DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE RECOMMANDATIONS 2012 DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE Thierry Thomas, CHU St Etienne

CONFLITS d’INTERET Honoraires comme expert ou orateur de Amgen, Genévrier, GSK, Lilly, Merck, Novartis, Servier Subventions de recherche ou honoraires comme investigateur de Amgen, Chugaï, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Servier, UCB, Warner-Chilcott

Mme S 69 ans Chute de sa hauteur en marchant sur le trottoir Antécédents: - HTA - Hypercholestérolémie - Hypothyroïdie

Le statut osseux Pas d’antécédent personnel de fracture Pas d’antécédent familial de fracture Prend parfois des comprimés de calcium Ménopause à 52 ans A une bonne activité physique et cette chute est la première depuis au moins 10 ans

Les questions de Mme S (Q1) Q1: Mme V vous demande si il est nécessaire qu’elle prenne un traitement contre l’ostéoporose? Oui - Fracture dite « sévère » - Indication à traiter - si non traumatique - bilan d’ostéopathie fragilisante normal

Les questions de Mme S (Q2) Mme V vous montre l’ostéodensitométrie qu’elle vient de faire sur les conseils de sa gynécologue T score L2-L4: -1,8 T score fémur total -1,2 col fémoral -1,4

Les questions de Mme S (Q2) Q2: Ces résultats modifient ils votre attitude? Non - Fracture dite « sévère » - Indication à traiter - si non traumatique - bilan d’ostéopathie fragilisante normal

IDENTIFIER LES SUJETS LES PLUS A RISQUE La notion de fracture « sévère » < 75 ans  75 ans Bliuc D et al, JAMA 2009 8

LES FRACTURES SEVERES Extrémité supérieure du fémur (FESF) Extrémité supérieure de l’humérus (FESH), Vertèbre, Pelvis, Fémur distal, 3 côtes simultanées Tibia proximal Bliuc D et al, JAMA 2009 9

EN CAS DE FRACTURE SEVERE Compte tenu de leurs conséquences en termes de morbidité et surtout de mortalité, un traitement est recommandé après fracture sévère quel soit le T score si fracture par fragilité osseuse (Accord professionnel) S’il existe un doute sur les conditions de survenue de la fracture (traumatique ou non), il est nécessaire de vérifier que T < - 1 Briot et al. Rev Rhum 2012 10

TRAITEMENT D’après Briot et al. Rev Rhum 2012 FRACTURE SEVERE Fémur Vertébre Fémur Humérus Bassin … TRAITEMENT D’après Briot et al. Rev Rhum 2012

Les questions de Mme S (Q3) Q3: Quel traitement anti-ostéoporotique choisissez vous et sur quels critères?

COMMENT CHOISIR ENTRE LES TRAITEMENTS? Pas d’études comparatives portant sur l’efficacité anti-fracturaire Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des traitements Administration en fonction de l’âge, du risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel) 13

USAGE LIE AUX CONDITIONS DE REMBOURSEMENT Ibandronate Limitation de l’usage compte tenu du déremboursement Ranélate de strontium Remboursement en 2ème intention en l’absence de contre-indication liée au risque thromboembolique veineux (notamment âge ≥80 ans) en cas d’intolérance aux bisphosphonates Tériparatide Remboursement pour 18 mois si ≥2 FV Denosumab Remboursement chez les patientes à risque élevé de fracture en relais des BPs 14

EN CAS DE FRACTURE SEVERE Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RS 2g/j - TPD 20 g SC /j - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle Le seul traitement étudié chez les patients ayant souffert d’une fracture de l’ESF est ZOL à considérer en première intention dans ce cas (Grade A) (Lyles 2007) Briot et al. Rev Rhum 2012 15

Mme M 64 ans Chute de sa hauteur sur une plaque de verglas Antécédents: - Hypercholestérolémie

Le statut osseux Antécédent familial de fracture Ménopause à 52 ans Facteurs de risque Tabagisme actif uniquement

Q1: Sur quels éléments reposent votre décision de traiter? 1. L’antécédent de fracture du poignet suffit 2. L'âge de Mme M, la fracture du poignet et l’antécédent familial de fracture de hanche suffisent 3. La décision dépend du résultat de la DMO et du FRAX®

EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE Traitement en fonction du T score et du seuil de FRAX (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012 19

FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) FRACTURE SEVERE FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score Vertébre -3 -3 Fémur Humérus Bassin … Calcul du FRAX pour fracture majeure TRAITEMENT D’après Briot et al. Rev Rhum 2012

L’ostéodensitométrie de Mme M (Q2) Mme M vous montre l’ostéodensitométrie qu’elle vient de faire sur les conseils de sa gynécologue T score L2-L4: -2,3 T score fémur total -1,7 col fémoral -2,0

EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE Traitement en fonction du T score et du seuil de FRAX (Accord professionnel) Choisir la valeur de FRAX qui correspond au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012 23

SEUIL D’INTERVENTION DU FRAX 10 15 20 5 25 30 35 40 50 55 60 65 70 75 80 90 Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Age (années) Seuil d’intervention thérapeutique 85 Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture Age 50 55 60 65 70 75 80 85 90 % 5 6 6,9 9,3 13 19 27 35 36 24

Il existe donc une indication à traiter

COMMENT CHOISIR ENTRE LES TRAITEMENTS? Pas d’études comparatives portant sur l’efficacité anti-fracturaire Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des traitements Administration en fonction de l’âge, du risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel) 26

USAGE LIE AUX CONDITIONS DE REMBOURSEMENT Ibandronate Limitation de l’usage compte tenu du déremboursement Ranélate de strontium Remboursement en 2ème intention en l’absence de contre-indication liée au risque thromboembolique veineux (notamment âge ≥80 ans) en cas d’intolérance aux bisphosphonates Tériparatide Remboursement pour 18 mois si ≥2 FV Denosumab Remboursement chez les patientes à risque élevé de fracture en relais des BPs 27

EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - IBN 150mg mensuel - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RLX 60mg/j - RS 2g/j - THM entre 50 et 60 ans si troubles du climatère - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle RLX et IBN si risque de fracture périphérique faible (Grade A) Briot et al. Rev Rhum 2012 28

Mme D 59 ans Consulte pour avis sur le traitement de l’ostéoporose Pas d’antécédent personnel de fracture Antécédents - PR diagnostiquée il y a 8 ans - méthotrexate 15 mg/sem - prednisone 5mg/j depuis 5 ans - HTA, RGO

Le statut osseux Pas d’antécédent familial de fracture Ménopause à 48 ans Poids: 60 kgs; 1m65 Résultats de l’ostéodensitométrie: - T score rachis lombaire: -2,5 - T score fémur total à -1,4 - T score col fémoral à -1,2

La question de Mme D Q: Le radiologue lui a dit qu’elle avait de l’ostéoporose; elle vous demande le type de traitement contre l’ostéoporose qu’elle doit prendre

TRAITEMENT T-score D’après Briot et al. Rev Rhum 2012 FRACTURE SEVERE FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN Vertébre -3 -3 Fémur Humérus Bassin … Calcul du FRAX pour fracture majeure Traitement selon le seuil du FRAX en fonction de l’âge TRAITEMENT D’après Briot et al. Rev Rhum 2012

QUAND FAUT IL UTILISER LE FRAX ? INUTILE quand l’indication de traiter est évidente (Accord professionnel) : - antécédent de fracture sévère - T -3 à l’un des 2 sites UTILE dans les autres situations (Accord professionnel) : - fractures non sévères - T -3 Briot et al. Rev Rhum 2012 33

SEUIL D’INTERVENTION DU FRAX 10 15 20 5 25 30 35 40 50 55 60 65 70 75 80 90 Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Age (années) Seuil d’intervention thérapeutique 85 Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture Age 50 55 60 65 70 75 80 85 90 % 5 6 6,9 9,3 13 19 27 35 36 35

SUIVI DE Mme B 2 ans plus tard PR bien équilibrée Pas de chutes Prednisone 3mg/j Poids: 67 kgs, Taille 1m63

QUEL EST L’EXAMEN A REALISER? Perte de taille de 2 cm au cours d’un suivi prospective + contexte de maladie chronique (PR) qui augmente le risque de FV Evaluation morphologique du rachis

EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS Evaluation radiographique ou VFA (Accord professionnel):  rachialgies ou  1 des critères suivants: - âge 70 ans, - perte de taille historique 4 cm, - perte de taille prospective 2 cm, - antécédent de fracture vertébrale, - maladies chroniques avec risque de FV . ISCD 2006 38

Radiographie: Pas de FV

LE SUIVI DES PATIENTES

Mme S 69 ans Mme M 64 ans Traitement par bisphosphonate oral mis en route Mme S et Mme M ont la même question Quelle est la durée du traitement?

DUREE DES TRAITEMENTS Efficacité anti-fracturaire démontrée sur 3 à 5 ans Recul prolongé Bonne tolérance des traitements La décision repose sur : l’efficacité à long terme la permanence d’efficacité à l’arrêt du traitement la tolérance des traitements prolongés 42

LA SEQUENCE THERAPEUTIQUE Réévaluation du traitement après 3 à 5 ans: Clinique DMO ± Evaluation morphologique du rachis (Accord professionnel) Réévaluation ne signifie pas forcément arrêt du traitement La poursuite d’un traitement (le même ou un autre) dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012 43

EXPERIENCE PROLONGEE AVEC LES TRAITEMENTS Durée des études cliniques contre placebo Durée des études de suivi Alendronate 4 ans 10 ans Risédronate 5 ans 7 ans Ibandronate 3 ans Acide zolédronique 6 ans Raloxifène 8 ans Ranélate de Strontium Tériparatide 18 mois 24 mois Denosumab 44

QUAND FAUT IL REFAIRE LA MESURE DE LA DMO AU COURS DU SUIVI? Répétition non recommandée dans le suivi des traitements de l’ostéoporose (Accord professionnel) D’autres mesures de la DMO peuvent être proposées: en cas d’arrêt précoce d’un traitement pour effet indésirable dans les 2 à 3 ans après le début du traitement et en fin de séquence de traitement  vérifier l’absence de perte osseuse (diminution >0,03g/cm² de DMO) (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012 45

5 ANS PLUS TARD Mme S 74 ans, fracture ESH il y a 5 ans Traitement bien pris et bien toléré 2 chutes sans fracture Taille à 1m60 vs 1m61 il y a 5 ans DMO stable Poursuite ou non d’un traitement anti-ostéoporotique? Si oui, le même ou un autre?

5 ANS PLUS TARD Mme S Pas de nouvelle fracture Pas de perte osseuse T score fémoral ≥-2,5 en fin de séquence Pas d’indication à la poursuite d’un traitement Ca+vit D

4 ANS PLUS TARD Mme M 68 ans, fracture du poignet il y a 4 ans Traitement mal toléré et oublis fréquents Pas de fracture Taille à 1m62 vs 1m65 il y a 4 ans Perte osseuse de 0,04 g/cm2 aux 2 sites Poursuite ou non d’un traitement anti-ostéoporotique? Si oui, le même ou un autre?

EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS Evaluation radiographique ou VFA (Accord professionnel):  rachialgies ou  1 des critères suivants: - âge 70 ans, - perte de taille historique 4 cm, - perte de taille prospective 2 cm, - antécédent de fracture vertébrale, - maladies chroniques avec risque de FV . ISCD 2006 49

4 ANS PLUS TARD Mme M Pas de fracture vertébrale Perte osseuse significative Poursuite d’un traitement mais d’un autre traitement Pas de recommandations pour le choix de la 2ème séquence (rotation des traitements)

EN PRATIQUE Interruption du traitement dans les conditions suivantes: pas de fracture sous traitement pas de nouveaux facteurs de risque pas de diminution significative de la DMO et pour les fractures sévères si T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l’interruption du traitement Briot et al. Rev Rhum 2012 51

T-score Traitements D’après Briot et al. Rev Rhum 2012 FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score FRACTURE SEVERE FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN Vertébre -3 -3 Fémur Humérus Bassin … Calcul du FRAX pour fracture majeure ZOL en 1ère intention en cas de FESF ALN, RIS DEN remboursé en 2e intention RS remboursé en 2e intention TPD remboursé si >2 fractures vertébrales Traitement selon le seuil du FRAX en fonction de l’âge ALN, RIS, ZOL DEN remboursé en 2e intention IBN, RLX sauf chez les sujets à risque de fracture périphérique (âge 70 ans ou 2 des facteurs suivants: T-score fémoral -3, facteurs de risque de chutes, antécédent de fracture non vertébrale) RS remboursé en 2e intention THM si troubles du climatère, ménopause récente et fracture mineure ou T-score bas ou après fracture vertébrale si intolérance ou échec des autres traitements TPD remboursé si présence d’au moins de 2 fractures vertébrales Traitements D’après Briot et al. Rev Rhum 2012

LE GROUPE DE TRAVAIL Dr BRIOT Karine, rhumatologue, Paris, Pr AUDRAN Maurice, rhumatologue, Angers, Pr BLAIN Hubert, gériatre, Montpellier, Pr BREUIL Véronique, rhumatologue, Nice Dr CHAPUIS Laure, rhumatologue, Vitré Pr CHAPURLAT Roland, rhumatologue, Lyon Pr CORTET Bernard, rhumatologue, Lille Pr FARDELLONE Patrice, rhumatologue, Amiens Pr FERON Jean Marc, chirurgien orthopédiste, Paris Dr GAUVAIN Jean Bernard, gériatre, Orléans Pr GUGGENBUHL Pascal, rhumatologue, Rennes Dr KOLTA Sami, rhumatologue, Paris Dr LESPESSAILLES Eric, rhumatologue, Orléans Dr LETOMBE Brigitte, gynécologue, Lille Pr MARCELLI Christian, rhumatologue, Caen Pr ORCEL Philippe, rhumatologue, Paris Pr ROUX Christian, rhumatologue, Paris Dr SERET Patrick, rhumatologue, Angers Pr THOMAS Thierry, rhumatologue, Saint-Etienne Dr TREMOLLIERES Florence, endocrinologue, Toulouse 53

LE GROUPE DE LECTURE Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français Groupe d’Etude de la Ménopause et du Vieillissement hormonal Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses Société Française de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie Société Française d’Endocrinologie Société Française de Gériatrie et Gérontologie Société Française de Rhumatologie (Section Os) 54

BACKGROUND

EVALUER LE RISQUE OSSEUX CHEZ LES SUJETS A RISQUE DE CHUTES Facteurs de risque de chutes 1. La recherche d’un antécédent de chute dans l’année précédente 2. En l’absence de chute - Rechercher des facteurs de risque - Tests simples lors de la consultation: « Get up and go » test, test de l’appui unipodal, test de la poussée sternale (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevention_des_chutes-argumentaire.pdf) HAS 2005 56

EN CAS DE FRACTURE VERTEBRALE Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - IBN 150mg mensuel - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RLX 60mg/j - RS 2g/j - TPD 20 g SC /j - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle TPD à discuter en première intention si >2 FV (Grade A) RLX et IBN si risque de fracture périphérique faible (Grade A) 57

PRE-REQUIS: APPORTS VITAMINO-CALCIQUES Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200mg chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires (Accord professionnel) Il est donc indispensable d’évaluer les apports alimentaires par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne (www.grio.org) Une supplémentation en vitamine D doit être associée en cas d’insuffisance 58

Objectif: taux de 25OHD ≥30 ng/mL (75 nmol/L) LE DOSAGE DE VITAMINE D RECOMMANDATIONS GRIO 2011 Indications du dosage Dans les situations où l’objectif est d’obtenir un taux optimal Les principales situations à retenir sont : ostéoporose, maladie favorisant l’ostéoporose, mise en route d’un traitement, chutes à répétition Objectif: taux de 25OHD ≥30 ng/mL (75 nmol/L) Benhamou et al, pour le GRIO. Presse médicale 2011 59