Prise en charge d ’une polyarthrite récente Apport des nouveaux traitements dans la stratégie thérapeutique

Positionnement du problème L ’impact de la démographie médicale dans le circuit du malade rhumatisant (2500 Rh en 1999, <700 Rh en 2012) L ’effet d ’annonce dans les médias des innovations thérapeutiques L ’exclusivité du rhumatologue dans la prescription de nouvelle spécialité

Nouvelle conception de l ’histoire naturelle de la PR (1) Sur un terrain prédisposant, une agression X initie un processus inflammatoire qui va ou non se pérenniser et/ou s ’auto-entretenir Peut-être en agissant à la phase d ’initiation du processus rhumatoïde on empêche la survenue de la deuxième phase d ’auto-entretien

Nouvelle conception de l ’histoire naturelle de la PR (2) - les lésions ostéo-articulaires surviennent précocement. - Un retard à la mise en route d ’un traitement de fond de 12 semaines s ’accompagne d ’une progression radiographique plus importante

Objectif : la mise en route le plus rapidement possible d ’un traitement de fond Mais le malade à ce stade ne répond pas aux critère diagnostic de l ’ACR Mais est-ce bien une polyarthrite rhumatoïde ? Mais est-ce une polyarthrite ? Mais risque-t-elle d ’être chronique ou érosive ?

Le circuit du malade Les malades à risque doivent être référés le plus tôt possible à un spécialiste Le spécialiste répond à 3 questions : confirmation de l ’arthrite Éliminer une autre cause de polyarthrite Prédire l ’évolution de cette arthrite récente Le spécialiste initie un traitement de fond adapté.

Signes cliniques devant faire référer un patient au spécialiste (1) Un délais de 12 semaines avant traitement aggrave le pronostic au long terme FR, érosion, VS et CRP sont inconstants. Les AINS peuvent masquer les symptômes initiaux Il n ’est pas souhaitable de prescrire des corticoides sans un diagnostic précis

Signes cliniques devant faire référer un patient au spécialiste (2) Atteinte articulaire et dérouillage de + de 30 ’ MCP ou MTP (sqeeze test) Un gonflement d ’au moins 3 articulations

Confirmer l ’arthrite La clinique L ’IRM L ’échographie ostéo-articulaire

Affections à écarter avant d ’évoquer le Dg d PR Infection Connectivite viscérale Arthropathie liée à une hémopathie Iatrogène ou toxique Métabolique Raretés (Beçhet, sarcoidose, amylose) Un autre rhumatisme inflammatoire

Prédire l ’évolution de l ’arthrite Le score de Leiden Sa signification Sa validité

Score de Leiden

Score de Leiden Durée des symptomes < 6 Semaines………..0 ≥ 6 Semaines < 6mois…..2 ≥ 6 mois……………..3 Dérouillage matinal < 1h 0 ≥ 1h 1 Arthrites < 3…...0 ≥3…….1 Douleur MTP Non 0 Oui 1 FR Non 0 Oui 1 Anticitrulline Non 0 Oui 3 Erosion radio Non 0 Oui 2

Mise en route d ’un traitement de fond adapté Si collège ACR + ou Leiden 9 : combien de TT de fond ? Si tableau en faveur d ’une atteinte bénigne Rapport bénéfice risque par rapport à la chronicité

PR agressive 3 molécules ralentissent l ’évolution radiologique : Méthotrexate Léflunomide Anti TNF alpha

Stratégie adaptée Long terme Sexe âge Désir de grossesse Combinaison versus mono

Effets indésirables Information Gestion des EI Décision partagée

Prescription de la rééducation 1° la qualité de la prescription influence-t-elle la qualité de la rééducation ? 2°la pratique du Kiné influence-t-elle la qualité de la rééducation ? 3°La motivation du malade influence-t-elle la qualité … 4°L ’ambivalence de la demande

Les Principes généraux L ’épaule Tendinopathie Capsulite Coiffe Travail isométrique Abaisseur et recentreur de l ’épaule Proprioception Conseils

Pincipes généraux (suite) Le rachis Pathologie vertébrale commune Sangle abdominale & Plans postérieurs Verrouillage lombaire &Conseil sur les facteurs confondants La gonarthrose Quadriceps &Plan antérieur La pointe de rotule Les douleurs de jambes : les plans postérieurs