Dr Patrick DELASALLE Clinique du Palais Grasse Hépatite A Dr Patrick DELASALLE Clinique du Palais Grasse

1993 2008 HEPATITE A

Le virus de l’hépatite A Famille des Picornaviridae Non enveloppé ARN simple brin Quelques particularités Genre hépatovirus Capside: protéines VP1, VP2, VP3 grande stabilité antigénique un seul sérotype Le plus résistant de la famille

Organisation génomique 7,5kb Protéines Structurales Protéines non structurales VPg 5’UTR VP2 VP3 VP1 2A 2B 2C 3C 3D 3’UTR VP4 3A 3B Poly-A IA IB IIB IIA IIIB IIIA Détection Typage 3 génotypes retrouvés chez l’homme I >90% III < 10% II exceptionnels

Répartition du virus hépatite A dans le monde Forte prévalence = VHA avant 5 ans

Séroprévalence anti VHA IgG en France (1998-1999) 16-20 ans 14% 21-25 ans 23% 26-30 ans 31% 31-35 ans 49% 36-40 ans 48% > 40 ans > 65%

Généralités VHA Transmission féco-orale Réservoir humain Infectieux: Mains 4 heures Eaux froides plusieurs mois

Clinique VHA Formes inapparentes 80% des cas Symptômes hépatite aiguë: Incubation 20 à 50 j Prodromes 1 à 15 j Ictère 7 à 15 j Convalescence 1 à 6 mois Formes: cholestatiques, à rechute, rarement signes extra hépatique Jamais chronique

Age et hépatite A Nourrisson: asymptomatique excrétion virale prolongée Jeune enfant: manifestations digestives Adulte jeune: Hépatite aiguë commune Après 40 ans: 80% symptomatiques, mortalité 2%

Hépatite fulminante Absence de registre en France et en Europe registre nord-américain : 10 dernières années 200 cas /an , 6% de mortalité d’origine hépatique Lee WM et al : Acute liver failure:Summary of a workshop. Hepatology 2008

Diagnostic Non spécifique: ictère cutanéo muqueux Antécédents récents (incubation 28 jours) : Voyages, épidémie… Biologie: cytolyse hépatique… Echographie: évoque une cholécystite aiguë IgM anti-VHA

Marqueurs biologiques Avidité 100% Symptômes Avidité des IgG anti-VHA Virémie 70% Excrétion Fécale 50% IgM anti-VHA ALAT 1 2 3 4 5 6 12 24 Mois après contage Roque-Afonso, J Clin Microbiol 2004 Roque-Afonso, J Clin Infect Dis 2006

Avidité des IgG Avidité des IgG anti-VHA >70% 248 patients IgM VHA+ Virémie positive (%) Age en années (moyenne+/-SD) Transaminases (x la normale, moyenne) <50% 122 (49%) 91 29.8 +/-17 55 50-70% 32 (13%) 53 30.6 +/-27 29 >70°% 94 (38%) 6.3 53.7 +/-24 11 Virémie, âge et transaminases selon l’index d’avidité Avidité des IgG anti-VHA >70% Patients plus âgés, virémie rare, cytolyse modérée Virémie positive Infection prolongée ou à rechute Virémie négative Infection aiguë datant de plus de 2 mois Réactivation immunitaire Roque-Afonso, Future virol 2010

Le point diagnostique Biologie moléculaire et avidité des IgG sont une aide au diagnostic Établir la responsabilité du VHA dans les formes prolongées ou à rechute Réorienter un diagnostic, rechercher d’autres causes de cytolyse « Limites des IgM » et Santé publique DO depuis 2006 basée sur la positivité des IgM Vaccination autour d’un cas recommandée depuis 2009

Traitement Repos Bilan sang hebdomadaire TP+++ Eviter l’alcool Hygiène (encéphalopathie, TP< 50% hospitalisation) Eviter l’alcool Hygiène Vaccination entourage?

Vaccin post exposition Randomisation de 351 Contacts intrafamiliaux de 146 sujets ayant une hépatite A Vaccination dans les 8 jours suivant le diagnostic d’hépatite chez le cas index Une injection IM Groupe non vacciné: 12/207 (5,8%) Groupe vacciné: 2/197 (1%) Efficacité du vaccin 79% Sagliocca Lancet 1999

Année 2006 Déclaration obligatoire Conditions: anti VHA IgM positif dans le sérum

Outils de surveillance locale et nationale

Transmission dans une école secondaire

Retour de Voyage…

Tous les voyageurs en pays à hygiène précaire Sérologie (IgG anti VHA): Si né avant 1945 Antécédents d’ictère Séjours en pays d’endémie

Epidémie chez les homosexuels masculins

tomates séchées Epidémie Hépatite A Novembre 2009 -Février 2010 Tomates congelées de Turquie

Les données de la Déclaration Obligatoire 2008 Incidence 2006 : 2,2/100000 2007 : 1,6/100000 2008: 1,9/100000 Caractéristiques Classe d’âge 0-15 M>F Pic sept/oct Facteurs de risque rapportés Contact avec un sujet infecté Séjour hors métropole 1/3 des cas: cas groupés

Hépatite A en cas d’hépatopathie chronique?

Hépatites A fulminantes et hépatopathies Etude prospective sur 163 Hépatites B chroniques et 432 Hépatites C chroniques 27 séroconversions VHA en 7 ans Aggravation cirrhose post hépatique B 7 formes fulminantes VHA (Patients VHC) dont un DC *1998

Séroprévalence VHA en cas d’hépatopathie Dépend de l’âge Hépatite B chronique: 77% Hépatite C chronique: 81% (<50% si âge inférieur à 40 ans) Prevalence and incidence of hepatitis A in patients with hepatitis B and C Olive G et Col Med Clin Barc 2000 sept 254-5

Séroconversion VHA en cas d’hépatopathie Hépatites C Ishak 3-6 Séroconversion 75% Identique HAVRIX et TWINRIX pour VHA (augmente la réponse VHB) Response to hepatitis A and B vaccine alone or in combination in patients with chronic hepatitis C virus and advanced fibrosis.Kramer ES et col Dig.Dis.Sc. Sep 2009

Stratégie de vaccination VHA Etude prospective patients VHC séroprévalence 76% Plusieurs stratégies testées, meilleure « rentabilité »: Déterminer le statut sérologique puis vacciner si absence d’ac anti VHA ÉVALUATION PROSPECTIVE DU COÛT DE DIFFÉRENTES STRATÉGIES DE VACCINATION CONTRE LE VIRUS DE L’HÉPATITE A CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS D’HÉPATITE CHRONIQUE C Rufat et Col GCB 2000

Recommandations vaccination VHA en cas d’hépatopathie chronique Recherche systématique d’IgG anti-VHA Vaccination*: Hépatite C chronique Hépatite B chronique Maladie alcoolique du foie Cirrhose (toute étiologie) Attente de greffe USA et GB: toutes hépatopathies chroniques Contrôle de la sérologie discutée *Haut conseil de la santé publique

Vaccin hépatite A TYAVAX Personnes spécifiquement exposées : Tout séjour dans un pays à hygiène précaire (sérologie préalable pour les personnes nées avant 1945) Hépatopathie Mucoviscidose, Homosexuels masculins Usagers de drogues intraveineuses Enfant > 1 an issu d’une famille originaire d’une zone d’endémie Jeunes accueillis dans les établissements pour handicapés Personnels exposés professionnellement Crèches, petite enfance (dont assistantes maternelles), jeunesse handicapée, Traitement des eaux usées, Restauration collective 1 injection + rappel 6-12 mois TYAVAX

Conclusion Déclaration Obligatoire toute hépatite A IgM anti VHA faux positifs possibles Vaccinations des groupes à risque