidents sur ces micro-territoires entre un très nombre d’intervenants (610) Enjeu organisationnel : l’efficacité populationnelle de nos services Enjeu clinique : difficulté dans un tel contexte d’agir significativement sur les déterminants sociaux de la sante et du bien-être

Enjeux Enjeu de la véritable création d’un système d’opportunités (de Leonardis) Enjeu de l’empowerment des citoyens Enjeu que l’expérience soit soutenu par des politiques publiques congruentes

Perspectives Utilisation de données géo-référencées. Développer un modèle organisationnel hybride, c’est-à-dire qui allient l’atteinte des cibles par programme et la considération des spécificités territoriales. Pérennisation de l’expérience.

Perspectives Évaluation de l’expérience conjointement avec celle de Québec - Modélisation des diverses expériences. - Transfert de connaissances Établissement de collaborations à long terme avec des expériences similaires hors du Québec.