Evaluation virologique dans la vraie vie Dr Denis OUZAN SAINT LAURENT DU VAR

Incidence de l’échec virologique Patients Naïfs Incidence de l’échec virologique 58% 54% PEG-IFN- 2a + ribavirine (Fried et al., 2002) 48% PEG-IFN- 2a + ribavirine (Hadziyannis et al., 2004) 24% PEG-IFN- 2b + ribavirine (Manns et al., 2001) 16% 18% Génotype 1 Génotypes 2/3 (Manns et al., Lancet 2001 ; 358 : 958-65 ; Fried et al., N Engl J Med 2002 ; 347 : 975-82 ; Hadziyannis et al., Ann Intern Med 2004 ; 140 : 346-55)

Réduction 2log ou ARN VHC*(-) 74% La priorité a été donnée aux 3 premiers mois 511 malades traités par IFN Peg α 2b+ribavirine 48sem (tous génotypes confondus) Semaine 12 VPP OUI RVS 72% Réduction 2log ou ARN VHC*(-) 74% VPN Absence RVS 100% NON *PCR quantitative seuil < 100 Copies/mL Davis et al. Hepatology 2003. 38, 648-52.

Mesure de l’ARN du VHC tests de 1ère génération La mesure quantitative de l’ARN VHC n’est pas toujours réalisée à J0 A S12 elle doit être effectuée par le même test Un taux inférieur au seuil de 615 UI/mL à S12 doit être confirmé par un test qualitatif plus sensible Le suivi d’un traitement impose deux types de tests Il existe une confusion entre ces deux tests

Mesure de l’ARN VHC 10 8l 10 7 10 6 HCV-RNA concentration UI / ml 10 5 10 4 10 3 Cobas TaqMan: 43 à 69 Millions UI/ml entre 15 et 43 positif faible fact 2,7 RealTime HCV (Abbott): 12 à 100 M UI/ml Cobas Monitor: 600 à 500 000 UI/ml Bayer: 615 à 8 Millions UI/ml fact 5,2 Résultats en UI/ml et toujours la même technique pour le suivi des patients. Cette technique de quantification en temps réel du fait de sa grande sensibilité nous affranchit de l’utilisation de l’ARN quali. Donc résultats rendus uniquement en quanti sauf entre 15 et 43 UI/ml où la quantification n’est pas possible. PCR temps réel: techniques de nouvelle génération/autres seront standardisées entre elles 10 2 Cobas qualitative v 2(Roche) Versant Qualitative TMA (Bayer) 10 Cobas Amplicor HCV Monitor v 2.0 (Roche) Versant HCV RNA 3.0 (Bayer) ASR Cobas TaqMan 48 (Roche) RealTime HCV (Abbott)

Le devenir de l’ARN du VHC à S24 511 malades traités par IFNPeg α2b + ribavirine (tous génotypes confondus) Semaine 24 ARN VHC (-) en PCR : 65% ARN VHC (-) en PCR : 65% S4 : 24% S12 : 36% S24 : 5% *PCR quantitative seuil < 100 Copies/mL Davis et al. Hepatology 2002

Peg-IFNα2b + ribavirine modélisation de la réponse Analyse de l’étude de Manns Facteurs prédictifs de réponse durable génotype du VHC durée de la disparition de l’ARN du VHC Génotype 1 Durée moyenne de disparition de l’ARN du VHC : 30.4 semaines Drusano GL et al. JID 2004 : 189

Profils de réponse à Peg-IFN+ribavirine Répondeurs rapides Répondeurs lents Durée de négativité Durée de négativité HCV RNA Seuil de détection 12 24 48 72 Fin du Traitement Adapté de Bekkering F et al. Hepatology 2001. Buti M et al. Hepatology, Vol. 35, No. 4, 2002.

Cinétique virale et stratégies de traitement Répondeurs lents Durée de négativité Prolongation du traitement HCV RNA Seuil de détection 12 24 48 72 Fin du traitement Adapté de Bekkering F et al. Hepatology 2001. Buti M et al. Hepatology, Vol. 35, No.4, 2002.

La réponse virologique précoce à 1 mois 235 malades à virémie < 600 000UI/mL traités par IFN Pegα2b RBV 24 sem (comparaison à un groupe historique traité 48 sem) Réponse virologique à S4 < 29 UI/ml RVP % 24 s 47 % N = 110 89% Oui RVP % 48 s Gr Historique 85% Génotype 1 ≤ 600.000 UI/ml (n = 235) RVP % 35% 53 % Non Zeuzem et al. J Hepatol. 2006 ; 44 : 97-103.

HEPATITE C Génotype 1 IFNPeg + RBV PCR quantitative J0 < 600 000 UI/ml > 600 000 UI/ml PCR qualitative S4 PCR quantitative S12 (-) (+) (-) ≥ 2 log < 2 log 24 sem. 48 sem. 48 sem. 48 ou 72 sem. Stop

Génotype 2/3 16 semaines versus 24 semaines Réponse virologique prolongée Réponse virologique précoce à S4 % RV S4 : oui 67 % 16 semaines 24 semaines 90 % 82 % p = 0,0007 Tous patients (n = 1 291) 378/461 370/410 Réponse virologique prolongée Quelque soit le génotype, les patients qui ont une réponse virologique précoce à la semaine 4, avec une négativation de l’ARN VHC (< 50 UI/ml), ont une meilleure réponse virologique prolongée avec un traitement de 24 semaines versus 16 semaines. Chez les patients qui n’ont pas de réponse virologique précoce, la RVP est aussi significativement plus importante chez les patients traités 24 semaines, mais elle reste faible (49 %) suggérant chez ces patients l’intérêt potentiel d’un traitement prolongé sur 48 semaines. % 16 semaines RV S4 : non 33 % 24 semaines 49 % p < 0,001 27 % RV S4 : ARN VHC < 50 IU/ml 55/205 105/215 EASL 2006 – M. Schiffman abstract 734

Sensibilité des Méthodes virologiques et risque de Rechute 292 patients. PEG-IFN -2b + RBV TMA : limite détection 10 UI/ml TMA + Rechute 96 % PCR négative en fin de traitement (Roche Cobas Amplicor Version 2.0 Seuil 50 UI/ml ) n = 26 n= 208 P < 0.0001 TMA - Rechute 14% Morishima 21,6% TMA + 279/1284 n = 182 Gerotto M et al J Hepatol 2006 ; 44 : 83-87.

Ranges of Linear Quantification of HCV RNA Assays (IU/ml) Sustained Viral Response 50 IU/mL 10 IU/mL 100IU/mL 69 M IU/mL Roche Roche Cobas HCV 2.0 Qual TMA Bayer Versant HCV 3.0 Qual LCx HCV RNA Quantitative How is the range of linear quantification? e.g. TaqMan ULQ is at 69 Moi IU/ml, RealTime ULQ is at 100 Moi IU/ml 15 UI Roche 1 ml Abbott 12 IU/mL, 0.5 mL sample 30 IU/mL, 0.2 mL sample Tha aim of this study is to assess if Real time PCR assay is adequate to HCV RNA quantitation and can replace HCV qualitative assays Quantitates genotypes 1a, 1b, 2a, 2b, 3, 4, 5, 6 Roche Cobas TaqMan HCV CE Abbott RealTime HCV 8 7 6 5 4 3 2 1 HCV RNA log IU/mL

HCV Real Time PCR(Abbott) (RocheCobas Amplicor) Diagnostic values of quantitative and qualitative assays after 12 weeks of treatment (HCV neg or pos) in 59 patients (41g1) treated with ribavirin plus PEG-IFNalfa-2b for 48 weeks Diagnostic values HCV Real Time PCR(Abbott) CobasTaqM HCV (Roche) (RocheCobas Amplicor) NPV (%) 100 82 PPV (%) 53 55 54 Specificity (%) 46 49 32 Sensitivity (%) 95 96 92 2 important issues NPV and specificity is higher with real time than amplicor The PPV and NPV values are less important than those found with old generation of tests Halfon et al J Clin Microbiol 2006

Recherche de l’ARN du VHC à la fin du traitement et 24 semaines après la fin du traitement (1441 patients traités par IFou PEG-IFN 48 sem) 348 rechutes 342/ 348 (98%) des rechutes sont apparues dans les 3 mois qui suivent l’arrêt du traitement Zeuzem S et al., J of Hepatol 2003, 39,106-11.

CONCLUSION 1 : conditions nécessaires pour obtenir une guérison Obtenir une virémie indétectable par les tests les plus sensibles (seuil <10 UI/mL). Observer chez les malades de génotype 1 traités 48 semaines une durée moyenne de disparition de la virémie de 30.4 semaines.

CONCLUSION 2 : intérêt des tests de nouvelle génération : PCR en temps réel Utiliser un seul test sensible Mieux définir - le délai nécessaire pour obtenir une virémie indétectable - la durée de disparition de la virémie

CONCLUSION 3 : conseils de prescription de l’ARN du VHC Quelque soit le test choisi, il est conseillé de préciser le type de test souhaité : - PCR quantitative ou ADN branché - PCR qualitative - PCR en temps réel de vérifier que le test réalisé soit conforme à la prescription.