Pr Paul Menu DESC Nantes 5-6 Novembre 1999 Critères de sélection des patients et techniques d ’implantation des bioprothéses sans armatures Pr Paul Menu DESC Nantes 5-6 Novembre 1999

Introduction Les homogreffes sont connues pour leurs excellentes performances hémodynamiques et leur très longues durabilitées.(E Baudet, M Yacoub) Leurs usages est limitée par leurs moyennes disponibilités. DESC Nantes Novembre 1999

Introduction II L’ambition des valves sans armatures est de faire aussi bien, en longévité que les homogreffes. Du fait de la plus grande « difficulté » technique d’implantation, il faut aussi qu’elles ne présentent pas plus de complications immédiates et secondaires que les valves avec armature. Il y a certainement des indications spécifiques pour chaque type de prothèses DESC Nantes Novembre 1999

Physio-anatomie Souplesse Flexibilité DESC Nantes Novembre 1999

Ceci a limité les indications Les premiers rapports sur les VSA ont montrés un temps de clampage aortique supérieur à 100 minutes et des difficultés d ’implantation plus grandes Ceci a limité les indications Endocardites Patient jeune Et contre indiqué pour > 80 ans Gestes associés Mauvaise fonction VG DESC Nantes Novembre 1999

Sous l ’impulsion de S Westabi et de T David La courbe d ’apprentissage est rapide. Le temps supplémentaire de clampage inférieur à 15 minutes. Le bénéfice immédiat est réel. L ’avenir à long terme encore incertain, mais très probablement au moins aussi bon que les bioprothèses péricardiques. DESC Nantes Novembre 1999

Indication Elective et courante Dilemme Rétrécissement aortique > 72 ans Endocardite patient jeune avec contre indication des AVK petit anneau aortique Dilemme Après 80 ans Mauvaise fonction VG DESC Nantes Novembre 1999

Après 80 ans A cet âge, quel est le bénéfice en terme de durabilité par rapport à une valve péricardique? Le bénéfice n’est réelle que dans les petits anneaux (< 21mm et femme) Dans notre série, sur les 11 patients de plus de 80 ans ayant bénéficiés d ’un RVA isolé par STL il n ’y a aucune mortalité DESC Nantes Novembre 1999

Mauvaise fonction VG Le traitement inotrope est toujours facteur d ’aggravation du gradient résiduel. Sur les 8 patients ayant une FEVG < 0.30% seulement 3 ont eu besoin de support inotrope Il y a un décès. DESC Nantes Novembre 1999

Diminution du temps de clampage aortique Courbe d ’apprentissage DESC Nantes Novembre 1999

Étape N°2 L ’aorte est toujours ouverte par une incision transversale Cette incision doit toujours être à plus de 15 mm au-dessus de l ’ostium de la coronaire droite DESC Nantes Novembre 1999

Les recommandations techniques CEC Aortotomie Nettoyage de l ’anneau Mesure Suture inférieur Protection des cups Nœuds inférieurs Suture supérieure Temps de clampage aortique DESC Nantes Novembre 1999

Étape N°1 Sternotomie classique Ministernotomie CEC entre une canule aortique et une canule cave. Cardioplégie antérograde Décharge du VG Hypothermie modérée DESC Nantes Novembre 1999

Détail pratique Après la mesure, poser un 5/0 prolen au-dessus de chaque ostia. Et un fil solide dans chaque commissure pour tracter et s ’exposer DESC Nantes Novembre 1999

Étape N°3: Décalcification Après excision de la valve aortique , la décalcification doit-être méticuleuse et complète. Le résultat doit-être une ablation totale des calcifications DESC Nantes Novembre 1999

La mesure précise est essentielle Il est fondamentale de ne pas distordre l’anneau. La mesure de la jonction sino-tubulaire et de l’anneau est impérative. Une différence de plus de 2 taille contre-indique l ’implantation free-hand Quelque soit la technique ne pas sur tailler de plus de 1mm

Étape 5: Suture inférieure Les points de sutures inférieurs sont réalisés en respectant l’anatomie scaloppée Sauf au niveau des commisures DESC Nantes Novembre 1999

Puis nous coupons le mur aortique. Chaque nœud est noué sous contrôle totale de la vue et sans traction

Suture Supérieure Nous utilisons les sutures de prolen De préférence avec des aiguilles 2/3 à petite courbure 16mm Il faut bien maintenir les tractions commissurales pour s’exposer. Plutôt suturer de dedans en dehors. DESC Nantes Novembre 1999

Technique Freehand : Inconvénient : possible distorsion Pas de mur Aortique Indication : Petit anneau sujet plus jeune : 70 ans DESC Nantes Novembre 1999

Totale « root replacement » DESC Nantes Novembre 1999

Hemi-root: Technique Avantage Inconvenients Diminue les risques de distorsion Inconvenients Laisse en place beaucoup de mur aortique xenotypique DESC Nantes Novembre 1999

Inclusion non coronaire Avantage Diminue les risques de distorsion Inconvénients Laisse en place un peu de mur aortique xénotypique DESC Nantes Novembre 1999

Technique : mini root Pas de Distorsion Pas de Distorsion Hémodynamique excellente Durabilité moindre > 75,80 ans. Beaucoup d’Aorte Xénotypique Réimplantation des ostia coronaires DESC Nantes Novembre 1999

Materiels et méthodes Entre Janvier 1995 et Octobre 1998, 80 patients ont bénéficiés d’un RVA.

Données Opératoires