Faut-il copier lindustrie? Nyssen et al. 2012, Risques & Qualité IX (2), Le retour dexpérience Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012 Pr, Anne-Sophie NYSSEN, Ergonomie et Interventions au travail Faculté de psychologie Université de Liège Atelier n° 6 Réduire le risque dEI très grave : La haute fiabilité organisationnelle en concret

Pas de systèmes après ce point Aviation Civile Industrie Nucléaire Rail (France) Vols charters Alpinisme himalayen Sécurité routière Industrie chimique Risque de catastrophe Risque médical (moyenne) Radiothérapie Transfusion sanguine Anesthésie ASA 1 Biologie Activités ULM Agricole Très peu sûr Extrêmement sûr Pêche artisanale Urgences Chirurgie Le système hospitalier est varié ! Systèmes et Sécurité Amalberti, 2001

Deux stratégies dominantes de sécurité dans lindustrie Efforts pour remplacer lhomme: lautomatisation Efforts pour remplacer lhomme: lautomatisation Efforts pour contrôler lhomme: plus de procédures, plus de règlements, plus de référentiels Efforts pour contrôler lhomme: plus de procédures, plus de règlements, plus de référentiels

Non faisabilité de la procédure Manque de temps Non pertinence de la procédure 28% 41% 31% Lillusion du contrôle par le prescrit : un exemple dans lindustrie pharmaceutique Nyssen & Côte 2011, Ergonomics, 53, Observation dune ligne de production Observation dune ligne de production 3 opératrices expertes 3 opératrices expertes 35 procédures 35 procédures Plus de 350 tâches prescrites Plus de 350 tâches prescrites 32 écarts observés 32 écarts observés –Tâche concernées : 3% –Fréquence des écarts : 80 % Indice de qualité maximum Indice de qualité maximum Causes des violations

Le risque à moyen terme Plus de procédures Plus dautomatisation Moins de réflexion Moins de compétence Plus dincidents Moins dattractivité Moins de candidats qualifiés Paries

Variété et fiabilité Les systèmes vivants nagissent pas par simple exécution dun programme rigide Les systèmes vivants nagissent pas par simple exécution dun programme rigide On ne peut pas prévoir tous les cas de figure On ne peut pas prévoir tous les cas de figure Lautomatisation est encore limitée Lautomatisation est encore limitée Chacun na quune part des savoirs, des compétences nécessaires à la sécurité Chacun na quune part des savoirs, des compétences nécessaires à la sécurité Les écarts créent aussi la « variété requise » pour ladaptation à limprévu Les écarts créent aussi la « variété requise » pour ladaptation à limprévu Nécessité de mettre en débat les pratiques en contexte Nécessité de mettre en débat les pratiques en contexte

Dans le monde médical Compétence individuelle Compétence individuelle Responsabilité individuelle Responsabilité individuelle Effets pervers : Effets pervers : –dysfonctionnements cachés –stress, peur et parfois suicides chez les professionnels

Après lincident, à la question « Quattendriez-vous et que pourrait-on faire pour améliorer laprès incident? » 80 % des personnes signalent : « en parler à léquipe! »

Apprendre de lexpérience : Deux modes dapprentissage Interne au collectif: Interne au collectif: –spontané –informel –émotionnel –détaillé –nominatif –localisé Léquipe fait lanalyse Léquipe fait lanalyse On ne peut pas ne pas apprendre de lexpérience! On ne peut pas ne pas apprendre de lexpérience! Externe au collectif: Externe au collectif: –artificiel –formalisé –rationalisé –abstrait –anonyme –Généralisable Le comité fait lanalyse Le comité fait lanalyse On peut rater les leçons de lexpérience On peut rater les leçons de lexpérience

La Démarche RMM Nyssen et al. 2004, La Démarche RMM Nyssen et al. 2004, Eur. Journ. of Anaesth, 21(10), Projet soutenu par la direction médicale Projet soutenu par la direction médicale Comité Rex constitué au sein des services Comité Rex constitué au sein des services Comité formé à la philosophie de la démarche et à lanalyse des évènements indésirables Comité formé à la philosophie de la démarche et à lanalyse des évènements indésirables Mise en place de la démarche au sein des services Mise en place de la démarche au sein des services

Objectifs Développer un système de signalement et danalyse des évènements indésirables au niveau des services Développer un système de signalement et danalyse des évènements indésirables au niveau des services Organiser un lieu de paroles et déchanges Organiser un lieu de paroles et déchanges Comprendre ensemble pour pouvoir agir ensemble Comprendre ensemble pour pouvoir agir ensemble Favoriser la construction dune vision partagée sur la causalité de lincident Favoriser la construction dune vision partagée sur la causalité de lincident Mettre fin aux bruits de couloir Mettre fin aux bruits de couloir Construire un support collectif Construire un support collectif Outil de formation et dapprentissage organisationnel Outil de formation et dapprentissage organisationnel

Processus Un signalement est réalisé Un signalement est réalisé Le comité REX décide ou non de sa présentation lors dune réunion sécurité à lensemble de léquipe sur base: Le comité REX décide ou non de sa présentation lors dune réunion sécurité à lensemble de léquipe sur base: de sa valeur dapprentissage pour léquipe de sa valeur dapprentissage pour léquipe de sa fréquence, de sa gravité de sa fréquence, de sa gravité Il consulte la personne ayant vécu la situation pour accord Il consulte la personne ayant vécu la situation pour accord Celle-ci prépare la présentation des faits (avec laide du comité) Celle-ci prépare la présentation des faits (avec laide du comité) Le cas est mis sur agenda des réunions « sécurité » Le cas est mis sur agenda des réunions « sécurité » Celui ou celle qui a vécu lévénement présente les faits à léquipe Celui ou celle qui a vécu lévénement présente les faits à léquipe Question et analyse par lensemble de léquipe Question et analyse par lensemble de léquipe Discussion sur les mesures de sécurité Discussion sur les mesures de sécurité Suggestions dactions de progrès Suggestions dactions de progrès Remerciements Remerciements Décision et suivi des actions par le comité Décision et suivi des actions par le comité

Conclusions Dans lindustrie: Dans lindustrie: –La question que pose le Rex : « Pourquoi sest-il écarté? » –Rex : mesure lécart, régulateur du prescrit Dans le monde médical: Dans le monde médical: – La question que pose le Rex : « Que fallait-il faire? » –Rex : lieu de construction des bonnes pratiques