LES COMORBIDITÉS EN HÉPATOLOGIE OU "VIRUS ET DÉPENDANCES" SAVOIR GERER!! Patrice COUZIGOU NICE 31 mai 2008

D’HÉPATOLOGIE ET DE SANTÉ PUBLIQUE TROIS PROBLÉMES D’HÉPATOLOGIE ET DE SANTÉ PUBLIQUE Autres comorbidites non abordees

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE 1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française ASSOCIATION POUR RAISONS STATISTIQUES MAIS AUSSI PHYSIOPATHOLOGIQUES

VIRUS B VIRUS C

ANCÊTRE DES VIRUS B ET C

Les Trois Gorgones Méduse Cirrhose

Les Trois Gorgones Méduse Cirrhose Sthéno Asthénie

Les Trois Gorgones Méduse Cirrhose Sthéno Asthénie Errante Manifestations Extra-hépatiques Comorbidités

● # 280.000 personnes contaminées par le VHB en FRANCE , ● # 280.000 personnes contaminées par le VHB # 370.000 personnes contaminées par le VHC ● Chaque année # 5000 morts du fait d’une hépatite B ou C ● UNE PERSONNE SUR DEUX NE SAIT PAS QU’ELLE EST CONTAMINÉE !! prévalence des anticorps anti-VHC et des marqueurs du virus de l’Hépatite B . Assurés sociaux du régime général de France métropolitaine, 2003-2004 www.INVS.sante.fr/publications/2005/

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE 1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française 2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française ASSOCIATION POUR RAISONS STATISTIQUES MAIS AUSSI PHYSIOPATHOLOGIQUES

* COM-RUELLE et al. Bull . inf . Économie Santé.2005 ; 97 * " Alcoolisme "  C. Dépendants # 5% Complications somatiques PYRAMIDE DE SKINNER C. à risque et à (population adulte hommes et femmes en France)* Problème # 20-25 % C. modérés # 40-45 % C. abstinents # 20-25 % * * COM-RUELLE et al. Bull . inf . Économie Santé.2005 ; 97 *

Velasquez Bacchus couronnant les ivrognes « los borrachos » Madrid 1628 -29     Bacchus, assis sur un tonneau, couronnant un ivrogne

DÉPENDANCE ≠ QUANTITÉ D’ALCOOL consommée Complications complications somatiques Psychiatriques en général

DÉPENDANCE ≠ QUANTITÉ D’ALCOOL consommée Complications complications somatiques Psychiatriques en général # 1.5.106 personnes # 4 - 5 .106 personnes en France

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE 1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française 2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française 3) STÉATOSE ou STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE ( Syndrome Métabolique ) # 5-10 % de la population française ASSOCIATION POUR RAISONS STATISTIQUES MAIS AUSSI PHYSIOPATHOLOGIQUES

ÉVOLUTION ET POIDS

Répartition de la population adulte par niveau d’IMC en 2006 Pas de surpoids 58,4% Surpoids 29,2 % Obésité 12,4 % Obésité modérée 11,6 % 53,5% Obésité massive  29,2% 2006 : 5 913 000* personnes obèses + 2 347 000 personnes en plus en 9 ans (1997-06 Plus de femmes et de sujets de plus de 65ans Et 19.8 millions avec surpoids Étude réalisée par TNS-Healthcare-SOFRES : 20 000 foyers Représentatifs des ménages ordinaires français Auto-questionnaires par voie postale Échantillon étudié composé de : 23 747 individus de 15 ans et plus Méthodologie identique depuis 1997 9,4% 4,9% 2,2% 0,8% Moins de 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 40,0 ou plus Surpoids et Obésité  : 41,6 % Enquête OBEPI-Roche 2006

Tour de taille Évolution depuis 1997 Hommes Femmes 1997 90,5 cm 2000 91,7 cm 2003 92,5 cm 2006 92,9 cm 79,2 cm 81,1 cm 82,3 cm 83,7 cm + 1,2 cm + 1,9 cm + 0,8 cm + 1,2 cm + 0,4 cm + 1,4 cm 2,4 cm en 9 ans 4,5 cm en 9 ans Enquête OBEPI-Roche 2006

HISTOLOGIE HÉPATIQUE EN CAS D’EXCÈS PONDÉRAL n = 858 ; 9 études, 1978 - 2002 Normale : 10 % Stéatose isolée : 48 % Stéatohépatite : 42 %

1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : TROIS PROBLÈMES • D’ HÉPATOLOGIE • DE SANTÉ PUBLIQUE 1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française 2) CONSOMMATION D’ALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française 3) STÉATOSE ou STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE ( Syndrome Métabolique ) # 5-10 % de la population française FRÉQUENCE DE LEUR ASSOCIATION ASSOCIATION POUR RAISONS STATISTIQUES MAIS AUSSI PHYSIOPATHOLOGIQUES

5 - 50 ans HÉPATITE CHRONIQUE F2 * * HISTOIRE NATURELLE DES - Insuffisance Hépatocellulaire Hypertension Portale Carcinome HISTOIRE NATURELLE DES HÉPATOPATHIES CHRONIQUES   F4 CIRRHOSE HÉPATITE CHRONIQUE F3 5 - 50 ans HÉPATITE CHRONIQUE F2 HÉPATITE CHRONIQUE F0 F1 HÉPATITE AIGÜE * *

(consommation excessive) # 20 % STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE # 20 % CIRRHOSE (%) HÉPATITE à VHB-VHC # 10 – 20 % ALCOOL (consommation excessive) # 20 % STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE # 20 %

(consommation excessive) # 20 % STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE # 20 % CIRRHOSE (%) HÉPATITE à VHB-VHC # 10 – 20 % ALCOOL (consommation excessive) # 20 % STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE # 20 % L’ÉVOLUTION VERS LA CIRRHOSE ( et le CHC) IMPLIQUE LA PRÉSENCE DE PLUSIEURS FACTEURS FIBROGÉNIQUES

UN SEUL LIVRE NE SUFFIT PAS POUR « CONNAISSANCE » d’une personne ou d’un organe

Facteurs indépendants associés à une Fibrose F2, F3 or F4 HÉPATITE CHRONIQUE C Facteurs indépendants associés à une Fibrose F2, F3 or F4 N = 710 Variable RR (CI 95%) p Age > 50 ans 3.4 (2.2-5.2) <0.001 Glycémie( >6.1 mmol/l ) 2.4 (1.4-4.3) 0.002 Alcool > 50 g/j 2.2 (1.8-3.7) 0.004 IMC > 28 kg/m2 1.9 (1.05-3.5) 0.04 Sexe masculin 1.4 (0.9-2.1) n.s. ferritinémie > 300 ug/l 1.4 (0.9-2.4) n.s. anti-HBc positivité 1.4 (0.9-2.1) n.s. Ratziu, J Hepatol 2003

MALADIE ALCOOLIQUE HÉPATIQUE ET EXCÈS DE POIDS Pas d’excès de poids Cirrhose (%) IMC (kg/m2) Age (ans) Alcool (g/jour)) p (n=172) (n=1432) 60 35 0.001 29 21 0.001 56 46 0.001 121 117 ns Exces de poids depuis plus de 10 ans Naveau , Hepatology 1997

VHC CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE . IMC CHC .N = 340 / 1431 Durée moyenne de Suivi 6.1 années Ohki clin gastroenterol hepatol 2008;6:459-64

1) Intérêt au niveau Hépatique Facteur indépendant de TABAC ET FOIE 1) Intérêt au niveau Hépatique Facteur indépendant de - Fibrose (Hépatite chronique à VHC ) - CHC (rôle des adducts ADN du 4 aminobiphenyl ? ) 2) Intérêt Global - resituer la maladie hépatique dans le cadre de la santé globale - Aide à la prise en charge de sa santé par la personne malade elle même Rappel données françaises Enquete bordeaux un tiers d’arret adducts ADN du 4 aminobiphenyl hepatocarcinogène chez l’animal et présents ++ dans cigarette PESSIONE et al. HEPATOLOGY 2001;34:121-125 MARRERO et al J Hepatol 2005 ;42:218-24 HEZODE et al. GUT 2003;52:126-129 YU et al Gastroenterology 2004;127 :S72-78 DEV et al .Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:797-801

VHC. CANNABIS ET FIBROSE VHC. STÉATOSE ET CANNABIS HEZODE HEPATOLOGY 2005 HEZODE Gastroenterology 2008

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ET CONSOMMATION DE CAFÉ MétaAnalyse 10 études BRAVI . HEPATOLOGY 2007;46: 430-35

• IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES • IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

En cas d ’ HÉPATITE À VHB ou VHC Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Consommation d ’Alcool à risque 30 à 70% de steatose Geno 1 et IR Recherche soigneuse!!

Consommation déclarée d ’alcool Verre standard Unité Internationale d ’alcool (UIA) 10 grammes d ’alcool pur en moyenne par verre, en France Évaluation sur la (ou les) SEMAINE(S) précédant l ’entretien, incluant le week-end en cas de consommation irrégulière, évaluer le nombre de verres par jour de consommation et le nombre de jours avec alcool • Évaluation à intégrer dans l ’Entretien et le repérage des différents facteurs de risque de santé (tabac, alcool, nutrition, antécédents…)

Test AUDIT –C ( autoQ. validé) Combien de fois vous arrive t il de consommer de l’alcool (par mois ,par semaine )? Jamais , une fois / m , 2 à 3 fois / m , 2 à 3 fois / sem , 4 fois ou + /sem 2) Combien de verres Standard buvez vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 1 ou 2 ; 3 ou 4 ; 5 ou 6 ; 7 à 9 ;10 ou plus 3) Combien de fois vous arrive t il de boire 6 verres standard ou davantage au cours d’une même occasion ? Jamais , moins d’une fois / m , une fois / m , une fois / sem , chaque jour ou presque Cotation : 0 à 4 Risque de consommation excessive d’alcool > 4 chez l’homme , > 3 chez la femme Alcohol Use Disorders Identification Test

En cas d ’ HÉPATITE À VHB ou VHC Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Consommation d ’Alcool à risque - une StéatoHépatite Non Alcoolique un Syndrome Métabolique 30 à 70% de steatose Geno 1 et IR Recherche soigneuse!!

Tour de Taille  94 cm chez l’homme* CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU SYNDROME MÉTABOLIQUE (Fédération internationale du Diabète 2005) Tour de Taille  94 cm chez l’homme*  80 cm chez la femme* Et au moins 2 des critères suivants : *population européenne Pression artérielle  130 / 85 mmHg ou HTA sous traitement - Glycémie à jeun  5,6 mmol / L (1.00g/l ) ou Diabète traité - Triglycéridémie  1,7 mmol / L (1.50g/l) ou Hyper TG traitée - HDL-cholestérol < 1,03 mmol / L (0.40g/l) chez l’homme < 1,29 mmol / L (0.50g/l) chez la femme ou Hyper Cholestérolémie traitée Il existe des SM sans excès de poids : 20%?? ALBERTI .Lancet 2005;366:1059-62

- une Hépatite Chronique à VHB ou VHC En cas de MALADIE ALCOOLIQUE HÉPATIQUE  Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Hépatite Chronique à VHB ou VHC - une StéatoHépatite Non Alcoolique un Syndrome Métabolique 38 % avec exces poids Naveau 1608 malades

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT En cas de STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Hépatite Chronique à VHB ou VHC - une Consommation d’Alcool à risque Q dixon et ALCOOL modere favorable Et RUSSELL Americ Heart Assoc nov 2004 popul de 2817 personnes de 35 à79 ans avec risque accru de syndrome métabolique dès une faible consommation

Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT En cas de STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Hépatite Chronique à VHB ouVHC - une Consommation d’Alcool à risque malgré la définition de la SHNA ! Q dixon et ALCOOL modere favorable Et RUSSELL Americ Heart Assoc nov 2004 popul de 2817 personnes de 35 à79 ans avec risque accru de syndrome métabolique dès une faible consommation

Après Traitement d ’une • Hépatite à VHB ou VHC • Maladie Alcoolique Hépatique • StéatoHépatite Non Alcoolique Vérifier la Normalisation des Transaminases

Après traitement d ’une • Hépatite à VHB ou VHC • Maladie Alcoolique Hépatique • StéatoHépatite Non Alcoolique Vérifier la Normalisation des Transaminases ( et des GGT ??) En cas d élévation persistante : le ou les facteur(s) étiologique(s) n ’est pas (ne sont pas) controlé(s)

GGT ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE ÉTUDE DE FRAMINGHAM N=3451 Une augmentation d’une SDlogGGT est associée à une augmentation du risque cardiovx de 13% facteur indépendant en analyse multivariée) LEE DS. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:127-133 ASSOCIATION GGT avec INSULINÉMIE et HOMA en population générale (60-79 ans;n=3394) FRASER HEPATOLOGY 2007 ;46:158-65

• IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES • IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

En cas d ’Hépatite à VHB ou VHC ,traitée ou non • Évaluer régulièrement de façon chiffrée , la consommation d ’alcool : - Un tiers à la moitié des personnes contaminées poursuivent une consommation d ’alcool - conséquences hépatiques et générales - moindre réponse au traitement antiviral ( ?) risque accru d’arrêt prématuré du traitement • Efficacité de l ’intervention brève du médecin – information orale – documents écrits (livrets INPES)

INTERVENTION BRÈVE • Séance (une en général ) de 5 à 20 minutes • Entretien de type Motivationnel • Chez des personnes NON ALCOOLODÉPENDANTES • Objectif : retour à une Consommation Modérée

« HONTHORST» musée thyssen madrid le violoniste heureux

MÉDECIN ET INTERVENTION BRÈVE 1) INFORMATIONS SUR LE VERRE STANDARD 2) INFORMATIONS SUR LA NOTION DE CONSOMMATION MODÉRÉE ( limites supérieures ) ‏ 3) ENTRETIEN de type MOTIVATIONNEL 4) BROCHURE À DONNER A LA PERSONNE (www.inpes.santé.fr)

STADE MOTIVATIONNEL La personne consultant est elle décidée à changer ? NON -Ne pas abandonner (fréquence de l’ambivalence) -Réexpliquer le diagnostic -Inciter à la réflexion (avantages et inconvénients, pour le malade, du changement proposé) -confirmer sa disponibilité

STADE MOTIVATIONNEL La personne consultant est elle décidée à changer ? NON OUI -Ne pas abandonner (fréquence de l’ambivalence) -Réexpliquer le diagnostic -Inciter à la réflexion (avantages et inconvénients, pour le malade, du changement proposé) -confirmer sa disponibilité - Proposer des objectifs Définir ensemble les modalités ( d’emblée , par étapes…) Donner des documents d’information ( support papier ,sites internet …)

INTERVENTION BRÈVE • Retour à une consommation modérée dans # 30% des cas (10-50%) • Réduction moyenne d’un verre par jour • Durée de l’effet de l’IB argumentée jusqu’à près de 4 ans

L’ALCOOL

HÉPATITE À VHB ou VHC - STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE • maladie hépatique en elle même • facteur de moindre réponse au traitement antiviral : VHC: oui VHB ? - StéatoHépatite Non Alcoolique s ’intégrant dans le SYNDROME MÉTABOLIQUE, avec ses complications métaboliques, cardiovasculaires … Prise en SOIN GLOBALE

STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE • Il existe un traitement , NON MÉDICAMENTEUX , de la stéatoHépatite non alcoolique

SHNA .ALIMENTATION - ACTIVITE PHYSIQUE : PRISE EN CHARGE .EFFICACITÉ NGT : IMC > 27kg/m2 ou ATCD Familiaux de Diabète N= 133 Suivi : 9 ± 2 mois ≤ 10 consultations diététiques Perte de poids moyenne : 3% SCHÄFER S . EUR JCLIN INVEST 2007;37:535-43

SHNA.ALIMENTATION- ACTIVITE PHYSIQUE : PRISE EN CHARGE RÉSULTATS ANTHROPOMÉTRIQUES (foie, muscle )‏ Mesures quantitatives ( graisse hépatique et musculaire )‏ par Spectroscopie IRM SCHÄFER S . EUR JCLIN INVEST 2007;37:535-43

PERTE DE POIDS , ACTIVITÉ PHYSIQUE VHC-SHNA ET : PERTE DE POIDS , ACTIVITÉ PHYSIQUE • 31 malades (18 VHC+). 15 mois de régime et activité physique • maintien d’une perte de poids (9.4% du poids initial) et activité physique accrue chez 21(68%) • Le maintien d’une perte de poids modérée et d’une activité physique accrue est associé , significativement, à : - une diminution des transaminases, - une élevation de l’insulinemie, - une amélioration de la qualité de vie, - une régression de la stéatose et de la fibrose HICKMAN .I J et al GUT 2004;53:413-419) Rappel interet sur foie et aussi muscle Perte de 5 % du poids et amélioration de la SHNA Suzuki J Hepatol 2005

Évolution de la fibrose (score de knodell) chez les malades ayant une diminution de la stéatose 6 5 4 P=0.04 3 Score de fibrose 2 1 Pre Post Hickman IJ et al. Gut 2002; 51:89-94.

STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE • Il existe un traitement , NON MÉDICAMENTEUX , de la stéatoHépatite non alcoolique • Les premiers kilos perdus ( ≥ 5% du poids * )‏ sont efficaces sur le Syndrome Métabolique avant d ’être "esthétiquement" perceptibles • L ’activité physique diminue l ’insulinorésistance même en l’absence de perte de poids (diminution tour de taille , diminution IL6 )** * Hickman IJ et al. Gut 2002; 51:89-94 Suzuki A et al . J Hepatol 2005 ;43:1060-1066 ** Dekker. Metabolism 2007 ;56:332-338

PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ DES SUJETS AVEC INTOLÉRANCE AU GLUCOSE sans diabète 1 0,9 0,8 Groupe Intervention (n=265)‏ 0,7 0,6 Intervention:regime et activité physique Groupe Témoin (n=257)‏ 0,5 0,4 Années 1 2 3 4 5 6 année TUOMILEHTO J. – N Engl J Med 2001;344:1343-1350

PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ DES SUJETS AVEC INTOLÉRANCE AU GLUCOSE sans diabète 1 0,9 1èreANNÉE 7 CONSULT. DIÉTÉTIQUES PUIS 1/ 3 MOIS 0,8 Groupe Intervention (n=265)‏ 0,7 0,6 Intervention:regime et activité physique Groupe Témoin (n=257)‏ 0,5 0,4 Années 1 2 3 4 5 6 année TUOMILEHTO J. – N Engl J Med 2001;344:1343-1350

PRÉVENTION DU DIABÈTE PAR RÉGIME ET ACTIVITÉ PHYSIQUE Interv. Contr. Interv. Contr. 1 AN 3 ANS MODIFICATION DU POIDS ( KG ) - 4.5± 5* - 1.0± 3.7 * - 3.5± 5.1* - 0.9± 5.4 * MODIFICATION DU POIDS ( % ) - 5.1± 5.3* - 1.1± 4. * - 4.0± 5.8* - 1.1± 6.2 * MODIFICATION DE L’IMC( KG/M2) - 1.6± 1.8* - 0.4± 1.3 * - 1.3± 1.9 - 0.3± 2 * MODIFICATION DU TOUR DE TAILLE ( CM) - 4.4± 5.2 * - 1.3± 4.8 * - 3.3± 5.7* - 1.2± 5.9 * * *P <0.0001 * P =0.0005 Lindström J et al Diabete Care 2003 ;26:3230- 36

Suivi de 3 ans , sans intervention PERSISTANCE DE L’EFFET DE L’INTERVENTION APRÈS SON ARRÊT N = 522 Intervention : médiane de 4 ans Suivi de 3 ans , sans intervention Après l’intervention : incidence du Diabète : 4.6/100 groupe intervention 7.2/100 groupe contrôle soit une diminution du risque relatif de 36% Lindström et al .Lancet 2006;368:1673-79

CHEZ LA PERSONNE EN EXCÉS PONDÉRAL PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE EN EXCÉS PONDÉRAL ANNÉES Glucophage Stagid, biguanide ne stimule pas la sécrétion d’insuline au contraire des sulfamides hypoglycémiants ANNÉES N=3234 KNOWLER.NEJM 2002;346: 393-403

TRAITEMENT DE LA PERSONNE OBÈSE Serotonine norepinephrine reuptake inhibitor implication dans faim - satiété N=224 WADDEN. NEJM 2005;353:2111-20

TRAITEMENT DE LA PERSONNE OBÈSE Serotonine norepinephrine reuptake inhibitor implication dans faim - satiété N=224 WADDEN. NEJM 2005;353:2111-20

12 % 29 % PYRAMIDE DES POIDS Excès de poids Excès de poids Prise en charge lourde multidisciplinaire de faible efficacité   Obésité IMC ≥30 12 % PYRAMIDE DES POIDS Efficacité d’une intervention moins lourde ?? Excès de poids (25< IMC <30 ) 29 % Excès de poids (population adulte hommes et femmes en France)* Poids normal (18≤ IMC ≤ 25 ) 53 % Maigreur ( IMC < 18 ) 5% * Enquête OBEPI 2006 * COUZIGOU P. Lancet 2007;369:1163-64 *

CIRRHOSE COMPENSÉE : Conduite à tenir Traitement de la CAUSE de l’Hépatopathie 2) - Recherche de VARICES OESOPHAGIENNES (VO) Traitement Préventif éventuel de la rupture de VO 3) Dépistage du CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Mais aussi ! ! ! 4) Prise en compte des FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS : - Arrêt complet de la consommation d’ALCOOL - traitement d’un EXCÈS PONDÉRAL ,d’un DIABÈTE - Sevrage en TABAC , en CANNABIS

POURQUOI EVIDENCE BASED MEDICINE EBM cette RIGUEUR SCIENTIFIQUE • DIAGNOSTICS PARACLINIQUES EBM en général suivie et enseignée •TRAITEMENT MEDICAMENTEUX OU CHIRURGICAUX EBM en général suivie et enseignée •TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX EBM données existantes , souvent non prises en compte ( ou déléguée ) POURQUOI cette RIGUEUR SCIENTIFIQUE SÉLECTIVE ??

Double Head 1963 .BRAUNER Peintre surréaliste (borgne!) Victor Brauner (1903-1966), peintre dadaïste puis surréaliste d'origine roumaine – œil gauche perdu le 28 août 1938, au cours d'une bagarre Double Head 1963 .BRAUNER Peintre surréaliste (borgne!)

LES SOIGNANTS ( MG,HGE, IDE…) EN HÉPATOLOGIE • PARTENAIRES à des degrés variables selon leurs souhaits • RÔLE ESSENTIEL D’ÉDUCATEURS POUR LA SANTÉ - concernant la maladie virale - concernant la maladie hépatique - concernant la santé globale

RÉAGIR : Repérer R É : Empathie A G : Avis I : Gestion plutôt que"FRAMES" :  Feed-back Responsability Advice Menu Empathy Self efficacy R É A G I : Repérer : Empathie : Avis : Gestion Repérer C alcool,les complications éventuelles,le stade motivationnel de la personne malade : Influence Positive : Responsabiliser P COUZIGOU Alcool Addict 2006 ;28 :368

FOIE ET PRÉDICTION DE "L’AVENIR" Comme les haruspices chez les etrusques, l’avenir, La santé globale, continue de se lire dans le foie FOIE ÉTRUSQUE.(bronze ) .Plaisance