Diabète de type 2 : Actualités pratiques en 2006 Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine Dr Mireille Perrin CH Roanne 15 juin 2006

Cas Clinique n°1

Monsieur L, 64 ans. Agent de police retraité depuis 2 ans. 1ere consultation. Moins actif: + 5 kg. Habitudes toxiques: 0 P: 80 kg T: 1,70 TT: 102 cm IMC: 28 PA: 13/8 Glycémies veineuses à jeun: 1,40 g/l il y a 1 an 1,32 g/l le mois dernier 1,38 g/l hier Que pensez-vous de ses glycémies? Quel bilan prescrivez-vous?

Propositions (1) Diabète (critères OMS) Bilan biologique: HbA1c Iono sg Urée créatininémie Microalbuminurie/24h EAL: CT, HDL, TG BH Bilan ferrique TSH

Propositions (2) Bilan paraclinique: ECG Fond d’œil ± Echo abdo-pancréatique

Résultats: HbA1c: 7% CT: 2 g/l HDLc: 0,35 g/l LDLc:1,20 g/l TG: 2 g/l Créat: 80 µmol/l Cl Créat: 95ml/min Microalb: 42 mg/24 h, 40 mg/24 h ECG: N

Quels conseils diététiques donnez-vous à votre patient? 3 repas /j. Éviter le grignotage. Éviter le sucre (un dessert sucré/semaine) Limiter les graisses, surtout animales: Fromage: 30g/j Ne pas cuisiner au beurre Préférer les huiles: colza, noix, olive Augmenter la consommation de légumes et de fruits (tous). Féculents et/ou Pain à chaque repas (légumes secs+++) Augmenter la consommation de poisson (gras) OH: Un verre de vin/repas max

Quels sont les aliments hypertriglycéridémiants? Boissons sucrées Aliments sucrés: pâtisseries…. Alcool (et bière!) Fruits (limiter à 1-2/jour mais ne pas supprimer)

3 mois après: HbA1c: 6,2%. Faites votre ordonnance. Metformine : doses progressives pour meilleure tolérance. Statine: Par exemple atorvastatine 10mg (Étude CARDS: prévention primaire. Réduction du risque (30%) d’évènement cardiovasculaire chez diabétique + 1FRCV IEC ou ARA II CS Cardio + Épreuve d’effort

Recommandations AFSSAPS 2005 Patient dyslipidémique Facteurs de risques CV: Age homme≥50 ans, Femme≥60 ans ATCD familiaux maladie coronaire précoce: IDM<55ans chez père ou parent 1er D° masculin, IDM<65 chez mère ou parent 1er D°féminin. Tabac actuel ou arrêt<3 ans HTA (traitée ou non) Diabète type 2 HDL<0,40 g/l Facteur protecteur: HDL-cholestérol ≥ 0,60 g/l (soustraire un risque)

Patients à «haut risque cardiovasculaire » Prévention secondaire: ATCD de maladie coronaire avérée (dont coronaropathie silencieuse documentée), maladie vasculaire avérée (AVC, artériopathie périph stade II) Diabétiques de type 2 avec Atteinte rénale: Protéinurie> 300 mg/24h Clairance de la créatinine< 60 ml/minute Au moins 2 facteurs de risques Idem population générale Microalbuminurie (>30 mg/24h) Prévention primaire: Risque> 20% de faire un accident coronarien dans les 10 ans. Modèle de Framingham selon FRCV.

Objectifs thérapeutiques Catégories de risque Objectif LDL-C Haut risque ≥ 3 facteurs de risque 2 facteurs de risque 1 seul facteur de risque Aucun facteur de risque < 1,0 g/l <1,3 g/l < 1,6 g/l < 1,9 g/l < 2,2 g/l

Quel hypolipémiant? Statine Sauf dans 3 circonstances: Intolérance aux statines LDL-C<1g/l associé à TG élevés et HDL-C bas Hypertriglycéridémie sévère isolée (TG>4g/l) Dans ces circonstances, la prescription d’un fibrate est justifiée.

Associations: en deuxième intention Pour baisser le LDL-C Statine+inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol (Ezétrol®) Statine+résine Pour agir sur les TG et le HDL-C Statine+acide nicotinique (Niaspan® LP) Statine+Fibrate: avis spécialisé (Risque++)

Surveillance du traitement CPK: non systématique Situations à risque IRC Hypothyroïdie Maladie musculaire génétique Antécédent effets secondaires Abus d’alcool Age> 70 ans Myalgies Max 5N ASAT,ALAT Avant et dans les 3mois suivant le début du traitement puis annuel Max 3N (contrôle à 1 mois)

6 mois après: HbA1c=6,7 Qu’en pensez-vous? Que faites vous?

Recommandations AFFSAPS 2006 (en cours de validation) Traiter plus fort et plus tôt HbA1c > 6% Metformine+++(bénéfice CV, pas d’hypo) HbA1c > 6,5% Metformine + SU ou +Glinides Metformine + Glitazones (si insulinorésistance) HbA1c > 7% Trithérapie (met+SU+Glitazones) Bithérapie + Insuline semi-lente HbA1c > 8% Insulinothérapie impérative, association ou non à bithérapie Arrêt des glitazones

Attention aux contre-indications ! Metformine: Insuffisance rénale (cl<70ml/min) ou hépatique Toutes causes d’hypoxie: Insuffisance respiratoire, asthme, BPCO, insuffisance cardiaque… Sulfamides: insuffisance rénale (cl<30ml/min pour glicazide) insuffisance hépatique. Glitazones: Insuffisance cardiaque Hépatopathie Glinides et glitazones: pas de CI dans l’insuffisance rénale.

Sélectivité pancréatique du Glicazide Glucose Ca++ Ischémie K+ K+ Ca++ Fermeture canaux Ca++ Fermeture canaux K+ Ouverture canaux Ca++ Ouverture canaux K+ C myocarde Travail du cœur Besoins C musc lisse Vx VasoD Apports SU Cellules  pancréatiques Insulinosécrétion Mécanisme physio d’adaptation à l’ischémie =Préconditionnement ischémique

Innocuité cardiovasculaire du glicazide Congrès EASD Athènes sept 2005. Etude Pr Johnsen (Danemark) 2 fois moins de risque D’IDM et 3 fois plus de chance de survie post-IDM chez patients sous glicazide versus anciennes sulfonylurées (non sélectives) Alfédiam et SFC conseillent de « privilégier, dans le post IDM, les sulfamides spécifiques de la cellule  et ne se liant pas au récepteur myocardique des sulfamides. »

Cas Clinique n°2

Mme H, diabétique type 2 60 ans, P=80 kg, T=1,60 IMC= 31 Dyspnée d’effort stade 2 TT actuel: Diamicron 30 LP: 4/0/0 Actos 30: 1/0/0 Metformine 1000: 1/0/1 PA: 145/95 HbA1c: 6% il y a 1 an, 7,2% il y a 6 mois, 8,1% hier, glycémie à jeun: 2,1 g/l

Que faites-vous pour améliorer l’équilibre glycémique (hors règles hygiéno-diététiques) ? Insulinothérapie « Bed-Time »: Arrêt des glitazones Poursuite Sulfamides et Metformine Introduction d’un analogue lent de l’insuline : Lantus® :24h, plate, stable Levemir®: durée dose dépendante, stable +++ Débuter 10 à 14 UI  progressive de 2 en 2 UI tous les 4 jours Objectif: glycémie à jeun entre 0,9 et 1,40 g/l Education thérapeutique+++

Que pensez-vous des chiffres tensionnels? Hypertension artérielle Objectifs : Sujet diabétique: PA ≤ 13/8 Insuffisance rénale ou protéinurie > 1g/24h PA ≤ 12,5/7,5

Quel bilan demandez-vous? Ionogramme sanguin urée créatinine EAL Uricémie, BH TSH, T4L Cortisol libre Urinaire/24H BU → microalbuminurie ou protéinurie/24h GDS FO CS cardio + écho cœur EFR Oxymétrie nocturne

Protéinurie: 0,5g/24h, fonction rénale normale Quel traitement débutez-vous? Règles hygiéno-diététiques+++ Contrôle de la PA après 3 mois Si PA > 130/80: IEC ou ARA II revue systématique des études de prévention par IEC ou ARA II: BMJ, Strippoli, nov 2004. 43 études (7545 patients) Effets comparables pour la néphroprotection mais IEC: effet favorable sur la survie (mortalité précoce) chez sujets atteints de néphropathie diabétique. Nécessité d’études comparatives directes.

5 ans après, PA = 140/90 sous trithérapie antihypertensive Quels médicaments aviez-vous prescrits? Qu’en pensez-vous? Que faites-vous de son traitement?

Propositions: Trithérapie: IEC ou ARA II + diurétique thiazidique (D) + inhibiteur calcique (IC) Associations synergiques: IEC + D IEC + ARA II B- + IC IEC + IC B- + D Adhésion au traitement? (hygiénodietétique et médicaments) Effets secondaires dont hypoTA orthostatique? Facteurs de résistance: brassard inadapté, iatrogène (AINS, AIS, CO, antidépresseurs), OH, surcharge volémique (sel, IR, D inadapté), SAS Automesure TA ou MAPA Doppler des artères rénales: recherche d’une sténose+++ Ajout d’un bétabloquant cardiosélectif Avis néphrologique

Le schéma Bed Time avait bien fonctionné mais 3 ans plus tard, HbA1c > 8 % Quel traitement envisagez-vous (hors hygiéno-diététique) et comment?

Propositions Avis diabétologue Schéma « Basal Plus »: Insuline lente + ADO + 1 injection d’analogue rapide. Ex: Glucophage® 1000: 1/0/1 Apidra ® : 12 UI petit déjeuner Diamicron ® 30LP: 4/0/0 Lantus ® : 42 UI au coucher Passer à 2 puis 3 analogues rapides de façon progressive en arrêtant les sulfamides, pour arriver à un schéma « Basal Bolus » Schéma multi-injections: 2 puis 3 injections d’insuline pré-mélangée. Ex1: Novomix ® 30 matin et soir Ex2: Humalog Mix ® 50 matin midi et soir

Cas clinique n°3

Madame C, 52 ans. Serveuse dans un bar restaurant. Suivi aléatoire. Consultation pour plaie du pied évoluant depuis plusieurs semaines P: 85 kg T: 1,65 IMC 32,25 Tabagisme passif Schéma insulinique: NPH x 2 Que faites-vous ?

Typage et exploration de la plaie: Siège Caractères Douleur Signes d’inflammation et/ou infection Fièvre Terrain: artériopathie Neuropathie Déformation Équilibre glycémique Bilan complémentaire: infectieux loco-régional et général Métabolique vasculaire

TYPAGE ET GRADATION DES PLAIES Typage: pied neuropathique versus pied vasculaire Chaleur, couleur et aspect du tégument, sensibilité et ROT, pouls périphériques, douleur Plaie: siège, pourtour,fond Gradation ( en fonction de A = Artérite, N = Neuropathie, D = Déformation) R= Risque Grade 0: N=0, A=0, possibilité de D R faible Grade 1: N isolée (erreur monofilament à 2 reprises sur au moins un site sur 6 testés) R X 5 à 10 modéré Grade 2: N + A et/ou D R X 10 élevé Grade 3: ATCD amputation ou lésion > 3 mois ou pied de Charcot R X 25

Tableau initial Décrivez votre prise en charge thérapeutique Plaie en regard de la tête du premier métatarsien atone, indolore, peu profonde, écoulement purulent Pouls périphériques perçus Dysesthésies + Anesthésie + Déformations Pas de syndrome inflammatoire Radio: Pas de signes d’ostéite HbA1c 9%, Créatinine=70, Protéinurie à la bandelette Décrivez votre prise en charge thérapeutique

Critères d’Hospitalisation Diabète déséquilibré plaie infectée avec signes locorégionaux ou généraux d’infection Plaie nécrotique Plaie profonde: Mise à nu os , articulation, structure noble. Artérite

Traitement Optimisation du contrôle glycémique Éducation podologique MISE EN DECHARGE +++ Aide déambulation limitée tolérée: chaussure de décharge, botte plâtrée ou pneumatique, système appui sous rotulien, canne, fauteuil roulant … Soins locaux (pansements et débridement) Antibiothérapie ?

Pré requis prise en charge ambulatoire Équilibre glycémique correct et bilan des complications Typage et exploration plaie favorables Bilan infectieux négatif Absence d’artériopathie Connaissance patient et entourage : respect de la décharge Moyens de soins et de suivi de la plaie : « carnet pied » EDUCATION PODOLOGIQUE +++

Quelques chiffres (1)…  Prévalence du diabète: 2,8% population mondiale 2000 4,2% 2030 +  espérance de vie 15% diabétiques: plaie du pied ( 20% des journées d’hospitalisation pour le DS) Nécessité prévention: Primaire donc EDUCATION non seulement podologique (gradation du risque de 0 à 3) mais concernant tout les aspects du traitement du diabète Secondaire: 4 plaies sur 5: cause externe évitable PMSI France: 50 % amputations non traumatiques sont liées au diabète soit 10000 à 15000/an coût: 3750 millions de Francs pour l’an 2000

Quelques chiffres (2)… Amputations en France: Incidence : 6 à 8/1000 Diabétiques 80 % des amputations sont précédées de plaie du pied Mortalité périopératoire: 9 à 15 % Mortalité à 3 ans: 50% Récidive plaie: 6 à 30 % des amputés subissent une 2ème amputation dans les 1 à 3 ans 30 % à 1 an 70 % à 5 ans Éducation:  45 à 85 % amputations ( <15%)

Éducation thérapeutique

Au centre Hospitalier de Roanne Création du service d’Endocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition en décembre 2005. Journées d’Éducation Thérapeutique pluridisciplinaire: 1 jeudi/mois dans le service. Inscription des patients motivés et éducables. Consultation Infirmière d’éducation: ½ journée par mois. Consultation multidisciplinaire Pied Diabétique: 1 jeudi par mois. Inscriptions: 04 77 44 30 75

Réseau ville hôpital: DEDICAS Information et éducation thérapeutique des patients diabétiques Plusieurs modules par thèmes. Nombreux sites d’intervention. Tel: 04 77 57 13 39 Mail: dedicasreseaudiabete@tiscali.fr

Service d’Endocrinologie, Maladies Métaboliques et Nutrition Equipe Médicale Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine Dr Mireille Perrin Novembre 2006:Dr Alina Nicolau, Assistante.