Organisation des soins en imagerie Notions médico-économiques Le système public

L’organisation de l’hôpital selon HPST Etablissement DG - CME Direction du personnel Direction des finances Dir. des aff. économiques Direction informatique Direction … Groupement hosp. DGH – CME locale Pôle Act. Med. D Réf. – Chef de Pôle Dir. Réf. – Chef de Pôle Service (CR) Cadre sup – Chef de S Service (CR) Cadre sup – Chef de S Secteur activité (UF) Cadre prox – Resp. UF

L’organisation de l’hôpital selon HPST Les mots clés de la réforme : les Pôles d’Activité Médicale Gouvernance médico-administrative Délégation de gestion (subsidiarité) Contrat d’Objectif et de Moyens Les objectifs : simplification des procédures Souplesse, rapidité de mise en œuvre Interlocuteur unique L’intérêt pour les responsables médicaux : retrouver des marges de manœuvres Choisir les postes de dépenses jugés prioritaires Dépenses médicales, investissement Nouveaux métiers (informatique) Innovation, recherche Récupérer (au moins en partie) le fruit des efforts d’organisation Direction référente Fongibilité Intéressement

L’organisation de l’hôpital selon HPST Avantages du système : la responsabilité partagée Délégation de la gestion opérationnelle effective au Responsable Médical de Pôle Direction Référente en position d’accompagnement, d’expertise et de conseil (interface avec l’extérieur du pôle) Mise en commun des compétences administratives et médicales pour la mise en œuvre d’un management efficace Limites du système : la gouvernance médico-admin. Confiance, transparence, pédagogie réciproque Approche distanciée de la notion de « pouvoir » Dépassement des problèmes culturels Deux prérequis Un projet de pôle Une culture de contrat / évaluation

La contractualisation Le contrat d’objectifs et de moyens du Pôle « contractualisation verticale » DG Service Service Service imagerie 1 imagerie 2 imagerie 3 … Signé pour l’ensemble du pôle (gestion transversale), décliné par service (gestion de proximité), basé sur les résultats Pôle Act. Med.

La contractualisation Le contrat d’objectifs et de moyens du Pôle « contractualisation verticale » Cadre des contraintes institutionnelles Economiques (déficit de l’établissement) Sociales (règles de la fonction publique) Projet médical d’établissement Bilan du pôle (année n-1) Bilan des actions engagées (suivi des projets) Bilan « comptable » (tableaux d’indicateurs : financiers, activité / performance / objectifs qualité) Projets et plans d’action du pôle Stratégie et projet médical Projet de gestion : objectifs d’activité et d’optimisation (dépenses / qualité) Projets dans le domaine de l’innovation Contrat négocié (année n) Ajustement du budget d’exploitation au regard des contraintes, des objectifs, des résultats, et des projets internes du pôle Chiffrage de l’intéressement

La contractualisation Les contrats de prestation du Pôle « contractualisation horizontale » Sce clin. 1 Aff. Economiques Aff. Médicales Sce clin. 2 Dir. du personnel Ress. financières Sce clin. 3 Dir. Syst. Information …. Concertation Assistance technique et logistique Pôle Act. Med.

La T2A Tarification à l’activité et non à l’acte Objectif : Fonder l’allocation de ressources des établissements sur la nature et le volume des activités réalisées « l’hôpital gagnera ce qu’il a produit et dépensera ce qu’il a gagné » Principes : Financer une activité, et non structure indépendamment de son activité (budget global) Rémunérer une prise en charge collective, et non l’activité individuelle des différents intervenants

Le financement de l’hôpital 6 modalités de financement 3 directement liées à l’activité Rémunération au séjour : tarif national (GHS) en coût complet pour une pathologie et un traitement donnés Remboursement des prothèses et médicaments coûteux : subordonné par la signature d’un contrat de bon usage Rémunération à l’acte pour les activités externes Rémunération spécifique (urgence, greffes, …) MIGAC Dotation CHU, PSPH, CRLCC + qq grands CHG MERRI : Dotation liée à l’activité de recours, de recherche et d’enseignement : indicateurs spécifiques (SIGAPS)

Le budget du PAM : 3 sources possibles Rémunération à l’activité liée à l’hospitalisation (T2A) Pour l’imagerie : rémunération forfaitaire par GHS Tout examen supplémentaire non prévu dans le cadre de la prise en charge standard n’est pas rémunéré Maîtrise de la prescription +++ Rémunération à l’acte Directement versée par l’assurance maladie (idem secteur de ville) à l’établissement → reversé au budget du PAM Recettes subsidiaires Conventions de partage d’équipement, reversement activité libérale, prestation téléradiologie, … → reversé au budget du PAM

Le calcul de la rémunération liée aux examens A l’activité (hospitalisés) : T2A PMSI  Groupes Homogènes de Séjours (GHS) Pathologies Actes (CCAM) : peu d’acte d’imagerie « classant »  CCAM Chirurgie Facteurs de comorbidité Tarif par séjour Part forfaitaire pour l’imagerie A l’acte (consultants) : CCAM Nomenclature des actes CCAM Imagerie (+modificateurs divers …) Forfait technique (scanner, IRM) : plafond selon activité et vétusté +++ Consultation Spécialisée (IRM) Part MERRI : actes innovants non rémunérés, activité de recours Déclaration des indications et des activités réalisées

Les dépenses du PAM Ensemble des coûts d’exploitation des matériels et de main d’œuvre dépenses gr 1 : personnels M et NM dépenses gr 2 : produits pharmaceutiques / matériels à usage unique / films / maintenance dépenses gr 3 : diverses Dépenses gr 4 : investissements (coûts d’amortissements et des frais financiers)

Bilan du PAM Recettes du PAM Dépenses du PAM recettes activité interne (T2A) dépenses Gr1 + recettes activité externe + dépenses Gr2 + recettes subsidiaires + dépenses Gr3 + MERRI + dépenses Gr4 + coûts structurels Le responsable du PAM répond du bilan de sa gestion (équilibre général du PAM) Choix médicaux et organisationnels pour soutenir l’activité (assurer des recettes) et optimiser le fonctionnement (maîtriser les dépenses)

Augmenter les recettes de l’imagerie Soutenir l’activité Horaires d’ouverture (accès aux équipements) Optimisation des durées d’examen Séparation des flux programmés / urgents Développer de nouvelles techniques / compétences (recours, innovation) Travailler sur les filières de soin RCP, colloques, FMC, … Privilégier le recrutement externe Intérêt opposé des services d’imagerie et des services cliniques

Maîtriser les dépenses de l’imagerie Réduction des effectifs : Effet majeur (70% des dépenses), économie pérenne Difficile pour des raisons sociales Economies sur la maintenance (réduction du parc matériel par mutualisation, …) Effet significatif (imagerie) Effet différé (contrats) selon la réduction des équipements (suppressions, non renouvellements) Réduction des dépenses de consommables (harmonisation des pratiques, …) Effet immédiat et (relativement) facile Effet limité sur la base d’un examen mais potentiellement significatif sur le nombre et la durée

Les difficultés propres à l’imagerie Une logique de financement de l’hôpital public par construction défavorable à l’imagerie = structure essentiellement de dépense (sauf activité externe) Une mobilisation inappropriée des ressources de l’imagerie dans le cadre de l’activité interne Responsabilité des services prescripteurs = demandes d’examens non justifiés (dépenses sans recettes) Responsabilité partagée = absence de coordination entre services (périodes de réduction des activités cliniques, RV déprogrammés, …)  Maîtrise de la prescription : référentiels de bonne pratique, protocoles, séniorisation de la demande, information sur les fluctuations de la demande, …

Les difficultés propres à l’imagerie Certaines activités non rentables Peu d’actes d’imagerie « classants » dans le PMSI Radiologie interventionnelle mal rémunérée Temps médical non valorisé : avis sur dossier, RCP, … Une part de l’activité externe difficile à augmenter Pathologies lourdes Refus ou mauvaise organisation des services cliniques

Les difficultés propres à l’imagerie Des coûts induits par la structure Contraintes organisationnelles (dispersion des sites d’activité, obligation médicale d’activité non rentable, …) Réorganisations non concertées (projets des services, modifications d’activité, …)  information, négociation entre services sur la prise en charge des surcoûts Une mauvaise imputation des dépenses Problèmes comptables liés au manque de description des organisations : qui fait quoi ?  imputer les dépenses à ceux qui les engagent dans le cadre de leur activité (et qui récupèrent donc les recettes)

Les règles à suivre … Optimiser l’utilisation du système d’information (RIS) Qualité de la saisie de l’activité : temps réel, exhaustivité Suivi de l’activité de recherche et de recours Recensement des coûts fixes (personnels) Suivi des coûts variables (dispositifs remboursables) Optimiser les structures et les ressources Décloisonnement des groupes d’activité dans le service Mutualisation des équipements entre services Collaborations extérieures : GIE, GCS, conventions Faire valoir l’activité de recherche clinique

Les règles à suivre Suivi des indicateurs : de structure (ressources mobilisées) Equipements (amplitudes horaires, disponibilité), personnel (ETP),… de résultats (données mesurables) Activités globales (nb examens / ICR ) Dépenses (par groupe, par élément structurel) de performance (productivité) Activités par unité de temps Prix de revient (coût par examen) Contrainte sur les équipes (activité par ETP) de processus (efficacité de l’organisation) Qualité des soins : délais de RV, remise des résultats, … Qualité d’utilisation du système d’information : exhaustivité, …