CERF – Enseignement national du DES de radiodiagnostic – Imagerie médicale Module exercice professionnel 2 Actualités médicolégales : IMAGERIE INTERVENTIONNELLE, Médecine légale et assurance Vincent HAZEBROUCQ, MCU-PH vincent.hazebroucq@parisdescartes.fr Vincent.hazebroucq@sap.aphp.fr

Jadis, le médecin était juridiquement irresponsable Ambroise Paré (1510 – 1590) « Je le pansai, Dieu le guérit » Parlement de Paris (26 juin 1696) « Le malade doit supporter les inconvénients relevant de son médecin puisque c’est lui-même qui l’a choisi ».

De nos jours, le médecin est pleinement responsable Aspect punitif Pénal / Ordinal Aspect indemnitaire Civil / Administratif

Statistiques 2010 du Sou médical & MACSF

Évolution de la sinistralité en radiologie %

Macsf – Sou Médical 2009 103 déclarations pour 2840 sociétaires

Conséquences d’un accident Exemple de chiffrage d’un dommage corporel Frais médicaux (CPAM) 18.865,98 € Frais médicaux (mutuelle) 1.089,93 € Indemnisation personnelle IFT (70 jours) 1.400,00 € IFTP (270 jours) 2.700,00 € IPP (10 %) 10.000,00 € Souffrances endurées (3/7) 6.000,00 € Préjudice esthétique (1/7) 1.000,00 € Aides nécessaires renforcées +++ (1h/j) 60.000,00 € Préjudice d’agrément : 2.000,00 € Préjudice des proches (affection) TOTAL PROVISIONS : 103.000,00 € Remerciements au Dr Thierry FARMAN (Sou Médical – MACSF) pour ce document

Autopsie de la crise de confiance actuelle sur l’interventionnel ostéo-articulaire Au départ, plusieurs signaux ont alerté nos assureurs Augmentation de la sinistralité et surtout de son coût Multiplication des pratiques interventionnelles dans de nombreuses spécialités ± concurrentes Alertes itératives de pharmacovigilance sur les glucocoticoïdes (AFSSAPS…) Séries d’articles contestant l’intérêt de diverses pratiques interventionnelles, souvent dans des journaux crédibles (NEJM…) Incompréhension des mécanismes de certains accidents sévères

AFSSAPS 2002 : Calcifications intra-discales

Presse Médicale 2005 : Calcifications post-nucléorthèse

Alerte AFSSAPS octobre 2008

AFSSAPS, 2010-07: résultats de l’enquête

Infiltrations rachidiennes, les interrogations Darmoul M; Bouhaouala MH; Rezgui M, Calcifications post-nucléorthèse, un problème toujours d'actualité ?, Presse Med 2005 (juillet), ;34(12):pp. 859-60 Wybier M, Gaudart S., Petrover D et coll., Paraplegia complicating sélective steroid injections of the lumbar spine. Report of five cases and review of the littérature. Eur Radiol 2010, 20 (1) : 181-189 (publication électronique anticipée le 14 aout 2009). Wybier M, Peut-on encore faire des infiltrations intra-rachidiennes en 2009 ?, Rhumatos 2009 (octobre), 6 (51) : pp. 320 - 325

Lombalgies et Rx Interventionnelle « Invasive treatments and surgery account for a high proportion of e expenditures among patients with chronic low back pain, although there are enormous variations in usage according to geographic region. Despite their widespread use, these techniques have not been shown to be particularly effective among patients with chronic low back pain. In randomized trials, injections of glucocorticoids or anesthetic agents into the epidural space, lumbar disks, lumbar facets, and trigger points have not improved outcomes in patients who have chronic low back pain without radiculopathy, nor have injections of sclerosing agents into the lumbar Fascia »

« Un guide de procédure interventionnelle du Nice (novembre 2005), sur la discectomie percutanée automatisée au niveau lombaire a conclu qu’il n’y a pas de risque majeur associé à la réalisation de l’acte, mais qu’en raison des incertitudes sur son efficacité, cet acte ne devrait pas être utilisé sans dispositions spéciales pour le consentement du patient, et pour l’audit ou la recherche clinique. »

Vertébroplasties : polémique 2009 Buchbinder R, Osborne R, Ebeling P et coll. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361: 557-568 Kallmes D, Comstock B, Heagerty P et coll. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361: 569-579. Buchbinder R, Osborne RH, Kallmes D, Vertebrosplasty apprears no better than placebo for painful osteoporotic spinal fractures and has potential to harm, Med J Aust 2009 (2 novembre), 191 (9) : pp. 476 - 477

Réaction des assureurs : comprendre et endiguer les risques Ces interrogations ont conduit la MACSF et le Sou médical à s’interroger sur l’assurabilité de certaines pratiques et à demander un éclairage à la profession radiologique sur les conditions du maintien de cette assurabilité : discussion en décembre 2009 Ces compagnies ont également exclu du contrat de base du radiologue « standard » les infiltrations rachidiennes, les vertébroplasties et kyphoplasties, ainsi que la radiologie interventionnelle sur les rétractions capsulaires de l’épaule. Ces pratiques restent cependant assurables, sous condition.

Ce qui nous est demandé - 1 1°) Améliorer et compléter l’information donnée à nos patients en vue d’obtenir un consentement éclairé pour ce type d’actes 2°) Améliorer la robustesse de nos indications de radiologie interventionnelle : 3°) De classer nos actes de radiologie interventionnelle en trois niveaux selon leur complexité, leur risque, l'infrastructure et l'expertise nécessaires pour les accomplir dans de bonnes conditions de sécurité : actes courants actes intermédiaires actes hyperspécialisés 4°) De définir les cadres d'exercice de la radiologie interventionnelle pour chacune de ces trois catégories d’actes 5°) De proposer des critères objectifs de compétence pour les médecins spécialisés habilités à pratiquer les actes des niveaux intermédiaires ou les plus spécialisés

Ce qui nous est demandé - 2 6°) De renforcer notre méthodologie pour définir et poser les indications de ces actes 7°) De retravailler l'information à donner à nos patients pour l'obtention du consentement éclairé. 8°) D'envisager la création d'un observatoire de la radiologie interventionnelle 9°) De publier des recommandations de bonnes pratiques en radiologie interventionnelle, idéalement établies selon une méthodologie validée par la HAS 10°) De travailler sur les recommandations d'hygiène et de prévention des infections nosocomiales, pour établir des règles adaptées à nos actes, à nos installations et à nos appareillages 11°) Ne seront in fine assurables que les praticiens qui s'engagent dans le processus d'accréditation professionnelle des pratiques à risque et qui s'engagent à respecter l'ensemble des recommandations professionnelles 12°) Stabiliser nos recommandations de bonne pratique des actes à risque, sur des périodes minimales de quatre ou cinq ans …

Conclusions Tout cela va exiger bien des efforts et du travail… mais on n’a pas le choix ! Autant faire contre mauvaise fortune bon cœur… Le faire, améliorera la qualité et la sécurité de nos actes, ce qui ne peut que nous être favorable. Veiller à vérifier son contrat d’assurance RCP !!!

Merci de votre attention Des questions ? www.hazebroucq.net Pour en savoir plus : Diplôme universitaire d’imagerie médicolégale de l’Université Paris 5 René Descartes Vincent.Hazebroucq@parisdescartes.fr