Les Antalgiques et Anti-inflammatoires Cours IFSI 1er année

Plan La douleur Classement des antalgiques Antalgiques de niveau I Antalgiques de niveau II Antalgiques de niveau III Les anti-inflammatoires

La douleur Définition : Genèse de la douleur : Types de douleur :  La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion. Genèse de la douleur : Douleur par excès de nociception : Mécanisme de la douleur physique normale Douleur neurogène : Les nerfs atteints provoquent une douleur en absence de lésion réelle Douleur psychogène : Somatisation de douleur psychologique Types de douleur : Douleur aiguë : Douleur vive, immédiate et souvent de courte durée Douleur chronique : Douleur prolongée dans le temps (jours, mois, années)

La douleur Mesure de l’intensité de la douleur, Echelles de mesure de la douleur : Echelle numérique EVA (échelle visuelle analogique) Echelle EVS (échelle verbale simple) Ces échelles sont des échelles d’autoévaluation. Les échelles d’hétéroévaluation sont très peu utilisées.

Classement des antalgiques Les antalgiques sont classés en trois niveaux selon leur activité Niveau I : Les antalgiques mineurs ou périphériques. Utilisés pour les douleurs jugées faibles à modérées. Paracétamol, aspirine, floctafénine, AINS Niveau II : Les antalgiques opiacés faibles. Utilisés pour les douleurs modérées voire fortes. Ces produits sont souvent associés aux molécules de niveau I. Niveau III : Les antalgiques opiacés forts. Utilisés pour les douleurs intenses ou rebelles.

Antalgiques de niveau I Paracétamol : Très nombreuses spécialités et formes pharmaceutiques Comprimés, sirops, comprimés orodispersibles, poudre… Suppositoires (Enfants) IV : PERFALGAN® Action antalgique et antipyrétique

Antalgiques de Niveau I Doses : Dose maximale adulte par prise : 1 g Dose maximale adulte par jour : 4 g (adulte de plus de 50kg) Attention au paracétamol contenu dans les associations. En IV : perfusion de 15 min. Contre indication : Insuffisance hépatocellulaire Interactions médicamenteuses : Précaution avec les AVK Administration : Pas d’heure de prise préférentielle. Si posologie de 4 par jour, espacer les prises de 6 h.

Antalgiques de niveau I Acide acétylsalicylique ou acétylsalicylate de lysine(aspirine) : Très nombreuses formes disponibles comme le paracétamol. Action antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire, antiagrégant plaquettaire. Antiagrégant à dose faible (Kardégic®), antalgique et antipyrétique 500mg à 3 g par jour et anti-inflammatoire à doses fortes (3 à 6g par jour).

Antalgiques de niveau I Contre indication : Hypersensibilité Antécédents d’ulcère gastroduodénal Risque hémorragique ou toute maladie hémorragique Interactions médicamenteuses (pour des doses > 1g par prises ou > 3g par jour): Méthotrexate à des doses supérieures à 20 mg par semaine AVK Autres antiagrégants, AINS et Anticoagulants Diurétiques et IEC Produits alcalinisant les urines : Topiques gastro-intestinaux, antiacides, charbons… Effets indésirables : Ulcère gastrique, hémorragie gastrique, saignements, hémorragies Syndrome de REYE chez l’enfant (< 5 ans) atteint d’une maladie virale : Premiers symptômes : Vomissement ou nausées persistantes, somnolence, léthargie et diarrhée ou hyperventilation chez enfant de moins de 2 ans .

Antalgiques de niveau I Floctafénine (IDARAC®) Comprimés solubles dans l’eau Patients de pouvant pas avaler de comprimés ou alimentés par sonde gastrique Antalgique et anti-pyrétique Contre indication : Allergies connues Cardiopathies ischémiques Insuffisance cardiaque sévère Interactions médicamenteuses : Béta-bloquants +++ risque de réaction allergique majoré (Contre indication) Effets indésirables : Réactions allergiques +++++++

Antalgiques de niveau II Néfopam (ACUPAN®) Antalgique non morphinique Médicament anticholinergique Utilisation IV et IM mais aussi parfois utiliser per os. A administrer chez un patient couché. Attention voie IM douloureuse. Contre indication : Epilepsie et antécédents de troubles convulsifs Risque de glaucome par fermeture de l’angle et risque de rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique. Enfant de moins de 15 ans Effets indésirables : Sueurs, somnolence et nausées Effets atropiniques : sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, rétention urinaire, excitabilités, irritabilité, confusion mentale, hallucinations, convulsions Interactions médicamenteuses : Autres médicaments anticholinergiques.

Antalgiques de niveau II Codéine (effet analgésique 5 à 10 fois plus faible que la morphine) Présentations seule ou en association : Seul : CODENFAN®, DICODIN® (dihydrocodéine) En association : + paracétamol (EFFERALGAN-CODEINE®, CODOLIPRANE ®, DAFALGAN-CODEINE ®….) + aspirine (ASPEGIC-CODEINE ®) Posologie : Espacer les prises de codéine d’au moins 4 h Souvent c’est le paracétamol contenu par les spécialités qui limite les doses Contre indication : Allergie codéine Asthme, insuffisance respiratoire Toxicomanies Celles de l’aspirine ou du paracétamol lors des associations

Antalgiques de niveau II Effets indésirables : Constipation, nausées et somnolence A doses fortes : risque de dépendance (éviter traitement prolongé) Ceux du paracétamol et de l’aspirine lors des associations Interactions médicamenteuses : Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine et nalbuphine) Alcool Médicaments sédatifs

Antalgiques de niveau II Dextropropoxyphène : Toujours en association avec le paracétamol DI-ANTALVIC®, PROPOFAN® (+caféine) Posologies : 1 à 6 prises par jour au cours des repas Contre indication : Allergies au dextropropoxyphène Toxicomanies Enfant de moins de 15 ans + celles du paracétamol

Antalgiques de niveau II Effets indésirables : Nausées et vomissements principalement Hypoglycémies imposant l’arrêt du traitement Risque de dépendance aux doses fortes Interactions thérapeutiques Agonistes-antagonistes morphiniques, Carbamazépine (risque de surdosage de carbamazépine) Alcool et Médicaments sédatifs Médicament déconseillé au niveau européen, car balance bénéfice/risque considérée comme défavorable. Sera retiré du marché sans doute dans les mois à venir.

Antalgiques de niveau II Tramadol : Seul : CONTRAMAL®, TOPALGIC®, ZAMUDOL® En association : + paracétamol IXPRIM®, ZALDIAR® Existe en forme à libération prolongée (formes LP) Posologie : Formes non LP : 50 à 100 mg par jour toutes les 4 à 6 h Formes LP : 100 à 200 mg matin et soir Formes en association : 1 à 2 cp toutes 4 à 6 h sans dépasser 8 cp/j Ne pas dépasser 400 mg par jour de tramadol Contre indication : Allergies au tramadol Enfants de moins 3 ans Insuffisance respiratoire Epilepsie non contrôlée + paracétamol avec les associations

Antalgiques de niveau II Effets indésirables : Etourdissements, nausées, constipation, céphalées, somnolence, vomissements Convulsions (patients avec facteurs favorisants) Dépendance en cas d’utilisation abusive Syndrome sérotoninergique Interactions médicamenteuses : Agonistes-antagonistes morphiniques, IMAO Médicaments sédatifs Antidépresseurs sérotoninergiques Médicaments diminuant le seuil épileptogène (Antidépresseurs, neuroleptiques, anesthésiques, autres analgésiques) AVK et digoxine (surdosage de ces produits)

Antalgiques de niveau III Agonistes-antagonistes morphiniques : Spécialités : Buprénorphine TEMGESIC®, SUBUTEX® (sevrage opoïdes) Nalbuphine (Infarctus du myocarde chez le sujet couché) Posologie : Voie sublinguale (buprénorphine) : 1 à 2 cp x 3/j voir plus Voie SC, IM ou IV (les deux)

Antalgiques de niveau III Contre indication : Insuffisance respiratoire Etats convulsifs Allergies aux produits Traumatismes crâniens, hypertension intracrânienne Intoxication aiguë à l’alcool, delirium tremens Effets indésirables : Constipation, Nausées Dépendance physique et psychique moins fortes qu’avec les morphiniques majeurs Interactions médicamenteuses : Avec les morphiniques en général (contre indication) +++++++

Antalgiques de niveau III Les morphiniques majeurs (Stupéfiants) Morphine : Orale : LP : SKENAN® (2 par jour) Immédiate : ACTISKENAN®, ORAMORPH® (espacement de 4 h entre les prises) Très souvent association des formes immédiate et LP IV : bolus ou pompe Equianalgésie Orale SC IV Péridurale Intrathécale 1 mg ½ à 1/3 mg 1/3 à ¼ mg 1/10 à 1/20 mg 1/50 à 1/200 mg

Antalgiques de niveau III Autres morphiniques majeurs : Hydromorphone : SOPHIDONE® (voie orale LP) : Cancer (2 par jour) Oxycodone : IV et orale libération immédiate : OXYNORM® (1 prise toutes les 4-6h) Orale LP : OXYCONTIN® (2 par jour) Péthidine : voie IM (propriétés spasmolytiques) Fentanyl : Oral transmuqueux : ACTIQ®, action rapide (en complément d’un traitement de fond dans les douleurs paroxystiques des cancers Oral : ABSTRAL® Percutané : DUROGESIC® (patch) action sur 72 h IV : anesthésiologie Sufentanil : SUFENTA® voie IV Alfentanyl : RAPIFEN® voie IV Remifentanil : ULTIVA® voie IV Anesthésiologie

Antalgiques de niveau III Equianalgésie et rotation des opioïdes : En cas de mauvaise tolérance ou de résistance à un traitement morphinique, il peut être envisager d’utiliser un autre opioïde. Exemple : changer la morphine per os par du fentanyl percutané. Tableau d’équianalgésie :

Antalgiques de niveau III Contre indication : Insuffisance respiratoire grave Etats convulsifs Allergies aux produits Traumatismes crâniens, hypertension intracrânienne Intoxication aiguë à l’alcool, delirium tremens Effets indésirables : Constipation (Laxatifs recommandés en systématique), vomissements (anti-émétiques) Dépression respiratoire dose dépendante, Dépression cardiovasculaire Somnolence, vertiges, hallucinations Dépendance psychique ou physique Intoxication : Naloxone NARCAN® antidote Interactions médicamenteuses : Alcool, Agonistes-antagonistes morphiniques ++++

Les anti-inflammatoires Il faut différencier les anti-inflammatoires stéroïdiens (Corticoïdes) et non stéroïdiens (AINS) Les Anti-inflammatoires ont en communs l’inhibition d’une enzyme (la cyclooxygénase) entrant dans le phénomène d’inflammation. Cette enzyme entre aussi en jeu dans d’autres phénomènes biologiques (agrégation plaquettaire, et régulation des sécrétion gastrique par exemple) expliquant leur utilisation dans d’autres affections mais aussi leurs effets indésirables.

Les anti-inflammatoires Les AINS sont des molécules ayant une structure différente mais qui ont en commun : Action : anti-inflammatoire, antalgiques, antipyrétiques, antiagrégants plaquettaires Effets indésirables communs : Digestifs : Risque d’ulcère gastro-duodénal (Antisécrétoires gastriques) : prise au cours du repas Rénaux : Risque d’insuffisance rénale Allergies notamment cutanées Risque de saignement surtout chez les patients à risque

Les anti-inflammatoires Spécialités à visée antalgique (doses faibles) : Aspirine Ibuprofène : ADVIL®, NUREFLEX® (antalgique, utilisable chez l’enfant) Kétoprophène : TOPREC® (antalgique, utilisable chez l’enfant) Naproxène : ALEVE® (antalgique)

Les anti-inflammatoires Spécialités à visée anti-inflammatoires (doses fortes) : (rhumatismes, arthroses, lombalgies…) Diclofénac : VOLTARENE® (en association avec misoprostol dans ARTOTEC®) (existe en gels) Kétopropfène : PROFENID®, BI-PROFENID® (voie IV et IM existantes) Naproxène : APRANAX® Etodolac : LODINE® Acide niflumique : NIFLURIL® (adjuvant des manisfestation inflammatoire ORL) Méloxicam : MOBIC® Piroxicam : FELDENE®, BREXIN® Ténoxicam : TILCOTIL® Indométacine : INDOCID® Phénylbutazone : BUTAZOLIDINE® Celecoxib : CELEBREX® …

Les anti-inflammatoires Utilisés en percutanés : Diclofénac : VOLTARENE®, FLECTOR® Ibuprofène : DOLGIT®, INTRALGIS® Kétoprofène : KETUM®, PROFENID® (retrait du marché prochain en raison d’une photosensibilisation importante) Piroxicam : GELDENE® Acide nuflumique : NIFLUGEL®, NIFLURIL®

Les anti-inflammatoires Contre indication : Hypersensibilités connues au produit Ulcère gastroduodénal ou antécédent d’ulcère gastroduodénal Insuffisance rénale sévère Lésions susceptibles de saigner Précaution : Grossesse surtout au 3ème trimestre. Interactions médicamenteuses : AINS entre eux et corticoïdes AVK, méthotrexate Anti-agrégants plaquettaires, anticoagulants Antihypertenseurs, digoxine Cas particulier du CELEBREX® : Limite le risque d’ulcère Mais risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral multiplié