Unité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux Unité de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Pilotage EPP et financier Dr I Girard Buttaz L Plichon D Chiampi L’équipe neurovasculaire Service de neurologie CH Valenciennes.

Expérience de management participatif, d’auto-évaluation et de pilotage financier de l’unité dédiée à la prise en charge des patients atteints d’AVC.

Problématique du service de neurologie du CHV : 2003-2004 Le service de neurologie de Valenciennes: 52 lits d’hospitalisation conventionnelle. 6 places d’hospitalisation de jour. 3400 entrées par an dont 1000 en HJ Environ 600 à 700 AVC par an. ( le quart de l’hospitalisation conventionnelle ). Service référent du bassin de vie du Hainaut, le seul à assurer une astreinte de neurologie dans le bassin. Équipements lourds à disposition ( neuroradiologie, réanimation, artériographie, débimétrie etc ). Pas d’unité dédiée de prise en charge des patients vasculaires en 2003 ( patients « disséminés » dans le service ) : pas d’harmonisation des pratiques. Projet d’UNV présenté et voté en CME et CA en 2001, aucun moyen supplémentaire obtenu depuis du fait de problèmes budgétaires

Méthodologie. Analyser et modifier la filière de soin existante à moyens constants Introduire les recommandations ANAES dans un dossier spécialisé. Construire les tableaux de bords de l’évaluation à partir de ce dossier et donc sur la base des recommandations. Évaluer. Convaincre.

Analyse du processus de prise en charge : la filière : l’amont Liaison avec les urgences : assurée par une « référence neurologique » avec un bip urgence neurologique, tenu par un neurologue senior. La médecine de ville joint de la même façon le neurologue senior. Une thèse portant sur six mois d’activité neurovasculaire aux urgences de Valenciennes nous a permis de connaître précisément Les délais d’admission moyens, Les délais de prise en charge en neurologie, Les pratiques de traitement des patients vasculaires aux urgences. Les délais d’obtention d’un scanner en urgence Et ainsi de rencontrer les différents acteurs autour de cette prise en charge initiale.

Analyse du processus de prise en charge : la filière : l’amont Etude : à partir des données en GHM des hôpitaux environnants ( PMSI régional ), pour connaître précisément le nombre de patients pris en charge dans le secteur sanitaire hors neurologie ( notion de « marché » et « part de marché » ) Pour le neuro-vasculaire en 2003 : 77% de part de marché. Nombre de patients pris en charge au sein de l’établissement en dehors du service de neurologie.

Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service Tout le travail a été réalisé par des groupes multi-professionnels sur la base du volontariat. Il a été axé sur le regroupement des patients atteints d’AVC dans une unité dédiée, avec : Harmonisation des pratiques. Dossier dédié. Équipe médicale et soignante dédiée. Protocolisation et donc systématisation maximale de la prise en charge, en ce qui concerne : Les protocoles médicaux. Les protocoles soignants. Le devenir du patient. L’information du patient et de sa famille. Les questions éthiques dans certains cas.

Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service Le travail a été articulé autour d’un dossier spécialisé pour la prise en charge de cette pathologie. Ce dossier fait apparaître et systématise les items retrouvés dans les recommandations HAS comme par exemple : Les grilles de cotation de l’état clinique NIH. L’indice de Barthel pré-hospitalier et post-hospitalier, inclus dans les fiches de synthèse infirmière. Les fiches de rencontre et information des familles. La notion de plan de devenir : dés l’entrée dans le service, une réflexion systématique concernant le devenir du patient et la capacité de la famille à le prendre en charge est menée. Cotation systématique des troubles de déglutition. Quantification si nécessaire de l’hydratation et de l’alimentation. Grilles de kinésithérapie remodelées.

Synthèse d’entrée

Synthèse de sortie

Fiche de kinésithérapie

Préparation retour à domicile

Échelle NIH

Analyse du processus de prise en charge : la filière : le service : management ressources humaines Gestion des ressources humaines : Chaque membre de l’équipe doit accepter le principe de l’évaluation permanente, notamment individuelle. Écriture des fiches de poste. Notion de cadre de filière. Evolution des fonctions infirmières: infirmières cliniciennes pour les fonctions d’éducation du patient ou de la famille. Chaque membre de l’équipe a reçu une formation spécifique à la prise en charge de ces patients, articulée en grande partie autour du dossier spécifique. Chaque membre de l‘équipe est reçu individuellement annuellement pour établir un plan d’action et d’amélioration, voire de modification de son activité. L’ensemble de l’activité a été totalement remodelée avec pour principe : L’établissement d’un binôme infirmière -aide soignant. Et bientôt la mise en place de la notion de binôme référent du patient, notamment pour l’éducation des familles. Sur le plan médical : Deux puis trois médecins dédiés, formés, pour 26 lits. Réunion de mise à jour des connaissances pour tous les praticiens du service.

Organisation Mise en place d’un binôme I.D.E-A.S et réalisation de certaines tâches en commun, à certains moments de la journée. Distribution des médicaments et des petits déjeuners, Prise des constantes ( PA, Pouls et T°c), relevé des diurèses, soins de nursing pour des patients ciblés. Binôme permanent: Toutes les tâches sont réalisées à deux et notamment: Les soins de nursing et les changes. Transmissions écrites (dossier patient) et orales (avec l’équipe suivante).

La filière : services associés Contractualisation avec le service de radiologie : De planning d’IRM à la semaine. De planning d’échographie-doppler à la semaine. De mise à disposition immédiate des images, dés le compte rendu dicté. Contractualisation avec le service de cardiologie : de praticiens dédiés à la pratique d’échographie cardiaque chez le patient neuro-vasculaire.

La filière : l’aval Dés l’entrée, le recueil auprès du patient ou de sa famille : Des habitudes de vie.( échelle de Barthel ) De son entourage affectif et social. De ses capacités de retour à domicile. ces aspects sont systématiquement abordés dans la synthèse infirmière d’entrée.

La filière : l’aval L’établissement du plan d’insertion du patient est dans ces conditions rapide avec diverses possibilités Le retour à domicile : éventuellement accompagné par une éducation à la toilette de l’hémiplégique, à son alimentation et encadré par des services d’aides et soins à domicile. Le transfert en rééducation réadaptation, ou convalescence : Contractualisation de la prise en charge avec deux services de rééducation et un service de convalescence. Par ailleurs, pour les patients en état critique : La mise en place d’une réflexion sur l’intensité des soins est possible à la demande de n’importe quel intervenant ( médical, soignant, famille, voire patient ) et regroupera autour du patient, systématiquement, l’ensemble de ces intervenants ainsi que l’équipe de soins palliatifs.

La modification de pratiques. Découle du travail antérieur avec : Harmonisation de pratiques. Systématisation de pratiques. Protocolisation. Modification du fonctionnement journalier dans un esprit de référence individuelle vis à vis du patient.

Résultats Mise en place de l’unité dédiée en septembre 2004 Personnel soignant et médical dédié. Dossier spécifique mis en place. Grille d’auto-évaluation en place. Protocoles en place. Évaluations débutées en avril 2005.

L’auto-évaluation. Les évaluations ont débuté en avril 2005 sur la base de : Quatre dossiers tirés au sort par mois. Une évaluation de la pratique Soignante. médicale. organisationnelle de la prise en charge du patient ( sur tous les dossiers ) L’évaluation pour chacun de ces items ne doit pas prendre plus de dix minutes par dossier.

Évaluation de pratique

2. 1. 1 Coordonnée de la personne. 2. 1. 2 Personne de Confiance. 2. 1 2.1.1 Coordonnée de la personne. 2.1.2 Personne de Confiance. 2.1.3 Positon Juridique. 2.1.4 Situation socio-professionnelle. 2.1.5 Couverture Sociale. 2.1.6 Signature I.D.E 4.1.1 Médecin référent. 4.1.2 Observations datées-signées. 4.2.1 Prescriptions datées-signées. 4.3.1 Entourage renseigné dans les 48h. 4.4.1 Examens demandés cochés. 4.4.2 I.D.P

7.1 Prescription infirmière. 7.2 Soins cochés. 7.3 Soins signés. 8.1 Signature I.D.E. 8.2 Signature A.S. 8.3 Questionnaire de Satisfaction récupéré. 8.4 Barthel réalisé. 8.5 l’évaluation de l’autonomie du patient est pertinente.

Discussion Points positifs de l’auto-évaluation : Effet mobilisateur sur les équipes. Effet sur le management d’équipe : le management ne peut être que participatif, il est donc indispensable qu’à la fois le chef de service et l’encadrement aient cette vision de management. Le management doit intégrer des plans de carrière individualisés. Effet « filière » : on replace le patient au sein d’un processus de prise en charge et non plus dans « un service ». Effet prise en charge globale : le patient n’est plus un « objet de soins », mais plutôt un individu avec un avant et un après l’hospitalisation.

Discussion Points négatifs : Impact de l’auto-évaluation parfois difficile à gérer: Elle élève le niveau d’exigence des équipes par rapport à ce qui doit être fait et élève aussi leur niveau d’insatisfaction par rapport à ce qui n’est pas fait. Elle met clairement en évidence les insuffisances de prise en charge aux yeux du personnel, qui ne manque pas de réclamer des moyens humains supplémentaires pour aboutir au « gold standard ». Un jour ou l’autre, on est confronté à l’adéquation de moyens et donc aux problèmes financiers.

Axes d’amélioration retenus en fonction des évaluations l’unité : Nouvelle approche organisationnelle cette fois avec l’ensemble de l’équipe et la direction des soins : octobre 2006. Mise en place de l’évaluation individuelle des professionnels : EPP 2006 l’amont de l’unité : Travail avec les urgences ( poster et protocoles ischémie et hémorragie) Insertion de l’unité au sein du bassin du Hainaut ( SROS3) Relation avec les services d’urgences, la médecine générale. l’aval de l’unité : Travail inclus dans le SROS3 : contractualisation avec des services de soins aigus dans le secteur sanitaire, contractualisation avec d’autres services de soins de suite et réadaptation. la pratique : élévation du niveau de pratique vers une unité de soin continus neuro-vasculaires : MISE EN PLACE DE LA FIBRINOLYSE DES AVC ISCHEMIQUES :2005 Mise en place de l’évaluation de la fibrinolyse. Mise en place de l’unité de surveillance continue neuro-vasculaire

Méthodologie tableaux de bord Intérêt pour le management d’un service hospitalier.

Service de neurologie Valenciennes. Structure de 52 lits d’hospitalisation conventionnelle sur 2 étages de 26 lits chacun. 2 UF conventionnelles : 1151 étage et 1151 rez-de-chaussée ( 26 lits chacune ). Plus 6 lits d’hospitalisation de jour : UF 1151 HJ

Projets neurologie CHV. Unité neurovasculaire. Consultation et réseau mémoire. Consultation et réseau SEP. Liaison avec les réseaux gériatriques internes et externes. Prise en charge du traumatisé crânien et prise en charge de la pathologie tumorale ( liaison avec la neurochirurgie ). Liaison avec la neurophysiologie clinique pour la prise en charge de l’épileptique.

Pourquoi s’intéresser aux tableaux de bord financier ? Les projets ont une motivation strictement «médicale » : Arguments épidémiologiques. Arguments scientifiques. Recommandations HAS. Pour le neuro-vasculaire en plus : Arguments de politique de santé : circulaire DHOS concernant la prise en charge des AVC. Ils se heurtent systématiquement aux arguments financiers et il faut donc : Connaître exactement le bilan financier de la structure, du service dans lequel elle se trouve.

Principes : Pouvoir avancer des arguments médicaux ET économiques, dans une discussion avec les instances hospitalières. Avoir une vision en interne sur l’allocation de moyens ( pourquoi l’AVC et pourquoi pas la SEP ou la démence ? ). Avoir une vision en interne sur le retour d’investissement.

1 : les exigences. La prise en charge du patient : répondre à un besoin de santé publique sur son bassin. Avec des critères intangibles tels : Les « bonnes pratiques ». La qualité de prise en charge. La multidisciplinarité. La prise en charge globale. L’auto-évaluation médicale mais aussi organisationnelle.

2 : les moyens. Avoir une connaissance précise de la structure de coûts de son activité : Organiser la prise en charge par mode de prise en charge : Le mode de prise en charge est défini par les moyens spécifiques de la prise en charge. Ce qui permet au chef de service d’allouer clairement des moyens à tel ou tel type de prise en charge, avec une lisibilité quant aux résultats de l’investissement. Il faut donc que l’homogénéité au sein d’une structure soit organisationnelle et non classée par pathologie : on regroupe les patients par mode et type de prise en charge plutôt que par pathologie ( tous les Alzheimer d’un côté et les scléroses en plaques de l’autre par exemple ).

4 : regrouper par mode de prise en charge. L’objectif est : la répartition ou l’allocation de moyens. La connaissance du retour sur investissement : Financier Qualité. La connaissance des éléments de base de la rentabilité : Actions à déployer pour diminuer la DMS ( organisation, contractualisation etc.) Actions à déployer pour recruter les patients : information des acteurs du territoire de santé sur les activités de la structure.

4 :la structure : service de neurologie après : Finalement: Depuis le 1er septembre 2006

5 :Coût humain.

6 : l’activité.

Le chiffre d’affaires par entité.

Les charges.

Le « Bénéfice »

Segmentation de l’activité médicale du service : par mode de prise en charge. Trois segments d’activités ont été définis : La prise en charge des pathologies vasculaires cérébrales. La neurologie aiguë, hors pathol. vasculaires. Le suivi de malades neurologiques chroniques.

Conclusion L’EPP ( évaluation des pratiques professionnelles ) sans mise en place d’une lisibilité financière n’est pas pertinente. L’EPP est un mode d’évolution de l’hôpital public car s’interroger sur la qualité mène à s’interroger sur : L’adéquation ressources humaines/qualité : pertinence organisationnelle. Les moyens financiers alloués aux structures ( ressources humaines : 70% d’un budget). Le positionnement de la prise en charge au sein d’un bassin de vie.

Nouvelle gouvernance T2A Management Pôles Budget Recettes/dépenses Qualité E.P.P

Gains de productivité Nouvelle gouvernance T2A Management Pôles Contractualisation ? ? ? Budget Recettes/dépenses Gains de productivité Qualité E.P.P

Exemple concret de faisabilité. Au S.A.U, pose systématique d’une voie d’abord veineux avec SGI et d’un bracelet d’identification Coût: 2.39.€ Recommandation HAS / AVC : le moins possible de voie veineuses, pas de SGI ( plutôt du SSI si nécessaire) Les voies périphériques sont systématiquement ôtées ( sauf indication particulière) à l’entrée en UNV. Gains de productivité pour un acte inutile Économie uniquement en consommable de 2872.78 euros/an Gain de temps I.D.E : ( aspect financier et organisationnel) Facilitation de la manutention du patient Confort du patient amélioré sans acte invasif Risque d’infection nul au point de ponction coût antibiotique. Respect du patient € Q

Les freins majeurs. Le cloisonnement La non acceptation Inter catégories professionnelles Inter services Inter établissements La non acceptation De l’évaluation De l’intégration des coûts dans la pratique professionnelle Sans volonté commune, les projets avancent difficilement.

Traduction chiffrée des données D.A.F