Système d’information et PMSI F. Kohler f.kohler@wanadoo.fr

La santé Santé et soins Besoins – Offre – Demande

L’activité d’un établissements de santé Des affirmations comme : Elle augmente. Elle diminue. Elle est coûteuse. Elle est de bonne qualité. Elle s'intègre bien dans l'accessibilité régionale aux soins. L'hôpital manque de moyens. sont dépourvues de sens, si on ne définit pas ce que l'on entend par activité : Volume, Coût, Qualité, Planification spatiale ... de Quoi ? Le PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d‘Information; a comme objectif de permettre de décrire l'activité de soins d'un hôpital.

Un établissement de santé ? FINESS http://finess.sante.gouv.fr Entité juridique / Entité géographique Statut : Public Privé Privé ne participant pas au service public Privé participant au service public hospitalier (CLCC par exemple) CHU Réseau

Quelques indicateurs traditionnels Les Disciplines d’équipement et les activités Chaque lit d’un hôpital appartient à une unité fonctionnelle qui a une discipline d’équipement et a un code d’activité Les disciplines d’équipement sont répertoriées dans une classification hiérarchique : Court séjour {Médecine{Cardio, Pneumo,…}, Chirurgie{urologie orthopédie….}, Obstétrique} SSR Psychiatrie

Quelques indicateurs traditionnels Les codes activités sont également répertoriés dans une nomenclature Hospitalisation de jour Hospitalisation complète Activité externe facturable …

Le découpage des ETS L’Entité Juridique : L’établissement : Est composée d’un ou plusieurs établissements au sens FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (c’est alors un centre de gestion) L’établissement : Est composé d’un ou plusieurs services (regroupement d’UF)

Le découpage des ETS Le Service : Est créé par décision du CA Est un groupe d’UF constitué d’un ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité d’un chef de service ou d’un médecin faisant fonction de chef de service. A-t- il encore une intérêt ?

Le découpage des ETS L’Unité Fonctionnelle (UF) : Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. Trois conditions d’homogénéité à réunir simultanément : Un lieu (Unité géographique) Une responsabilité Une activité et des moyens identifiables

Le découpage des ETS L’Unité Médicale : Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion d’activité médicale homogène avec possibilité d’identification des moyens et d’affectation des charges. Normalement, si le découpage est bien fait, l’UM se superpose à l’UF mais c’est souvent un regroupement cohérent d’UF sur la base des DE et CA

Le découpage des ETS Le pôle Est introduit en 2004 comme un agrégat important (regroupement de services, de CR…) permettant une délégation de gestion dans le cadre de la réforme « hôpital 2007 ». Mise en pôle obligatoire pour fin 2006 C’est à son niveau que doivent pouvoir être mis en place en interne les outils de gestion interne permettant La contractualisation en terme : D’objectifs d’activités et de dépenses De suivi budgétaire D’intéressement positif et négatif D’analyse stratégique D’assurance qualité …

Le découpage des ETS Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services, UF Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion d’UM n’est pas obligatoire. Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de l’hôpital (ex : FICOM)

Le découpage des ETS Entité Juridique Etablissement 3 Etablissement 2 Service A Service B Service C UF 1 MC UF2 UF3 UF 4 MT UM 1 UM 2 Lit 1 Lit 2…

Les mouvements des malades Le mouvement le plus fin = Mvt UF Les impératifs de facturation n’impliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est d’usage. En gestion interne, il peut être nécessaire d’enregistrer plusieurs mouvements UF le même jour. Dans les applications médicales il est indispensable d’enregistrer plusieurs mouvements par jour y compris sur les plateaux techniques

Pour chaque malade On enregistre différents éléments dans le dossier du patient Identité Dossier administratif Date d’entrée dans l’UF Date de sortie de l’UF … Dossier médical Eléments obligatoires RUM et RSS, RHS, RIS Actes codés en CCAM et cotés en NGAP Autres éléments Dossier soignant ….

Les professionnels Professionnels de santé : Identité Fonction, grade,… Localisation Répartition du temps de travail (comptabilité analytique) Notion d’effectifs et d’équivalent temps plein Rappel : seul les personnes participant aux soins, dans un établissement, ont, sauf opposition du malade, accès au dossier du patient.

A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels Durée de séjour = Date de sortie – Date d’entrée Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H a une durée de séjour de 5 jours Entrées dans une UF Nombre de malades entrés dans cette UF dans la période considérée Sorties dans une UF Nombre de malades sortis de cette UF dans la période considérée Durée moyenne de séjour Coefficient d’occupation des lits

A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels Taux de rotation C’est le nombre de malades ayant fréquenté le même lit pendant la période Lits occupés C’est le nombre de lits nécessaires si le CO était à 100%

A partir de ces données Effectifs et ETP ETP / Lits occupés ETP : équivalent temps plein : c’est la puissance de travail disponible ETP / Lits occupés C’est le nombre de personnes disponibles par malade C’est un indicateur de charge de travail ou de productivité

Indicateurs traditionnels Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne d’un service, d’un hôpital, d’une région… La SAE : « statistique annuelle des établissements de santé » décrit les moyens et les activités de tous les établissements de santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle utilise essentiellement les indicateurs traditionnels. Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies accueillies dans les lits. Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est «mélangée» dans les comptes d’activité avec une entrée pour rhinite allergique… => Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. C’est l’objectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique d’informations médicales standardisées codées concernant le séjour et ses composantes

Exemple de feuille de synthèse de la SAE

Exemple de feuille de synthèse de la SAE

Résultats Besoins de santé SAE depuis 1994

Les médecins soignent des malades .Tenir compte des malades soignés pour évaluer l’activité paraît être de bon sens. Mois de Janvier Etab. Lits Ent J Réal. DMS T.Occ. T. Rot. Etab 1 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 100 500 5,00 Méd. 2 300 2 100 7,00 Méd. 3 600 6 000 10,00 Etab 2 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 600 4 000 6,67 Méd. 2 300 2 200 7,33 Méd. 3 100 2 300 23,00 Unité ISA 1 15 300 2 6 800 Total 22 100 Poids Méd. 1 3 Méd. 2 10 Méd. 3 20 600*3 + 300*10 + 100*20 =>

Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM En court séjour GHM - GHS - Echelle de coût CS – Valorisation en € Hôpital (EJ) Chaque GHM a un poids économique 001 Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM 540 4 000 GHM Nbre de séjour pendant la période 001 100 540 200 .... 1 000 € GHS et sup. de l’hôpital

En soins de suite et en psychiatrie : GHJ-SSR GHJ-Psy Innovation française Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Gpe A Gpe B Gpe A Gpe C Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C Pour l’établissement pour l’exercice 1 400 Journées A 700 Journées B 200 Journées C 2 800 Journées D ••••

Les éléments nécessaires Un recueil par malade par unité médicale d’informations administratives et médicales structurées codées Donc Multi professionnels Bureau des entrées Médecin Soignants… S’appuyant sur des référentiels communs Fichier de structure Nomenclatures et classifications Respectant des règles de codage

Les éléments nécessaires Un recueil standardisé et codé Court séjour : RUM et RSS SSR : RHS Psychiatrie : RIM Un système de classification Court séjour : GHM SRR : GHJ SSR Psychiatrie : GHJ Psy Une valorisation grâce à une référence ENC court séjour et coûts décomposés ENC SSR

Historique du PMSI en France Trois étapes Les débuts 1985-1989 La généralisation 1989-1994 L’utilisation 1995 – 2004 La tarification à l’activité 2004 et après

Les débuts 1989 Mise en place des DIM 1985 Mise en place pour les établissements volontaires Circulaire 119 Recueil systématique des RSS “85” CIM 9 CdAM Premier guide de comptabilité analytique Champs couvert : MCO Première version des GHM V0 Cir.160 05/08/86 1989 Mise en place des DIM Circulaire 303 1997 Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé 2004 Tarification à l’activité (T2A)

La généralisation en pratique 3 ans pour la généralisation En 1990 180 MF répartis en 1990 par les DRASS 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus Engagement des établissements à fournir les données 270 DIM installés (1/2) 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM 175 postes de PH et 383 postes de TIM

Le PMSI : Une évolution permanente depuis 20 ans 1985-2006 : 10 versions de la classification en GHM Evolution du CdAM puis de la CCAM Utilisations : Utilisation externe : Allocation budgétaire, Planification Utilisation interne Extension Le PMSI en soins de suite et de réadaptation Le PMSI en psychiatrie A partir du 1/1/2006 Version 10 des GHM Généralisation de la CCAM Application de la tarification à l’activité

Avant de continuer quelques rappels Le statut du malade Admission = hospitalisation Prononcée par le directeur qui est « responsable » des mouvements Hospitalisation traditionnelle, de semaine c’est-à-dire dans des structures adéquates même si la DS = DE Se traduit par des entrées, des journées avec comme définition : durée de séjour = DS – DE à laquelle on ajoute 1 si le malade décède Hospitalisation de jour ou chirurgie ambulatoire Se traduit par des venues Hospitalisations itératives régulières Se traduit par des séances

Avant de continuer quelques rappels Le statut du malade Activité externe facturable = consultation externe Ne donne pas lieu à une admission mais seulement à un relevé d’actes payés par le patient. A noter que dans le cadre du budget global ces recettes viennent en atténuation. La grossesse et l’accouchement La mère donne lieu à une admission, le nouveau né normal « n’existe pas » pour les statistiques traditionnelles mais fait l’objet d’un RSS.

Avant de continuer quelques rappels Le statut du malade Aux urgences, on compte des passages qui : soit donnent un forfait et de l’AEF soit sont suivis d’une admission dans la même entité juridique hors urgence ou dans une autre entité juridique. soit donne lieu à une admission en UHCD

Avant de continuer quelques rappels Normalement, un malade admis dans un établissement garde le bénéfice de cette admission s’il va pendant son séjour dans un autre établissement pour y bénéficier d’une prestation : acte en prestation. Il ne doit toutefois pas dormir plus d’une nuit dans l’autre établissement sinon il y a transfert. Une même activité peut pour deux malades différents, dans un même établissement être réalisée sous des statuts différents : opération des oreilles décollées en chirurgie ambulatoire ou en AEF. Circulaire frontiére

Les principes en court séjour

Les modalités de financement de la T2A

MIGAC

PMSI Court séjour : Activité externe Limites du champ Actes externes facturables (consultations) Informations recueillies Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, ...) Cotation élaborée en respectant les règles NGAP Codages des actes techniques des médecins et dentistes avec la CCAM tarifiante Informations transmises Lettres clés et cotation tous les trimestres (fichsup) Actes CCAM 2 Fichiers un pour les urgences et un autre pour le reste Système provisoire Dans le cadre de la tarification à l’activité le recueil de l’activité externe évoluera pour être identique en 2007 entre les établissements publics et privés

PMSI Court séjour : Dispositifs médicaux implantables Un liste de dispositifs médicaux implantables (DMI) a été établie. Provisoirement, l’établissement doit constituer un fichier trimestriel des dispositifs qu’il a utilisés en indiquant : Le code LPP du dispositif Le volume Le dernier prix d’achat Ce système doit évoluer pour que cette information soit portée sur le RUM Ces dispositifs ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

PMSI Court séjour : Médicaments coûteux Une liste de médicaments coûteux est établie annuellement. Comme pour les DMI, il doivent être recueillis dans un fichier trimestriel avec Le code UCD du médicament Le coût Le prix d’achat Ces médicaments ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

PMSI Court séjour : hospitalisation Les obligations de l’établissement Description médicale du séjour : RUM, RSS, RSA Description comptable : Le compte administratif retraité jusqu’en 2004 L’état prévisionnel de recettes et de dépenses à partir de 2005 (EPRD) Contrôle de qualité Confidentialité, CNIL Transmission des informations : en interne, en externe

Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA Limites du champ Hospitalisation “traditionnelle” Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine Séjours itératifs (séances) Actes en prestation : Quasi RUM Nouveau nés normaux Unité de financement : le GHS Le séjour dans l’entité juridique décrit par le RSS transformé en RSA. Le séjour est classé dans un GHM transformé presque toujours en un GHS auquel correspond un tarif modulé en fonction de la durée de séjour si celle-ci est en dehors des bornes nationales Informations recueillies : Le RUM Le RSS est composé de ses différents RUM Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre mais doit isoler les unités de réanimation Classification des séjours GHM V9 utilisée à partir du 1/01/04 Informations transmises RSA chaque trimestre Pour 2004 la transmission est trimestrielle cumulative depuis le 1/1/2004

Le recueil Le découpage de la prise en charge et les RSS => 3 GHS

Le recueil Influence du découpage Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux n’auront pas le même nombre de RUM. Mais l’ensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM. Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux H2

Le recueil Les « allées et retours » Hop. A Hop. B Hop. A GHM x GHS y Tarif z GHM a GHS b Tarif c GHM x GHS y Tarif z / 2

Le recueil Les actes en prestations : Quasi RUM Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d’un acte dans un établissement B. L’acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissements. Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières Les recettes du séjour iront à A, mais B sera repéré comme faisant l’acte Hop. A Hop. B Hop. A 1 seul GHS payé à A < 2 Nuits

Le recueil : le RUM Hospitalisation sous toutes ses formes Les séances Hosp. traditionnelle, de semaine, de jour, de nuit…. Les séances Un RUM par séance Cas particulier de la radiothérapie et de la dialyse

Le résumé d’unité médicale Il comporte Des données sur le patient L’identité du patient (N°..) => numéro anonyme chaînable (généré à partir du N° SS, date de naissance et sexe) Date de Naissance Sexe Poids à l’entrée (nouveau né) Code postal d’habitation Des données de mouvement N° du RSS Unité médicale fréquentée Date d’entrée, Mode d’entrée, Provenance Date de sortie, Mode de sortie destination Des données de diagnostic et autres motifs de recours Diagnostic principal Diagnostic relié Diagnostics associés significatifs (15) Diagnostics associés documentaires (99) Des données concernant les actes lourds Code CCAM et Phase (99) Des données de gravité dans les unités de réanimation IGS2 pour les adultes Le nombre de séances

RUM 011

Le dispositif de chaînage MAGIC et FOIN

La notion de “Séances” Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où l’admission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyse quelque soit le statut administratif. Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s). Il est recommandé de réaliser un RSS par séance en renseignant le nombre de séance à 1.

Quand faire un RSS “Séances” L’existence d’une séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, qu’il y ait ou non admission du patient. Par contre l’activité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production d’un RSS que si le patient a fait l’objet d’une admission dans une unité médicale. L’association de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production d’un seul RSS.

Le décompte des Séances Si séance pendant hospitalisation pas de production simultanée de RUM d’hospitalisation et de RUM séance. mettre la ou les séance(s) en acte(s) sur le RUM d’hospitalisation. interrompre le RUM de séance(s) précédant éventuellement le RUM d’hospitalisation. Une séance par jour maximum même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie simultanées.

R.S.S. d’Hospitalisation et Séances 1 RSS => 1 GHM de CMD hors 24 avec acte 5 Janv 10 Janv Hospitalisation 2 Janv 4 Janv 11 13 15 17 Janv s é a n c e s é a n c e s é a n c e s é a n c e s é a n c e s é a n c e s é a n c e s é a n c e Non recommandé 1 RSS avec 2 séances 4 RSS avec 1 séance

6 étapes Du dossier au RUM Compétences Observation médicale usuelle cliniques Observation médicale usuelle Synthèse par problèmes médicaux Choix du diagnostic principal Choix du diagnostic relié Sélection des DAS Sélection des actes Codage avec les systèmes officiels Compétences PMSI

Fichier administratif Des RUM au RSA Fichier administratif de chaînage Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer l'hospitalisation. Ils forment un RSS. Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit national) pour Fournir le fichier de RSA qui est transmis à la DRASS Autrefois tirer au sort les 100 dossiers du contrôle de qualité. U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3 RUM 1 RSS 1 RUM 2 RSS 1 RUM 1 RSS 2 N° SS Dte Naiss Sexe N° Patient MAGIC N° Patient ANO RSS 1 RUM 1 RUM 2 RSA 1 GENRSA RSS 2 RUM 1 RSA 2 RSS 3 RUM 1 RSA3 Fichier de RSS N° Patient N° RSS2 A 3 B 1 C 2 Fichier de RSA

La transmission des informations Les fichiers à transmettre par les hôpitaux publics et PSPH sous DGF Le ePMSI Les fichiers à transmettre par les établissements sous OQN

Les fichiers à transmettre pour les établissements sous ex « dotation globale » Jusqu’au 1/1/2004 Tous les semestres : Fichiers d’activité RSA Fichsup pour l’activité externe et les molécules onéreuses Un fois par an : CAR Retraitement comptable du compte administratif qui isole les dépenses correspondantes à l’activité prise en compte A partir du 1/1/2004 Transmission trimestrielle cumulée Au 30 avril on transmet l’activité du premier trimestre, au 31 juillet on transmet l’activité des deux premiers trimestres Modification de Fichsup 2 fichiers d’activité externe, 1 fichier pour les DMI, 1 pour les molécules onéreuses Modification de GenRSA

La fabrication des fichiers et leur transmission Les fichiers : fichsup, RSA… sont fabriqués à l’aide d’une suite logicielle nationale POPMCO Jusqu’en 2004, ils étaient transmis sous forme de disquettes à la DRASS A partir du premier semestre 2004, la transmission des données se fera par une liaison internet sécurisée (https) vers un serveur nationale : ePMSI Dans l’établissement 4 rôles sont identifiés L’administrateur Le(s) Gestionnaire(s) des Fichiers PMSI Le(s) Lecteur(s) Le Validateur

Pour les établissements sous ex « OQN » A chaque RSS on doit faire correspondre un résumé standardisé de facturation (RSF) reprenant les informations du bordereau 615 qui est joint au RSA. Les données sont transmises à l’AM au fil de l’eau. La transmission des données dans le ePMSIsuit les mêmes règles que pour les établissements publics et PSPH.

Au total en terme de système d’information Gestionnaires des nomenclatures CIM CCAM … Annuaire des Patients Identité N° SS … ePMSI MAt2A Assurance Maladie Annuaire des PS Fonction … Gestionnaire de la structure de l’ETS UM UMT Pôle Extraction des éléments Du PMSI RUM RHS RIM Statistiques internes Tab. bord Qualité Compta Pharmacie Médicaments DMI Mouvements malades Hospitalisations AEF Plateaux techniques Actes CCAM Actes CdARR NGAP Unités médicocliniques Diagnostiques Actes Dépendances

Le codage des informations Diagnostics et motifs de recours : CIM 10 Mais attention : Utilisation des extensions OMS Utilisation des extensions françaises ATIH (PERNNS) Données du mouvement Mode d’entrée, sortie, provenance, destination : codes spécifiques uniformes dans tous les champs du PMSI Actes CdAM encore utilisable en 2004 CCAM utilisable depuis 2002 et obligatoire dès que tarifiante

Historique de la CIM 10 Proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes maladies épidémiques, maladies constitutionnelles (générales), maladies locales selon leur localisation anatomique maladies du développement maladies conséquences directes d'un traumatisme

Historique de la CIM 10 1893 J. Bertillon Nomenclature internationale des causes de décès 1900 1ère révision et principe de révision décennale 1948 6ème révision <==> O.M.S. Classification internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès 1975 9ème révision (C.I.M.-9) 1993 Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) 1994 C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française 1995 C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. 1996 C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F.

CIM 10 - Structure Axe variable : agents infectieux et maladies épidémiques maladies constitutionnelles ou générales maladies localisées classées selon leur siège (système) maladies du développement de l’enfant maladies qui sont les conséquences d'un traumatisme motifs de recours terrain causes extérieures

CIM 10 - Les volumes 3 volumes Vol. 1 = analytique v.f. 1994 Vol. 2 = guide d'utilisation v.f. 1995 Vol. 3 = alphabétique v.f. 1996 4ème Volume pour les "pays en voie de développement" uniquement niveau 3 caractères (+ inclusions exclusions) toutes les règles alphabétique condensé Volume 1 Volume 2 Volume 3

CIM 10 Conventions et = et / ou } anale SAI Sans Autre Indication = non précisé NCA Non Classé Ailleurs [...] Synonyme du terme précédent K50.0 Maladie de Crohn [entérite régionale] mais aussi : renvoi à des notes, ou à des subdivisions (...) Présence ou absence du mot ne modifie pas le codage Infection grippale (aigüe) des voies respiratoires (supérieures) mais aussi : code, titre de bloc, dague astérisque : ou termes incomplets en eux-mêmes D04.5 Carcinome in situ de la peau du tronc Marge Peau Peau (du) : . périanale . sein et = et / ou .- remplace dernier caractère d'un code Double codage † et * } anale A l'exclusion de : anus SAI (D01.3) peau des organes génitaux (D07.-)

CIM 10 Structure 21 chapitres Classif sup. Code M <==SNOMED I à XVII maladies et autres entités morbides XVIII Symptômes et résultats anormaux XIX Traumatismes, empoisonnements XX Causes externes (morbidité, mortalité) XXI Facteurs et Motifs Classif sup. Code M <==SNOMED Premier caractère = lettre = chapitre sauf D : chap. II (Tumeurs) chap. III (Sang, organes hémato., syst. immunitaire) H : chap. VII (Oeil et annexes) chap. VIII (Oreille et apophyse mastoïde) tous les codes disponibles ne sont pas utilisés révisions ultérieures U = lettre de maintenance de l'OMS : ne pas utiliser

CIM 10 Présentation Titre du chapitre avec limite des codes Comprend (inclusion) A l'exclusion de Liste des groupes Puis sous titre des groupes et limites des codes Rubriques à 3 caractères Subdivisions

CIM 10 Classification hiérarchique

CIM 10 Exemple

CIM 10 Exemple

CIM 10 Code alpha-numérique le plus souvent à 4 caractères Mais : Extensions CIM à 5 Extensions PERNNS à 5 ou 6

CIM 10 double codage † et * Pour le PMSI Code * (manifestation) toujours en DP code † en DA

CIM 10 PMSI et extensions Toujours utiliser les extensions CIM ou ATIH (PERNNS) Eviter les codes imprécis (-.9) : sous valorisation du séjour

CIM 10 Chapitres particuliers Classification supplémentaire Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98) : Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI en DP Chapitre XX1 : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99) : Très utilisé dans le cadre du PMSI Classification supplémentaire Morphologie (anapath.) des tumeurs Issue de SNOMED

CIM 10 Volume 3 : Structure Tableau des médicaments et produits chimiques Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI sauf en DAD

CIM 10 Volume 3 (alphabétique)

CIM 10 Volume 3 : Structure Index alphabétique

CIM 10 Volume 3 : Structure Table des tumeurs

CIM 10 Extensions ATIH (PERNNS) Destinées à préciser le codage en vue d’une orientation plus fine dans un GHM Mise à jour annuelle Seules extensions supplémentaires au 1/1/2004 T86 « Échec et rejet d’organes et de tissus greffés ». Il s’agissait ensuite de permettre de décrire l’« échec et rejet de greffe de cornée » pour pouvoir orienter les RSA dans la CMD 02, plus compatible quant aux actes réalisés dans ce cas. · T86.80 « Échec et rejet de greffe d’intestin » · T86.81 « Échec et rejet de greffe de pancréas » · T86.82 « Échec et rejet de greffe de poumon » · T86.83 « Échec et rejet de greffe de cornée » · T86.84 « Échec et rejet de greffe d’os » · T86.85 « Échec et rejet de greffe de peau » · T86.88 « Autres échecs et rejets de greffe » Le code père T86.8 reste accepté en DP et conserve, dans cette version, les mêmes caractéristiques classantes.

CIM 10 Ne pas interpréter Toujours vérifier dans l'analytique Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion" Bornes de codes des chapitres à connaître Contrôles DATIM Diagnostic rare Incompatibilité diagnostic / sexe Incompatibilité diagnostic / âge Diagnostic dague astérisque Diagnostic impliquant dans plus de 60% des cas un acte Code Z_ non utilisable en DP

La description des actes Le catalogue des actes médicaux (CdAM) La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) Le catalogue des actes de rééducation réadaptation (CdARR) La classification commune des actes des professionnels de santé (CCPAS) et sa sous partie CCAM

Le CdAM 7 champs actes médicaux de diagnostic et de traitement. ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et 1997 actes médicaux de diagnostic et de traitement. BETA (BE) Anesthésiologie. 1995 OMEGA (OM) Réanimation. 1995 GAMMA (GA) Imagerie. 1995 MU (MU) Radiothérapie. 2000 RHO (RH) Morphologie. 1985 TO (TO) Biologie. 1985

Le CdAM Pour chaque acte ICR = Indice de coût relatif Code Libellé ICR Lettre A 624 Ventriculographie droite 40 Y par cathétérisme - poumon et médiastin ICR = Indice de coût relatif = IAM + IAS + ICRM Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

La NGAP Objectif : Tarification Commission de la nomenclature Repérer les actes réalisés par les médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux pour leur attribuer une cotation en lettre clé La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de la négociation de la convention Commission de la nomenclature Etat : Ministère de la santé Assurance maladie Profession : syndicats médicaux

Les Lettres clé Exemples • Coefficients : nombre indiquant la valeur relative de chaque acte

NGAP Règles de cotation exemple Acte global et acte isolé (Coef. < 15) Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou 10 jours Intervention d'un second médecin dans le délai de 20 ou 10 jours Actes multiples au cours de la même séance exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20 + K10/2 Actes en plusieurs temps •••

NGAP Utilisation dans le PMSI : Valorisation des lettres clé de l’activité externe facturable N’est utilisée que pour les actes intellectuels des médecins et dentistes et tous les actes des paramédicaux et des sages femmes Mettre à jour la tarification

CCAPS - CCAM CCAPS : Classification commune des actes des professionnels de santé Abandon de la NGAP Harmonisation NGAP/CdAM pour la création de la CCAM Un seul outil de codage pour les diverses finalités : description, groupage, tarification Travail réalisé pour les actes techniques des médecins et dentistes : la CCAM

La CCAM V2

La CCAM Plan type par chapitre  ACTES DIAGNOSTIQUES technique  ACTES THERAPEUTIQUES technique topographie action

La CCAM 4 axes pertinents : action, topographie, voie d’abord, technique  Action : obligatoire  Topographie : obligatoire (sauf chapitre 17)  Voie d’abord : obligatoire (non mentionnée si évidente)  Technique : facultative Ex : Biopsie / du rein / par voie transcutanée / sans guidage Biopsie de peau

La CCAM Chaque acte ou prestation élémentaire est identifié par un code et non plus par une lettre- clé et un coefficient. Un code = un libellé = un prix unitaire Pour l’activité externe facturable et les honoraires dans l’exercice privé. Chaque code est affecté d’attributs qui précisent ses caractéristiques propres.

La CCAM Codage, tarification et PMSI Codes descriptifs de l’acte codes supplémentaires            1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 code de l’acte 2 code activité 3 code extension documentaire 4 code phase de traitement 5 et 6 Modificateurs 7 Association non prévue 8 Remboursement exceptionnel 9 Supplément de charges en cabinet

Les Actes Classants Caractère “Y” dans le C.d.A.M. ou la CCAM La plupart sont des actes exécutés au bloc opératoire Ils sont hiérarchisés par CMD : Chir. de remplacement valvulaire avec CEC Pontage aorto-coronarien Autres interventions de chir. cardio-thorac. Autres interventions de chir. vasculaire Il existe des actes classants non opératoires Exemples : CMD 03 Certains actes dentaires CMD 05 Cathétérismes cardiaques et coronarographies CMD 14 Quelques actes obstétricaux CMD 17 Endoscopies des affections malignes Leur présence n’est testée qu’après celle d’un acte opératoire => ce sont des critères de subdivision secondaire => ne peuvent pas seuls orienter vers le GHM 901

CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR) Pour chaque acte Evaluation des ressources mobilisées « standard dans les règles de l’art » temps médecin IAM temps soignant IAS coût maintenance matériel ICRM Calcul de l’ICR total Positionner les actes les uns par rapport aux autres Utilisé en comptabilité analytique pour ventiler les dépenses des plateaux médicaux techniques sur les séjours

Les ICR de la CCAM Méthode de calcul identique mais valeurs non comparables que pour le CdAM sauf pour : L’anesthésie : Avant formule compliquée Avec la CCAM : un ICR par acte de la CCAM, selon les mêmes principes que pour les autres actes, en explicitant les ressources utilisées : effectifs de personnel et temps (durée de l’anesthésie). La réanimation : score omega 2 Avant score OMEGA en trois partie Avec la CCAM. Moins de 30 actes interviennent dans la formule. Par rapport au score oméga, les différences sont : La durée de séjour en réanimation intervient explicitement dans la formule. Des points sont attribués à chaque journée, indépendamment des actes effectués. Chaque acte apporte des points pour chaque réalisation, comme les anciens actes de type 2. La formule a la forme suivante : OMEGA-2 = DUREE [A1 + B x LN(DUREE10) ] + Somme {points par réalisation d’acte} Dans cette formule : La durée de réanimation, notée DUREE, est égale à {date_sortie – date_entrée +1} : DUREE10 = minimum (DUREE, 10), soit égale à DUREE si DUREE<=10 10 sinon A1 est un nombre de points affectés spécifiquement aux séjours de 1 jour. A1 vaut zéro pour les séjours de plus de 1 jour. B x LN(DUREE10) Somme {points par réalisation d’acte} est obtenue en sommant, pour chaque réalisation d’acte, sa valeur d’ICR de réanimation.

Le CdARR Catalogue des actes de rééducation réadaptation Chaque acte est décrit avec Un code Un libellé Une description Les professionnels habilités à réaliser cet acte Une activité Il y a 12 activités. Un acte appartient à une et une seule activité

La classification en GHM V0 à V10 V0 à V3 : description en CIM 9 V4 : Première version qui ne permet pas de grouper les fichiers antérieurs (97) V5 : utilisée pour les données 98 et 99 V6 : utilisée pour les données 2000-2001 V7/V8 utilisée pour traiter les données 2002-2003 (V8 codage CCAM) V9 utilisée à partir du 1/1/2004 pour la tarification à l’activité V10 utilisé à partir du 1/1/2006

V10 : pour les données 2006 Uniquement C.I.M.-10 Codes diagnostics sur 6 caractères (Attention recueil sur 8) + pour prendre en compte le caractère supplémentaire optionnel de CIM10, toujours placé en 5ème position : M45.+4 S82.00 T10.+1 pour tenir compte des évolutions futures de la CIM-10 Certaines extensions ont été créées par l’ATIH. spécifiquement françaises pour orienter dans des GHM particuliers : VIH, trauma multiples graves ... donc à utiliser obligatoirement dans le cadre du PMSI français

V9 : 1ères étapes de l’algorithme C.M. 24 Séance ou < 2Jours Type d’hospitalisation NON C.M.D. 25 D.P = Inf. VIH / Diag. relié D.A. = Diag. relié / Inf. V.I.H. Infection VIH NON C.M.D. 26 D.P = Traumatisme 2 Diag. trauma sur 2 sites ° Trauma multiples graves NON C.M. 27 Acte Spécifique des groupes de transplantation NON C.M.D. 1-23 Diag. Pr. Détermination des autres C.M.D.

V9 : algorithme des C.M.D. 1 à 23 C.M.D. 1-23 Ex 901 exéxuté au bloc Acte exéxuté au bloc Diag. Pr. NON C.M.D. 1-23 Sous-Catégories "Chirurgicales classant autre que bloc "Médicales" D. P. D. A. Sortie C.M.A.s C.M.A. Age G.H.M. aaa Ex 901 ooo nnn zzz

V10 Premières étapes

Les Catégories Majeures (de Diagnostics) C.M.D. 01 Affections du système nerveux C.M.D. 02 Affections de l'oeil C.M.D. 05 Affections de l'appareil circulatoire C.M.D. 06 Affections du tube digestif C.M.D. 07 Affections hépato-biliaires et pancréatiques C.M.D. 22 Brûlures C.M.D. 23 Facteurs influant l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé C.M.D. 25 Maladies dues à une infection V.I.H. C.M.D. 26 Traumatismes multiples graves C.M. 24 Séances et Séjours de moins de 2 jours : (DS-DE) <2 C.M. 27 Transplantations d’organes C.M. 90 Erreurs et autres séjours inclassables

Structure du numéro de GHM 05C16Z, 08M07W, 15Z05D N° CMD inchangé Type de GHM C chir. avec acte op. K acte non op. M « médical » Z indifférencié H erreur (sauf 901) NN A NN A N° d’ordre Complexité V sans CMA W avec CMA S avec CMAS Z non segmenté E avec décès A, B, C, D avec niveau de sévérité

La numérotation des GHM utilise six caractères que l’on peut décomposer comme suit : les deux premiers sont numériques et indiquent le numéro de la CMD ; le troisième est alphabétique et caractérise le GHM selon la logique de la classification avec les conventions suivantes : C groupe chirurgical avec acte classant opératoire K groupe avec acte classant non opératoire M groupe « médical » sans acte classant Z groupe indifférencié avec ou sans acte classant opératoire H groupe de la CM 90 hors groupe « Actes sans relation avec le diagnostic principal ». le quatrième et le cinquième sont numériques et sont utilisés comme un compteur. La numérotation est effectuée dans l’ordre d’apparition dans l’arbre de décision de chaque CMD en réservant le 01 pour les GHM « avec CMAS ». le sixième caractère est alphabétique et indique le niveau de « complexité» du GHM avec les conventions suivantes : V sans CMA W avec CMA S avec CMAS Z non segmenté E avec décès A, B, C, D avec niveau croissant de sévérité29.

C.M.A. = Complications et Morbidités Associées INITIALEMENT (avant FG 3.4) Diagnostic(s) Associé(s) dont la présence, toutes choses étant égales par ailleurs, augmente(nt) la durée de séjour d'au moins 24 heures, dans au moins 75 % des cas. L'âge supérieur à 69 ans est assimilé à une C.M.A. Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A.

Les C.M.A. de la FG 3.4 C.M.A.s = C.M.A. sévères individualisent des GHM “lourds” rassemblant des cas notablement plus coûteux améliorent l’homogénéité des autres groupes C.M.A. actuelles liées au Diagnostic Principal pour être CMA il faut appartenir à la liste des diagnostics associés CMA que le RSS aboutisse dans un groupe avec subdivision selon l’existence ou non d’une CMA que le D.P. n’exclut pas son caractère de CMA (il existe donc des listes d’exclusions de CMA en fonction du D.P.) Exemple Avant : DP = Ulcère gastrique hémorragique. + DA = Hématémèse ==> GHM avec CMA FG 3.4 ==> GHM sans CMA (car redondance d’informations)

D.P. excluant le caractère CMA d’un D.A. D.P. imprécis ne reconnaît pas pour CMA un code + précis si D.P. = K92.9 “ Mal. du syst. digestif”, aucun code du chap. XI n’est CMA Exclusions (déduites) de la CIM-10 D.P. = M05 => D.A. M45, M08.- ou I00 ne sont pas CMA de M05 Catégories subdivisées anatomopathologiquement, donc mutuellement exclusives => l’une ne peut pas être C.M.A. de l’autre (ex. N03.0 / N03.2) Redondance d’informations D.P. - C.M.A. Maladie / Symptôme (DP <=> DA) : Infection / Fièvre Relation dague (†) / astérisque (*) : Névralgie post-zostérienne (G53.0* B02.2†) D.P. et D.A. ­ même maladie : Pneumonie germe “A” et pneumopathie germe “B”

Choix du DP du RSS dans un RSS multiRUM Il est automatiquement réalisé par la fonction groupage par un algorithme à 6 étapes Phase 1 La FG repère les RUM qui comportent au moins un acte classant non mineur effectué au bloc opératoire (informations obtenues dans les tables, en analysant un par un chacun des actes de chaque RUM). Trois cas peuvent se présenter : un seul RUM comporte un tel acte : dans ce cas, c'est lui qui contient le DP unique ; la recherche prend fin; aucun RUM ne comporte un tel acte : tous les RUM restent en lice pour la deuxième phase ; deux RUM ou plus comportent un tel acte : seuls les RUM comportant un tel acte restent en lice pour la deuxième phase.

Phase 2 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux dont le DP n’a pas un « code en Z », c'est-à-dire dont le code CIM-10 ne débute pas par la lettre Z. Trois cas peuvent se présenter : un seul RUM répond à cette condition (tous les autres ont un code en Z sauf lui) : dans ce cas, ce RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ; deux ou plusieurs RUM répondent à cette condition : seuls ces derniers restent en lice pour la troisième phase; aucun RUM ne répond à cette condition (tous les RUM ont pour DP un code Z) : tous les RUM restent en lice pour la troisième phase.

Phase 3 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère celui ou ceux dont la durée de séjour partielle est la plus longue. Il faut donc calculer la durée de séjour partielle de chaque RUM, c'est-à-dire le nombre de journées écoulées entre la date d'entrée et la date de sortie du RUM considéré (cette opération est précédée, le cas échéant, par la fusion des RUM consécutifs dont le code d’unité médicale est identique). Il s'agit d'une opération arithmétique simple, qui ne doit faire l’objet d’aucune correction (en particulier aucune règle de facturation telle que la journée supplémentaire en cas de décès, ou le seuil de 1 journée). Le résultat peut donc être égal à 0. Deux cas peuvent se présenter : un RUM a une durée de séjour plus longue que toutes les autres : dans ce cas, c'est lui qui contient le DP unique ; la recherche prend fin ; deux RUM ou plus sont ex aequo pour la durée de séjour partielle la plus longue : seuls ces RUM ex aequo restent en lice pour la quatrième phase.

Phase 4 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux qui comportent un acte opératoire mineur, information obtenue dans les tables, en analysant un par un chacun des actes de chaque RUM. Trois cas peuvent se présenter : un seul RUM répond à cette condition : dans ce cas, ce RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ; deux RUM ou plus comportent un tel acte : seuls ces derniers restent en lice pour la cinquième phase aucun RUM ne comporte un tel acte : tous les RUM restent en lice pour la cinquième phase.

Phase 5 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux qui comportent un diagnostic relié (DR) renseigné. Trois cas peuvent se présenter : un seul RUM répond à cette condition : dans ce cas, ce RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ; deux RUM ou plus répondent à cette condition : seuls ces derniers restent en lice pour la sixième phase ; aucun RUM ne répond à cette condition (tous les RUM ont un DR non renseigné) : tous les RUM restent en lice pour la sixième phase.

Phase 6 Parmi les RUM restés en lice, la FG retient le dernier par ordre chronologique : c'est lui qui contient le DP unique. La recherche prend fin.

Du patient au coût en passant par les pratiques Le Système d’information… Coûts Séjour de Dupond 10/01 20/01 10 IDE = 450 000 € … 10 000 Journées => 45€/J Service X 450€ Description médicale RSS, RHS… Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 Rx 1 = 6 000 000 = 1 000 000 ICR 6€/ICR Rx 2 = 9 200 000 => 9.2€/ICR 18€ 110.40€ ______ 128.4€ GHM xx CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9 ICR Radio = 15 FF Radio = 840 IDE = 3 000

ETUDE NATIONALE DE COUTS : CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER Logistique Blanchisserie Restauration Administratif Personnels pharmacie Médico-technique Laboratoires Radiologie Blocs opératoires ICR Journée Services cliniques Personnel médical Personnel soignant Autre Structure Amortissement des bâtiments Maintenance des bâtiments Frais financiers Journée Séjour (hospitalisation court séjour) Coûts directs Produits sanguins Prothèse Médicaments nominatifs Actes externes € directs RSS GHM

CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR COUT DE STRUCTURE frais financiers amortissements immobiliers COUT LOGISTIQUE blanchisserie restauration COUT MEDICAL

CALCUL DU COUT MEDICAL Dépenses directement affectées produits sanguins médicaments coûteux prothèses Services médico-techniques actes (ICR) Réalisés à l’extérieur € Dépenses ventilées par journée personnel médical, soignant et autres matériel et fournitures médicales

IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS Comptabilité analytique Actes en nature Coût direct Nombre d’ICR du service (Ex. : 100 000 ICR) (Ex. : 1 M€) Coût par ICR (Ex. : 10 €) Imputation à chaque malade (Ex. : 15 ICR x 10 € = 150 €)

Les échelles nationales de coûts Echelle nationale de coûts relatifs en court séjour Valorise en point chaque séjour classé dans un GHM Mise à jour annuelle Echelle de coût en soins de suite et de réadaptation Développement 1997/1998 Première version sur les données 2001

Echelle de coût / GHM Contenu Nbre CV Nb de Points DMS Coût Obs GHM Libellé 4 112 16,9 45,7 840 001 Craniotomie.... ..... 2 262 8,7 31,7 624 048 Int. sur la rétine

Coûts décomposés par GHM Donnent pour chaque GHM des références De coûts par poste de dépenses : Personnel médical, soignant, médicaments… Des volumes de consommations : B de biologie, ICR d’imagerie… DMS Des références « épidémiologiques » Âge moyen, taux de personnes âgées… Taux de décès…

Les coûts décomposés en pratique V8 ENC 2003 Coûts de personnel

Les coûts décomposés en pratique V8 ENC 2003 Autres coûts

Les coûts décomposés en pratique V8 ENC 2003 Volume de prescriptions

Les coûts décomposés en pratique V8 ENC 2003 Données épidémiologiques

Ancienne modulation des budgets hospitaliers selon le PMSI Au niveau de Au niveau national : n établissements l’établissement Recueil dans chaque service RSS RSS Comptabilité analytique GHM GHM Coûts des GHM CASE-MIX Echelle relative des points de chaque GHM Etude nationale des coûts Nombre total de Somme du points pour nombre de points Budget de la l’établissement dans la région région Valeur régionale d’un point Budget réel Budget théorique (global) Ecart des deux budgets Modulation

Modèle d’allocation budgétaire Expérimental en 96-97 généralisé pour 98 A pour objectif la réduction des inégalités entre établissement d’une même région entre les régions

Le modèle de réduction des inégalités régionales Les éléments d’activité et de moyens CA retraités des hôpitaux de la région ISA des hôpitaux de la région Permettent de calculer pour chaque hôpital Un budget théorique en valorisant son activité à la valeur du point régional Un coefficient de dotation en comparant son CA retraité à son budget théorique Les éléments de décision stratégique Le seuil d’incertitude La part du budget automatiquement reconduite Le plafonnement d’augmentation des sous dotés

Le modèle Paramètres x = Niveau de dotation de l’établissement en % (-100 <x<+infini) t = Taux de reconduction automatique en % (t<100) s = seuil d’incertitude en % (s>0) p = plafond Si x > +100 f(x) = maxi [ t; ] 100*(100-t) 100 + x 100-t 100*(100-t) 100+x Si 100>x > +s f(x) = maxi [ ; ] s - 100 Si +s>x > -s f(x) = 100 Si -s>x 100 < f(x) < 100 + p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x

Application en Lorraine Campagne 96 Extraits : Riches et Pauvres en MF (Républicain Lorrain 7/04/1996)

La tarification à l’activité Du PMSI aux recettes RSS -> RSA -> GHM -> GHS Journées de réanimation Actes « séances » Dialyse, Chimiothérapie, Radiothérapie Prélèvements d’organes Établissement français des greffes AEF Actes NGAP/CCAM Passages aux urgences Pas de prise en compte du RPU

Les utilisations en interne Étude coût case mix On applique au case mix de l’établissement les références de l’échelle nationale des coûts décomposés et l’on obtient ce que l’établissement aurait comme indicateurs s’il avait un comportement semblable à celui de la référence On analyse les différences avec les chiffres réellement constatés

Analyse de la filière de soins interne Qui fait quoi Que fait qui Serv 1 Serv 2 Serv 3 .... Total CMD1 50 (8,3%) 150 200 600 (25%) CMD 2 75 .... .... .... Total 200 600 800 2 400

Analyse de la filière interne Qui travaille avec qui ? UM1 UM2 UM3 Mono unité De UM1 vers UM2 De UM1 vers UM3 De UM2 vers UM1 De UM2 vers UM3 De UM3 vers UM1 De UM3 vers UM2

Diagramme Production / performance Objectif situer les pôles ou services en fonction de leur production et de leur performance Introduction d’une cinétique temporelle Production en € Moyenne Etab. € max Gros producteur Peu performant => Réagir vite Peu producteur Peu performant Performance (Journées thé/Journées réalisée) 1 Peu producteur Performant => Niche Gros producteur Performant => Vache à lait Max

Le PMSI en SSR Etude test : 1996 Généralisation : 1997 Echelle nationale de coûts : 2003

Le PSMI en SSR Limites du champ Unité de recueil Hospitalisation “traditionnelle” Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine Traitement et cure ambulatoire Le découpage de l’entité juridique en unités médicales est libre Unité de recueil Chaque semaine du séjour dans une unité médicale de l’entité juridique Informations recueillies Trois volets : Le volet "identifiant et variables générales" rempli à l'entrée du patient dans le champs du SSR : transfert d'un autre hôpital ou mutation en provenance du court séjour ou de la psychiatrie. Le volet mouvement rempli à chaque entrée ou sortie d'une unité médicale de SSR. Le Résumé hebdomadaire standardisé : RHS Classification des séjours GHJ V2

Le découpage en SSR en pratique Le centre de SSR du "Bois Joli"constitue un établissement de 150 lits et 3 places, avec 2 services : Le service du Dr. Pierre de 75 lits est situé sur 2 étages : Le premier composé de 5 UF est destiné à la rééducation cardiaque et le second aux soins nutritionnels. Le service du Dr Paul également de 75 lits, est composé de 4 UF. La totalité de son activité est consacrée à la rééducation neuro-motrice. Par ailleurs, il existe 3 places d’hospitalisation de jour appartenant à une UF. Quel découpage ? 2 services : Service Pierre : 5 UF 2 UM (Card. ; Nutrit.) Service de Paul 4 UF 1 UM 1 UM d’hospitalisation de jour Service Paul : 4 UF 1 UM Hospitalisation de jour : 1 UF 1 UM

Volet "Identifiant patient» N° de séjour SSR Numéro attribué par le médecin responsable de l'information médicale N’est pas le numéro d’hospitalisation Le médecin responsable de l'info. méd. doit conserver la table de correspondance entre : le "N° de séjour SSR" et le(s) n° d'hospitalisation administratif et l'identité des patients Il est nécessaire au chaînage

Volet "Identifiant patient" En cas "d'hospitalisation partielle" (de jour, de nuit ou traitements et cures ambulatoires) Un même séjour peut recouvrir des prises en charge discontinues par exemple, 3 jours pour la semaine n, 3 jours pour la semaine n + 2, etc... Un seul "Numéro de séjour SSR" pour des venues élémentaires ou des séances réalisées au cours d'une même semaine (sauf si changement de type d'hospitalisation)

Volet "Identifiant patient» Changement de N° de séjour SSR : A chaque nouvelle hospitalisation complète ou de semaine A chaque nouvelle série "d'hospitalisation partielle" A chaque passage d'un type de prise en charge ("type d'activité") à un autre NB : L'hospitalisation de semaine est assimilée à l'hospitalisation complète => le passage de l'une à l'autre n'est pas considéré comme un changement de "type d'activité"

Volet "Identifiant patient» N° de séjour SSR Hospit. complète N° SSR 1 Court Séjour Hospit. complète N° SSR 2 "Hospit. partielle" N° SSR 3 Hospit. complète N° SSR 4 "Hospit. partielle" N° SSR 5

Volet "Mouvements" Ne concerne que l'Hospitalisation complète ou de semaine Entrée dans l’unité médicale Date d’entrée Mode d’entrée Provenance Sortie de l’unité médicale Date de sortie Mode de sortie Destination NB : une "permission de sortie" n'est pas considérée comme une sortie Attention : Les unités médicales correspondent à un découpage propre à l’hôpital. Les notions de "provenance" et de "destination" se réfèrent à la situation immédiate (précédente ou suivante) du patient.

Volet "Mouvements" "Mutation" = Changement d’unité médicale au sein de la structure (en dehors de "l’hospitalisation partielle") Mutation Mutation Unité A Unité B Unité C 1 hospitalisation en SSR = 1 "N° Séjour SSR" 3 Unités Médicales => 3 fiches «Mouvements»

Volet "Mouvements" La notion de domicile recouvre également les situations suivantes : Venues d'un établissement d'hébergement médico-social (maison de retraite) Venues d'un établissement d'hébergement social (maison d'enfants) Venues de patients hospitalisés à domicile Venues de patients "hospitalisés à temps partiel"

Résumé Hebdomadaire Standardisé Changement de RHS en cas de : Changement de semaine calendaire Mutation Changement de type de prise en charge (ou de "type d'activité") par exemple, passage d'hospit. complète à hospit. de jour Dans ce dernier cas, il y a aussi changement de "Numéro de séjour SSR"

Résumé Hebdomadaire Standardisé Intervention chirurgicale : En relation avec la prise en charge en SSR Réalisée : Au cours de la semaine de prise en charge Ou au cours des 3 mois précédant la date du lundi de la semaine observée

Résumé Hebdomadaire Standardisé "Journées de présence" en hospitalisation complète (ou de semaine) TOUJOURS cocher le jour d’entrée et le jour de sortie de l’unité médicale SAUF En cas de mutation vers une unité de SSR : Ne pas cocher le jour de sortie de l’unité précédente Cocher le jour d’entrée de l’unité suivante En cas de permission Cocher le jour de départ en permission si le départ est réalisé après 12H (ne pas le cocher pour un départ avant 12H) Cocher le jour de retour de permission si le retour est réalisé avant 12H (ne pas le cocher pour une arrivée après 12H)

Résumé Hebdomadaire Standardisé Journées de présence en "hospitalisation partielle" (de jour, de nuit ou traitements et cures ambulatoires) Cocher les jours de venue(s) et de séance(s) : quel que soit le nombre de venues ou de séances réalisées au cours de chacune de ces journées En cas d’hospitalisation de nuit, cocher le jour d’arrivée

Résumé Hebdomadaire Standardisé Cas complet Mutation Mutation Unité A (SSR) Unité B(SSR) Unité C (court séjour) LMMJVSD/LMMJV VSD/LMMJ JVSD/LM..... 1 fiche «Identifiant Patient» ==> 1 "N° de séjour SSR" 2 fiches "Mouvements" et 4 RHS : Fiche "Mouvements" Unité A (SSR) : date de sortie = V RHS 1 journées de présence : LMMJVSD RHS 2 journées de présence : LMMJ Fiche"Mouvements" Unité B (SSR) : date d'entrée = V, date de sortie = J RHS 3 journées de présence : VSD RHS 4 journées de présence : LMMJ Passage dans une unité de court séjour : Hors champ du recueil PMSI SSR 11

En synthèse

Les éléments du RHS Date du lundi Jours de présence Morbidité Finalité principale de prise en charge Manifestation principale Etiologie DAS Dépendance 6 items à 4 niveaux plus fauteuil roulant oui/non PCL et PCT Actes ou code CIM 10 appartenant à une liste finie Activités de rééducation réadaptation Temps en minutes dans les 12 catégories

Codage du RHS Morbidité CPL et PCTL Acte CdAM ou CCAM ou code CIM 10 Finalité : Code Z de la CIM 10 plus notion de ZAIGU Manifestation CIM 10 code à * Etiologie CIM et DAS Code CIM 10 CPL et PCTL Acte CdAM ou CCAM ou code CIM 10 Activité de rééducation réadaptation Chaque actes du CdARR appartient à une catégorie. Si cet acte est réalisé par une personne adéquate, le temps passé par le professionnel en général en présence du malade est compté en minutes et cumulé chaque semaine pour chaque classe

Le recueil en psychiatrie Les Résumés d’Informations Standardisées RIS HC RIS HP RIS E RIS C

Le cadre réglementaire du PMSI Structure de l'information médicale Médecin responsable de l’information médicale DIM CRIM COTRIM PERNNS CTIP ATIH DHOS - Mission PMSI

PMSI Aspects éthiques et juridiques Loi Informatique et liberté Décret du 30 mars 92 Décret du 27 juillet 94 Loi Kouchner et son décret d’application

L’utilisation des données Un seul indicateur n’est pas suffisant pour juger un établissement (un service) Les données sont utilisées pour L’allocation budgétaire (tarification à l’activité) La planification et les SROSS L’évaluation de la performance d’un établissement (évaluation des pratiques et qualité des soins) La communication grand public La gestion interne ….

Conclusion Des remarques comme : Mon activité a augmenté. La mienne diminue Je manque de moyens Cet hôpital est de qualité … Sont dépourvues de sens si l’on ne sait décrire : L 'activité et les moyens qui ont permis de la réaliser L'organisation Les performances Le PMSI et la SAE essaient de donner des indicateurs pertinents pour répondre à ces interrogations La démarche de médicalisation débutée par Fetter aux états unis dans les années 70 est actuellement généralisée à l’ensemble des pays européens