INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE Dr C. Lebrun Service de Médecine Interne Gériatrique EPU 19/05/11

GENERALITES Approche globale, multidimensionnelle et interdisciplinaire, des personnes âgées atteintes de cancer aux différentes étapes de la maladie Collaboration étroite et renforcée entre les gériatres et les acteurs de soins de la prise en charge des cancers qui affectent les personnes âgées, afin d’optimiser la qualité des soins gériatre oncologue Patient âgé

ETATS DES LIEUX Pourquoi une consultation oncogériatrique?

Etats des lieux Vieillissement de la population Le cancer est une maladie du sujet âgé Les standards thérapeutiques utilisés chez les patients plus jeunes ne sont pas validés et sont difficilement transposables chez le sujet âgé Hétérogénéité de l’état de santé du sujet âgé

LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

L’ESPERANCE DE VIE FEMMES HOMMES A la naissance 83 ans 75 ans A 65 ans

Évolution de la population française à 2050 Espérance de vie en fonction de l’âge 1998 (Homme) 2050 (Homme) 1998 (Femme) 2050 (Femme) Espérance de vie à la naissance 74.6 ans 82.2ans 81.6 ans 90.4 ans Probabilité d’atteindre 60 ans 83%. 91%, 92% 97.6% Espérance de vie à 60 ans 20 ans 26.17 ans 25.1 ans 31.5 ans Probabilité d’atteindre 85 ans 26% 56% 52.% 82% Espérance de vie à 85 ans 5.2 ans 6.97 ans 6.5 ans 8.97 ans L’espérance de vie à 85 ans est supérieure à 5 ans

LE CANCER EST UNE MALADIE DU SUJET ÂGÉ Plus de 60% des nouveaux cancers sont diagnostiqués chez les plus de 65 ans

INCIDENCE DU CANCER (données insv 2008) SEXE HOMME FEMME 65-74 ans 64 920 cas (31,5 %) 30 390 cas (20,7%) 75 - 85 ans 50 554 cas (24,5 %) 31 620 cas (21,5%) > 85 ans 12 649 cas (6,1%) 14 540 cas (9,9 %) Tous cancers 206 013 cas 146 818 cas Incidence du cancer chez les plus de 75 ans : 35% chez les hommes, 33% chez les femmes

INCIDENCE DU CANCER AVEC L’ÂGE 1 cancer du poumon sur 2 au delà de 70 ans >50% des cancers du colon surviennent chez le sujet âgé de plus de 70 ans En 2020: 60% des cancers seront diagnostiqués au delà de 70 ans.

INCIDENCE DES CANCERS et MORTALITE en 2000 Cancer = 1ère cause de mortalité des 65-75 ans Plus de 45% des décès par cancer surviennent après 75 ans chez l’homme, 55% chez la femme

Augmentation du risque de décès lié au cancer chez le sujet âgé par : Diagnostic et prise en charge plus tardive État général plus altéré Comorbidités associées Prise en charge inadaptée (trop ou pas assez agressive) Retornaz et al, Rev Med Int 2003 Basso U, Eur J Cancer 2004 Penson RT, The oncologist 2004

GRANDE HETEROGENEITE Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social) Hétérogénéité de la prise en charge et de l’offre de soins +++ Un traitement « comme les autres » Tenter de maintenir une qualité de vie

Evaluation gériatrique ARBRE DECISIONNEL (balducci et extermann) The Oncologist 2000;5:224-237 Evaluation gériatrique Patient autonome Absence de comorbidités Une dépendance fonctionnelle (IADL) Et/ou 1 à 2 comorbidités Patient dépendant Comorbidités ≥ 3 1 syndrome gériatrique évolutif Groupe harmonieux Groupe intermédiaire Groupe très fragile EV  EV liée au cancer EV< EV liée au cancer Traitement standard Traitement adapté Soins palliatifs

UNE PRISE DE CONSCIENCE Un problème de santé publique

Plan cancer 2003- 2007 Mesure 38 : mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements aux spécificités des PA 2009-2013 Mesure 23: la prise en charge d'un cancer chez une personne âgée nécessite une réelle coordination entre oncologues et gériatres pour offrir aux patients les meilleures chances de guérison tout en conservant une qualité de vie spécifique des personnes âgées

MISSION ONCOGERIATRIE à l’INCA Création d’Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie (UPCOG) en 2005 15 UPCOG (2006-2007) Missions : développer la recherche, diffuser les bonnes pratiques en Oncogériatrie, améliorer la qualité des soins proposés aux patients âgés Parution d’un premier « Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » (Mai 2009: www.e-cancer.fr)

L’APPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AGE ATTEINT D’UN CANCER Les modalités de la consultation oncogériatrique

Se base sur l’Évaluation Gériatrique Standardisée (EGS) L’EGS peut nous aider à répondre à ces questions éthiques : Le sujet âgé va-t-il mourir avec son cancer ou de son cancer? Quel est le gain apporté par le traitement du cancer en terme d’espérance de vie mais surtout de qualité de vie? Si un traitement lui est proposé, lui apportera-t-il plus de bénéfices que d’inconvénients? Pourra-t-il le supporter? Quel est le degré de consentement du patient et de son adhésion au projet thérapeutique?

Quelles priorités? Cibler les patients âgés susceptibles de bénéficier de traitements : adaptés, bien tolérés et efficaces Évaluer le rapport bénéfices/risques : l’index thérapeutique est étroit, entre le seuil d’efficacité et la toxicité entraînant 2 écueils : haut risque de sous-traitement ou de toxicité majeure 20

Une analyse sur trois axes : évaluation multidimensionnelle EGS : COMMENT ? Une analyse sur trois axes : évaluation multidimensionnelle Capacités fonctionnelles État physique et psychique Paramètres socio- environnementaux

LES PARAMETRES SOCIO-ENVIRONNEMENTAUX Social : situation familiale (statut marital, nbr et proximité des enfants) aidant naturel principal aides professionnelles (auxiliaire de vie, IDE, portage des repas, téléalarme) et informelles (amis, voisins) conditions de ressources protection sociale (ALD, mutuelle) protection juridique (curatelle, tutelle) niveau éducatif et professions exercées Environnemental : conditions de logement proximité des lieux de soins aides matérielles

EVALUATION FONCTIONNELLE ACTIVITÉS BASALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - ADL Continence Transfert Aller aux toilettes Toilette Habillage Repas

ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL Lessive Téléphone Ménage Transport Traitement Argent Course Cuisine

L’ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE LES CO-MORBIDITES ET TRAITEMENT ATCD/ habitudes toxiques Pathologies répertoriées Évaluation du risque iatrogène : liste des médicaments, observance, automédication L’ETAT NUTRITIONNEL: perte de poids (5% du pds en 1 mois ou 10% du pds en 6 mois) IMC (< 21) Albuminémie (<35 g/l) MNA EVALUATION DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE : nombre de chutes sur les 6 derniers mois get up and go test appui unipodal

FONCTIONS COGNITIVES : plainte mnésique MMS, test des 5 mots, test de l’horloge évaluation neuropsychométrique ETAT THYMIQUE : symptomatologie dépressive GDS ou mini-GDS FONCTIONS SENSORIELLES : appareillage, adapté, gêne fonctionnelle FONCTIONS SPHINCTERIENNES : continence urinaire et fécale EVALUATION APPAREIL PAR APPAREIL : cardio-vasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique, fonction rénale, état bucco- dentaire, cutanéo-muqueux, sommeil, douleur

L’EGS : LES OBJECTIFS Dépister la fragilité Améliorer la connaissance de l'état de santé du patient : identification des co-morbidités et des syndromes gériatriques Apprécier les facteurs de risque pouvant interférer avec la stratégie thérapeutique anticancéreuse Hiérarchiser les problèmes de santé Élaborer un plan de soins personnalisé (PPS)

L’EGS : LES OBJECTIFS Proposer des actions correctives ou préventives vis-à-vis des comorbidités Mettre en place des actions afin d’éviter les décompensations sous forme de syndrome gériatrique (syndrome confusionnel, chute/ syndrome post-chute, syndrome d’immobilisation avec escarres, iatrogénie) Mise en place d’un programme de prise en charge individualisé : nutritionnel, de rééducation, d’aides techniques, d’aides professionnelles, d’un accompagnement psychologique et/ou ttt antidépresseur,… Organiser une surveillance de l’état de santé (clinique, fonctionnelle, cognitive,…) et suivi de l’application des recommandations

EXEMPLE : INTÉRÊT DE L’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE EN SÉNOLOGIE Avant la chirurgie : Identifier les risques post-opératoires : essentiellement FdR cardio-vasculaires ou de survenue d’un syndrome confusionnel En cas d’hormonothérapie : Mesurer la densité minérale osseuse et apprécier le risque fracturaire (ATCD de fracture perso ou familial) Mise en place d’un ttt chez l’ostéoporotique après correction d’une carence en vitamine D

Avant la radiothérapie : rechercher les éléments limitants : Les troubles psycho-comportementaux graves Les déficiences rendant le bon positionnement de la patiente impossible Les difficultés d’accès au service (éloignement géographique, patient étant l’ANP d’un conjoint ayant une démence,…) Avant la chimiothérapie adjuvante Apprécier la probabilité de survie du patient, dépendant de son âge, ses co-morbidités et son statut fonctionnel Pas d’outil actuellement validé

EGS : RESULTATS EN GERIATRIE ↓ morbidité ↓ mortalité ↓ prescriptions médicamenteuses Amélioration de l’autonomie fonctionnelle Amélioration des fonctions cognitives ↓ coût de la santé ↓ nombre de ré-hospitalisations et entrée en institution Stuck et al: 1993

EGS : RESULTATS EN CANCEROLOGIE GIRRE V, J GERONTOL EGS : RESULTATS EN CANCEROLOGIE GIRRE V, J GERONTOL., 2008 → MODIFICATION DE LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE DANS PLUS D’1/3 DES CAS 105 patients  70 ans (âge médian : 79 ans) Cancer métastatique dans 57% des cas Sur les 93 patients, la stratégie thérapeutique a été modifiée dans 38% des cas après l’évaluation gériatrique : dans 55% : schéma chimiothérapique initial modifié dans 14% : chimiothérapie annulée Les facteurs associés au changement de schéma thérapeutique : la malnutrition protéino-énergétique, le syndrome dépressif

L’EGS améliore la survie des personnes âgées atteintes de cancer avancé McCorkle, J. Am geriatr Soc., 2000 365 patients (60 à 92 ans) EGS suivie d’interventions à domicile après une chirurgie pour tumeur solide Intervention gériatrique Prise en charge « standard » Nombre de patients 190 185 Décès 22% (41) 28% (51) Stade avancé 38% (72) 25% (48) Survie à 2 ans stade avancé 67% (p = 0,02) 40%

AU CH de ROANNE

Au CH de Roanne Mise en place depuis 2009 2 médecins gériatres (formation DIU à Lyon) A la demande : de l’oncologue, des spécialistes d’organe, des médecins traitants 56 patients vus en 2010; 30 patients depuis début 2011 Majorité de femme : 64% En moyenne : 5 médicaments 1,7 comorbidités ADL à 4,7 MMS à 22 Dans 75 % des cas adressé par la RCP du CH de Roanne (contre 16% par la RCP de la Clinique du Renaison) 35

Localisations : Motif d’évaluation : 23% sein 16% poumon 12% hémato 11% autre gynéco Motif d’évaluation : 53% évaluation avant traitement 22% aide à la décision thérapeutique 12% en cours de traitement

LA RECHERCHE CLINIQUE

ONCODAGE Validation d’un outil de dépistage gériatrique: « G8 »: 7 items du MNA + âge Suivi à 1 an et à 5 ans Score seuil à 14: test anormal si inférieur ou égal à 14

Facteurs gériatriques prédictifs de la tolérance à la chimiothérapie EXTERMANN ET COLL, J CLIN ONCOL 2007 Dénutrition Le MNA = facteur prédictif de décès précoce (chez les patients âgés traités par chimiothérapie) Dépression Perte d’autonomie PS Associés à la toxicité d’une chimio par cysplatine chez les PA ayant un cancer ovarien

Échelle prédictive de toxicité à la chimiothérapie étude GERCOR - GEPOG Les fonctions cognitives 1- Date du jour et nom de la ville de l’hôpital 2- Répétition de 3 mots (immédiat et différé) Les capacités d’autonomie 3- Aide pour : Téléphoner Prendre des médicaments Faire les courses Préparer les repas Conduire ou utiliser les moyens de transports Entretenir la maison 4- Appui monopodal Les comorbidités 5- Hospitalisation récente dans l’année précédente 6- Polymédication > 5 Les fonctions biologiques 7- Clearance de la créatinine > 30 ml/mn 8 - Albuminémie L’estime de soi et l’environnement 9- Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé? 10- Présence de l’entourage (aidant ou famille)

CONCLUSION

conclusion Importance de l’évaluation gériatrique dans l’aide à la décision thérapeutique, le repérage des pathologies sous- jacentes pouvant interférer avec la PEC du cancer Hétérogénéité de l’état de santé des personnes âgées, avec un enjeux majeur : dépister la vulnérabilité du sujet âgé Nécessité d’une collaboration entre l’oncologue et le gériatre Viser la qualité de vie des sujets âgés Nécessité d’essais cliniques