Les carcinomes de l’ovaire Professeur Malik Boukerrou – Saint Denis Professeur Denis Vinatier - Lille

Cancer de l’ovaire : diagnostic Deux situations : - Masse pelvienne - Carcinose péritonéale

Cancer de l’ovaire : diagnostic Règles essentielles - Le diagnostic repose sur l’histologie - Les prélèvements histologiques sont obtenus chirurgicalement-

Quelques données 6 ème cause de cancer chez la femme (sein, colorectal, utérus , estomac, pancréas) 3ème cause de décès par cancer 2

4500 nouveaux cas /an en France 3500 décès Col utérin : 1000 décès pour 3400 cas Sein : 11000 décès pour 41000 cas

PIC entre 60 et 70 ans 1 chance sur 70 au cours de la vie 1/3 des cas > 65 ans

Stabilité de la mortalité par cancer de l’ovaire

Anatomie pathologique

Tumeurs de l’ovaire: histologie

Tumeurs épithéliales 90% des cancers ovariens : cancers épithéliaux dérivés de l’ épithélium coelomique EOC naissent de l’épithélium recouvrant l’ovaire Les cellules sont quiescentes mais prolifèrent après l’ovulation pour réparer l’ovaire abimé par la rupture du follicule

Tumeurs épithéliales Tumeurs séreuses (75-80%) Tumeurs endométrioïdes (10%) Tumeurs à cellules claires(<1%) Tumeurs de Brenner(<1%) Tumeurs mucineuses, endocervical-like and intestinal type (10%)

Cancer de l’ovaire: deux types biologiques Types I : Origine épithélium de surface et inclusion des canaux de Muller. Progression lente et par étapes. Cancers diagnostiqués à un stade précoce. Tumeur endométrioïde, les tumeurs à cellules claires, les tumeurs séreuses de bas grade, les tumeurs mucineuses Type II : Correspond au tumeur séreuse de haut grade Phénotype ressemblant à l’épithélium tubaire Mutation p53 Croissance rapide Diagnostiquée à un stade tardif.

Y a-t-il des causes favorisantes ?

Rôle aggravant Stérilité, pauciparité Premières règles précoces et ménopause tardive Rôle protecteur Contraceptifs oraux Allaitement Grossesses Autres : Ligature de trompes

Trois théories pour expliquer ces risques (1) Théorie de l’ovulation incessante (2) Théorie des gonadotrophines (3) Théorie de l’inflammation

Facteurs discutés Usage d ’inducteur de l ’ovulation Traitement hormonal substitutif Usage du talc Facteurs diététiques ATCD d ’ oreillon

Formes familiales histoire familiale de cancer 5 - 10 % des EOC 16 – 21 % dans les formes séreuses de haut grade 8 - 20 % des patientes ont une anomalie génétique héréditaire en particulier une mutation autosomique dominante 8 à 13 % mutations de BRCA1 et BRCA2 Lynch II syndrome (HNPCC) (mutation MLH1,MSH2,MSH6)

Le risque durant la vie de cancer de l’ovaire en cas de mutation BRCA1 39 à 46% BRCA2 12 à 20% Le risque avant 50 ans de cancer de l’ovaire en cas de mutation BRCA1 10 à 21% BRCA2 2 à 3%

Présentation et diagnostic

75 % des cancers de l ’ovaire sont diagnostiqués à un stade III ou IV Taux de survie à 5 ans Stade I: 80 % Stade II: 60 % Stade III : 25 % Stade IV: 15 %

Quand y penser ? Cancer de l’ovaire = silent killer ? 3

Trois modes de présentation: « Situations faciles » « Situations difficiles » « Situations très difficiles » 3

1 - « Situations faciles » Augmentation de volume de l’abdomen inexpliquée chez patiente ménopausée Douleurs pelviennes localisées Symptômes gynécologiques : pertes liquidiennes - troubles hormonaux Echographie pelvienne pour autre raison 3

Anomalies ovariennes découvertes accidentellement Prévalence En pré-ménopause: masse ovarienne: 7,8 % En post ménopause : Kyste uniloculaire: 2,5 – 6 % Facteurs de risque Statut ménopausique, Architecture de la tumeur (liquide, solide, végétation..) Histoire familiale Ascite Source : www.UpToDate.com (Dr Fr Chantraine)

2 - Situations difficiles +++ Troubles digestifs ou urinaires « trainants » Goff (cancer 2000) : questionnaire 1725 réponses 70% signes gastrointestinaux - 26% signes pelviens évoluant > 3 mois dans 70% des cas >= 3 consultations médecin dans 70% des cas délai moyen du diagnostic > 7 mois Troubles respiratoires (épanchement pleural) Altération inexpliquée de l’état général 3

Comparaison des symptômes cas de cancer vs témoins OR (95 % CI) Olson et al Goff et al Ballonnement 25.3 (15.5 -40.9) 3.6 (1.8 – 2) Perte de l’appétit 8.8 (4.3 – 18.2) 2.5 (1.3 -5.0) Douleur abdominale 6.2 (4.0 – 9.6) 2.3 (1.2 – 4.4) Signes urinaires 3.5 (2.2 – 5.7) 2.5 (1.3 -4.8) Constipation 3.5 (2.0 – 6.3) 1.6 (0.7 – 1.4) Asthénie 2.9 (2.5 – 6.1) 1.4 (0.7 – 2.7) Olson et al Gynecol Oncol 2001;98: 212-217 Goff et a, Cancer 2000;89;2068 - 2075

Détermination d’un index de malignité 149 cancers 255 témoins Programme de dépistage 233 témoins Echographie Régression logistique Déterminer les facteurs indépendant de prédiction du cancer de l’ovaire Sensibilité Spécificité Calculés sur les cancers confirmés Goff et a, JAMA 2004;291;2705 - 2712

1 des 6 symptômes suivants 1 – Ballonnement 2 – Augmentation de la taille de l’abdomen 3 – Difficultés d’alimentation 4 – Sensation de plénitude gastrique 5 – Douleur abdominale 6 – Douleur pelvienne Plus de 12 fois par mois Présent depuis moins de un an Sensibilité 70 % et spécificité 86 % pour tous les stades Sensibilité 57 % et spécificité 80 % pour les stades précoces 2.6 % des 1700 femmes dans un centre primaire de soins Goff et a, JAMA 2004;291;2705 - 2712

3 - « Situations très difficiles » Découverte d’une hypercalcémie (carcinome à petites cellules, carcinomes à cellules claires) Thromboses veineuses sans contexte favorisant (syndrome de Trousseau)

Qu’attendre de l’examen clinique ? 4

Forme débutante : 30% masse ovarienne +/- séparée de l ’utérus 4

Forme avancée: 70% Examen gynécologique : Examen abdominal : Ascite, nodule ombilical, masse abdominale (tumeur ovarienne, épiploon) Examen gynécologique : col sain, utérus normal parfois dévié par masse latéro-ut ?, mobile ou fixée? TR : nodule dans le Douglas ?, paramètres bloqués ? Examen général : adénopathies inguinales, sus-claviculaires épanchement pleural, hépato/splénomégalie importance de l’altération de l’état général (cachexie ovarienne) 4

Les examens biologiques (2) L’imagerie Quel bilan ? Les examens biologiques (2) L’imagerie 4

Examens biologiques Biologie : NF, iono, TP TCA, Marqueurs tumoraux: ACE – Inhibine B – foeto-protéine 5

CA 125 (normale <35 UI/ml) Elevé dans 80% des cas de tumeurs épithéliales 50% des stades I ont un CA 125 élevé contre 70-80% des stades avancés Faux positifs +++ : kystes bénins, endométriose, menstruations, grossesse, cancers ou ascite néoplasique d ’autre origine Autres marqueurs ACE élevé dans 35-65% des tumeurs épithéliales (stades avancés) CA 19.9 élevé dans 17-35% de cas : tumeurs mucineuses 6

Les marqueurs tumoraux Sensibles mais peu spécifiques +++ Dépistage : pas d’intérêt si isolé Surveillance de l ’évolution +++ Re-élévation du CA 125 précède de 3 mois environ les signes cliniques 6

Cancer de l’ovaire: diagnostic CA 125 SPECIFICITE Gynecologic neoplasia Epithelial ovarian and endometrial cancers Fallopian tube cancers and germ cell tumors Adenocarcinoma of the cervix Sertoli-Leydig cell tumors of the ovary Benign Gyn Conditions Adenomyosis Benign ovarian neoplasms Endometriosis Functional ovarian cysts Leiomyomata Meigs' syndrome Menstruation Pregnancy Ovarian hyperstimulation Pelvic inflammation Non Gynecologic Benign Conditions Liver disease and cirrhosis Colitis, Diverticulitis, Congestive heart failure Diabetes Lupus Mesothelioma Pericarditis Polyarteritis nodosa Postoperative period Previous irradiation Renal disease Sarcoidosis Tuberculosis Pleural effusion, Ascites Non Gynecological neoplasia Cancers: Breast Colon Lung Pancreas

Marqueurs tumoraux manquent de spécificité et de sensibilité donc peu utiles au diagnostic

Autres marqueurs plus spécifiques AFP (composante vitelline) et béta HCG (composante choriocarcinomateuse) chez la femme jeune : tumeurs germinales Inhibine B = tumeur de la granulosa

Imagerie (1) Echographie (2) Scanner (3) IRM (4) PET scan 5

Echographie Echographie pelvienne et endovaginale ++ : « débrouillage » Fonctionnel ou organique ? Malin ou Bénin ? 5

Taille normale de l’ovaire Pré-ménopause: 3,5 x 2 x 1,5 cm Post-ménopause: 1,5 x 0,5x 0,7 cm

Kyste uniloculaire simple Tumeur uniloculaire solide Kyste multiloculaire solide Tumeur solide

Kyste fonctionnel ou organique ?

Kyste fonctionnel simple. Kyste anéchogène, à paroi fine, sans végétation ni aire solide, pouvant contenir des images de pseudocloisons qui sont des ponts de granulosa Petite taille

Malin ou bénin?

Malin ou bénin en échographie ? Kyste organique bénin Kyste organique malin Taille < 10 cm >10cm Nombre Unique Multiloculaire Contours Réguliers Mal limités Parois Fines et régulières Epaisses, irrégulières Cloisons Epaisses et vasculaires Végétations Non Oui Contenu Anéchogène Homogène Hétérogène prédominence liquidienne Echogène Hétérogène prédominence solide Ascite Doppler couleur Vascularisation périphérique Vascularisation centrale Doppler pulsé Index de pulsabilité élevé Index de pulsabilité faible

Végétations intrakystiques Tumeur bénigne Végétations intrakystiques Tumeur borderline Tumeur maligne

Tumeur bénigne caractérisée par absence de composant solide et d’ irrégularité Tumeur maligne caractérisée par la présence de composant solide et d’irrégularité

L’ examen doppler se déroule en deux phases: Cartographie vasculaire Quantifications vasculaires

La vascularisation des tumeurs malignes est plutôt centrale.

Les tumeurs malignes ayant une néoangiogénèse plus importante , le flux Doppler est plus important. IR bas <0.5 et localisation centrale du flux sont fortement prédictifs de cancer Power Doppler Index

Cancer de l’ovaire: Index de malignité Diagnostic Orientation : Age, US, CA-125

Euro J cancer 2012

Scanner et IRM Pas des examens de dépistage IRM > US et Scan pour définir la masse ovarienne maligne IRM et scanner > US dans le bilan d’extension 5

utérus Tumeur IRM: adénocarcime papillaire de 10 cm

Infiltration épiploïque

Ascite périhépatique Nodule diaphagmatique droit

Ganglions para-aortique

Métastase intra-splénique

Pet Scan Pas de rôle pour le diagnostic Utilité potentielle dans la surveillance 5

Organisation de la prise en charge Devant une lésion organique annexielle Devant un cancer de l’ovaire à un stade précoce Devant un cancer de l’ovaire à un stade avancé

Organisation de la prise en charge Faire ponction évacuatrice: si gêne abdominale, respiratoire Une exploration chirurgicale est indispensable: dans les meilleurs délais et idéalement en milieu spécialisés ACOG: >10cm – limites floues – composantes solides -ascite La voie d’abord selon : coelioscopie puis +- laparotomie : La suite dépend des résultats histologiques extemporanés ou définitifs