Soins infirmiers et Gestion Des Risques (GDR) (2)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Pré-requis : UE 4.5.S2 : Soins infirmiers et gestion des risques Objectifs : Acquérir une méthode d’analyse des risques liés aux pratiques professionnelles Contenu : 1- La gestion des risques : objectifs, méthodes spécifiques d’identification, d’analyse et de traitement des risques.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Contenu : 2 – L’analyse multifactorielle des contextes de risques pour les personnes ou des groupes de personnes, paramètres, indicateurs. 3 – La gestion des risques : incidents critiques, déclaration, analyse, résultats, modifications, obstacles.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques - mercredi 9 février : 2 heures de 13h30 à 15h30 - jeudi 10 février : 3 Heures, de 13h30 à 16h30 - mardi 8 mars : 3 heures, de 14h à 17h

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Aujourd’hui : L’analyse multifactorielle des contextes de risques pour les personnes ou des groupes de personnes, paramètres, indicateurs.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques I - Les systèmes complexes et leurs défaillances Notion de dimension du risque Plus c’est complexe, plus c’est à risque Les systèmes de production résultent de l’évolution des techniques et des processus de production. Les savoir-faire des organisations se sont progressivement accrus et se sont structurés autour de métiers spécialisés et complémentaires pour assure performance, fiabilité et sécurité. Les systèmes résultant de cette évolution sont des systèmes complexes. Le service fourni nécessite la réalisation de nombreuses activités différentes et le bon fonctionnement de l’ensemble des processus (tout s’est bien déroulé comme prévu) Quand c’est standardisé, çà va…mais en santé, il fau s’adapter en permanence à la variabilité des situations.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques La complexité en santé : l’activité de soins est une activité de service très particulière, au sein d’un système performant en terme de possibilités diagnostiques, thérapeutiques et de rapidité d’investigations et de traitement.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques L’organisation du système : les métiers se sont organisés, Formation initiale et continue, qualifications et règles de bonnes pratiques, Règles de fonctionnement institutionnelles, Règlementation nationale En santé comme dans les autres domaines, pour développer et mettre en œuvre ces activités en leur conférant efficacité, fiabilité et sécurité, les métiers se sont organisés. Ils s’assurent notamment de la formation initiale et continue par la mise en place de qualifications et se sont dotés de règles de bonnes pratiques. Chaque institution concernée précise ses règles de fonctionnement et l'État intervient en définissant la réglementation applicable

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Le développement des métiers : expérience, expertise accumulée par les professionnels création de métiers de coordination, de management, aux compétences propres Cette expérience est capitalisée et développée sous différentes formes : - transmission du savoir des professionnels expérimentés vers les nouvelles générations ; - littérature professionnelle ; - formation initiale et continue et système de qualification ; - règles de bonnes pratiques ; - encadrement ; organisation et répartition des tâches. Lorsqu'une tâche est effectuée par une personne n'ayant pas la qualification requise, la sécurité peut être mise en jeu.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Les règles internes de fonctionnement : construction d’une organisation définissant les modalités propres pour intégrer les exigences. choix organisationnels et règles de fonctionnement (procédures, instructions, règlements) Le système en place résulte de la construction progressive d'une organisation prenant en compte à la fois les performances attendues, les exigences des métiers pratiqués et de la réglementation. Chaque structure définit les modalités propres permettant d'intégrer ces exigences. Elle fait des choix organisationnels et établit ainsi ses règles de fonctionnement qui peuvent être plus ambitieuses que ce que la réglementation requiert. Ces règles prennent de nombreuses formes (règlements, procédures, instructions, prescriptions orales). Écrites ou tacites, elles régissent le fonctionnement collectif. Elles organisent également les relations entre les différents métiers. Elles s'intègrent et participent à la culture de l'établissement. Certaines initiatives ayant fait leurs preuves sont ensuite reprises par le cadre réglementaire ou par les métiers. L'expérience acquise aussi bien lors des réussites que lors des échecs est utile pour faire émerger des modes d'organisation adaptés. La gestion des risques s’intègre dans ce contexte. C'est notamment parce que les systèmes sont complexes qu'il est nécessaire d'instaurer une gestion des risques.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Le développement de la règlementation : rôle de l’État et des textes spécifiques (code de santé publique) autorisation de fonctionnement et contrôles, consensus national et experts. L'élaboration de la réglementation correspond au rôle régalien de l’État. Pour assurer la sécurité, les pouvoirs publics élaborent des textes spécifiant les règles minimales concernant les structures et les procédures. Lorsqu’un accident survient, la réglementation peut être renforcée afin d’en éviter le renouvellement Le respect du cadre réglementaire est le plus souvent vérifié de manière externe au moment des autorisations de fonctionner ou lors d’inspections. L’existence d’un important cadre réglementaire favorise une homogénéisation des pratiques à partir d’un consensus national défini le plus souvent à dire d’experts.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Le développement de la règlementation : - sécurité sanitaire dans les ETS (V 2010) : référentiel regroupant les règlements de sécurité sanitaire et leur contrôle. (outil de suivi des risques réglementés) Présenté sous forme de fiches classées par grands domaines de risques

Soins infirmiers et Gestion Des Risques sécurité sanitaire dans les ETS (V 2010) : édition N°6 Ministère de la santé et de sports – DGOS les acteurs et structures de contrôle, leur domaine d’activité, les inspections et les sanctions, Fiches technique de sécurité sanitaire : - produits et vigilances règlementaires, - le risque infectieux, - La sécurité dans les activités de soins (anesthésie, chirurgie, périnatale, urgences, hospitalisation à domicile, - La sécurité des personnes et des locaux, - la sécurité alimentaire, - la sécurité des fluides, - la gestion des déchets.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Point d’étape :La complexité des systèmes de production : les contextes de risques La production de soins est assurée par un système complexe. La maîtrise de la complexité est obtenue par différents mécanismes, parmi lesquels : - le développement des métiers et des qualifications ; - le savoir-faire des organisations ; - des exigences réglementaires à respecter. La gestion des risques intervient dans ce contexte en visant à fiabiliser ce système complexe.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2 - Typologie des défaillances d’un système complexe : Bien connaitre les causes des défaillances est un préalable à la construction d’une démarche de gestion des risques. Deux types distincts de défaillances : - les défaillances patentes ou erreurs actives, - les défaillances latentes.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Typologie des défaillances d’un système complexe : L'erreur active est l'erreur de l'acteur de première ligne qui va être en lien direct avec l'accident. Des exemples d'erreurs actives peuvent être mentionnés : erreur de dose de médicament lors de la prescription ou de la préparation, perforation d'un organe lors d'un acte invasif, erreur de diagnostic. La défaillance latente correspond à une caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident. Des exemples peuvent être mentionnés : inadéquation de la compétence des intervenants aux missions confiées, défaut d’organisation du travail ou de communication, surcharge de travail, fatigue, stress. Bien que l’erreur humaine joue un rôle dans la construction des organisations et la réalisation de dispositifs techniques, dans ce document le terme erreur humaine sera utilisé exclusivement pour désigner les défaillances patentes

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Typologie des défaillances A - défaillances techniques défaillance des équipements : (panne, dysfonctionnement, résultats erronés d’une machine) --> maintenance, formation, procédures dégradées, contrôle qualité… La compréhension de la survenue des accidents dans un système complexe impose la prise en compte des différentes sources de défaillance Le fonctionnement des établissements de santé repose de plus en plus sur des équipements techniques sophistiqués. Ces équipements peuvent connaître des défaillances se traduisant soit par une interruption de fonctionnement (panne informatique entraînant une non-disponibilité des données patient, panne électrique, panne d'un dispositif médical), soit par des fonctionnements anormaux (résultat erroné fourni par un automate, dysfonctionnement du thermostat d'une couveuse, modification du débit d'une seringue électrique, etc.). Ces défaillances sont génératrices de risque pour le patient. Des mesures visant à supprimer ou à réduire ce risque ou à s'en protéger sont à prendre : maintenance préventive et curative, formation des professionnels, rédaction de notices d'utilisation, doublement de certains équipements, élaboration de procédures de fonctionnement en mode dégradé, mise en place d’alarmes, réalisation de contrôles qualité, validation des résultats, matériovigilance, etc.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Typologie des défaillances B - les erreurs humaines comment s’intéresser au rôle de l’erreur humaine ? Pour améliorer les systèmes, plusieurs notions sont à prendre en compte : Près de 80% des causes immédiates d’évènements lors des accidents est imputable aux opérateurs de 1ère ligne (industrie et transports publics)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques les erreurs humaines (2) l’impossibilité de supprimer l’erreur du fonctionnement humain : l’erreur est inséparable de l’intelligence humaine. 80% des causes immédiates…mais aussi 80% de détection et de récupération…

Soins infirmiers et Gestion Des Risques les erreurs humaines : (3) La compréhension des différents mécanismes d’erreurs : 3 catégories (d’après REASON) - l’erreur de routine, - l’erreur d’activation des connaissances : mauvaise utilisation de mes connaissances : je sais mais je n’applique pas la bonne solution (difficulté non routinière). - l’erreur de possession de connaissance : je ne connais pas la solution mais j’agis en produisant une autre solution (erronée)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques les erreurs humaines (4) La nécessité d’intégrer au système des mécanismes de lutte contre l’erreur : adéquation des compétences et des missions Traiter les circonstances favorisantes et les conséquences des erreurs plutôt que de tenter de les supprimer : la mise en place de moyens de détection et de défenses en profondeur va permettre de mieux récupérer les erreurs commises et de moins en commettre.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques les erreurs humaines (5) Le développement d'une culture de GDR et d'une approche positive et non punitive de l'erreur : -dissocier les notions de faute et d'erreur (l'erreur humaine est liée à l'inconstance de l'être humain ) - dépister les erreurs latentes et les erreurs patentes (déviances), les insuffisances à l'occasion d'accident, sans considérer qu'il y a erreur de l'opérateur – (approche systémique)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques (Parenthèse) - Les défaillances des systèmes liées à la notion de déviance : Tout système comporte une déviance par rapport aux normes, instructions, directives. La déviance s'installe par diminution du contrôle et l'augmentation de la tolérance de la hiérarchie ("on s'habitue"). C'est plus facile, moins astreignant, toléré, puis cela passe inaperçu et devient …habitude. Le protocole institutionnel de lavage des mains préalable à la réalisation d’un sondage urinaire, rédigé à l’issue d’un consensus scientifique, préconise l’utilisation d’un savon antiseptique. Élaboré par un groupe de travail, diffusé au moyen de formations réalisées dans les services et sur le site intranet, ce protocole a fait l’objet d’une évaluation au bout d’une année par auto-questionnaire. À la question « quel savon utilisez-vous ? », plus de 50% des infirmières ont répondu le savon simple et non le savon antiseptique. L’analyse des causes de cette application insuffisante du protocole a révélé : - une irritation cutanée plus fréquente avec l’utilisation du savon antiseptique ; - une disponibilité dans la chambre du patient du savon simple et non d’un savon antiseptique ; un gain de temps, le protocole de lavage par savon simple prévoyant 15 secondes contre 1 minute pour celui par le savon antiseptique.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Les défaillances des systèmes liées à la notion de déviance : La déviance est la conséquence de l'adaptation d'un système et de ses acteurs. La déviance par rapport aux normes internes ou externes s'observe dans tous les domaines d'activité. Elle concerne les pratiques individuelles, l'encadrement et le management 24 24

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Typologie des défaillances : Les défaillances des systèmes liées à la notion de déviance : La déviance est à distinguer de l'erreur. La déviance existe dans tout système et à chaque niveau (management, encadrement, opérateurs). La déviance est facteur potentiel de performance mais aussi de risque. La déviance est à reconnaître et à traiter en considérant le fait qu'elle correspond à un mécanisme d'adaptation du système.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Typologie des défaillances C - les défaillances et l’organisation : Il faut perfectionner les processus (avec surtout des problèmes aux interfaces entre les acteurs ou les secteurs). L'analyse des processus met en évidence les failles La démarche de GDR repose sur une approche comportant une dimension managériale (maitrise) et technique. Une intervention chirurgicale programmée et qui doit se dérouler selon un processus planifié peut être soumise à des aléas liés à la nécessité d'effectuer dans le même bloc opératoire une intervention urgente qui va soit interférer directement avec l'intervention planifiée, imposant de la reprogrammer, soit mobiliser de manière concurrente le même ensemble de ressources. 80% des causes racines des évènements liés aux organisations sont des problèmes liés aux interfaces (cf.. Analyse processus) Le traitement chirurgical d'un patient prévoit une consultation pré anesthésique, la préparation de l'opéré, le transfert au bloc opératoire, l'intervention, la surveillance en salle de surveillance post interventionnelle puis le retour dans le secteur d'hospitalisation et la surveillance postopératoire. La sécurité est la résultante de l'enchaînement de ces différentes étapes Le constat d'une intervention ayant eu lieu sur le membre du côté opposé à la lésion fait apparaître dans un contexte de programme opératoire très chargé générant un stress des équipes, des difficultés de transmission de l'information dans le service de soins, la préparation de l'opéré du mauvais côté, une absence de vérification ultime au bloc opératoire. L'analyse de cette défaillance montre un défaut de sécurité dans le système existant

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Typologie des défaillances

Soins infirmiers et Gestion Des Risques (Nouvelle parenthèse) - Un ressenti selon la profession (DHOS avril 2003*) Absence de définition unique mais selon la catégorie professionnelle : qualité des soins pour les soignants, qualité technique pour les médecins, qualité du système pour les administratifs. LES PERCEPTIONS DE LA QUALITÉ CHEZ LES PROFESSIONNELS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ - NOTE DE SYNTHESE - AVRIL 2003

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Un ressenti selon la profession (DHOS avril 2003*) Une priorité affichée mais un engagement managérial difficile à maintenir. Maintien de la mobilisation des acteurs difficile. Peu de légitimité des structures qualité, une organisation balbutiante (aspect règlementaire), implications des professionnels de terrain.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques A chacun ses objectifs : Comment nous percevons les risques ? - L’usager veut des résultats, - le personnel hospitalier, des moyens, des conditions de travail satisfaisantes, de la reconnaissance, - l’hôpital, des performances, - les pouvoirs publics : la maitrise des coûts, - l’assureur : réduire les pertes par mise en cause de sa responsabilité.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Point d’étape : La démarche de gestion des risques repose ainsi sur une approche comportant une dimension managériale et une dimension technique. Le principal enjeu est de rendre le risque acceptable

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise globale et coordonnée des risques L’objectif des politiques de santé est de garantir la sécurité des personnes et la qualité des activités des établissements de santé.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise globale et coordonnée des risques La gestion éclatée des risques (approches sectorielles : incendie, sécurité transfusionnelle, IN), vers une gestion globale et coordonnée induisent des changements dans le management et les organisations.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise globale et coordonnée des risques La transversalité, la pluridisciplinarité, les méthodes d’évaluation et de GDR, les échanges entre les différents acteurs de la sécurité (formation, information) vont améliorer la culture de vigilance et de sécurité pour anticiper les risques.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise globale et coordonnée des risques Aspect organisationnel = management des risques en établissement de santé Synergie des démarches existantes : vigilances, plaintes et réclamations, conditions de travail (CHSCT) , Accréditation, certification (COPIL Q-certif.), Démarches qualité

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise globale et coordonnée des risques Aspect organisationnel = management des risques en établissement de santé pilotage : engagement fort de la direction, : politique, programme, et ressources humaines et matérielles. organisation transversale : avec les autres risques et vigilances, selon l’établissement

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise globale et coordonnée des risques Aspect organisationnel = management des risques en établissement de santé un gestionnaire de risques : missions et compétences, la gestion de l’information , intégrée dans le système d’information, indispensable pour améliorer la culture.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise par le management Élaborer un programme de GDR : Réaliser un bilan de l’existant, en s’appuyant sur les structures internes, et es référentiels externes, Identifier les acteurs, les personnes ressources, les structures et les organisations. Recenser les informations sur les risques et les plans d’action en place.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise par le management Élaborer un programme de GDR : Définir les objectifs et les actions, en relation avec les priorités de l’établissement pour rédiger le calendrier. Donner une dimension institutionnelle

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : maitrise par le management la conduite du programme : Mobiliser les acteurs, par une sensibilisation : enjeux, informations, culture Communiquer Former et développer les compétences professionnelles, Choisir et valider les méthodes et outils.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective approche prédictive

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : Identifier les risques a posteriori En organisant la remontée d’informations : Gestion des plaintes, signalement d’évènements indésirables, pour aider au choix d’actions correctives prioritaires. Plaintes : Intérêts : une bonne gestion limite les risques pour l’établissement. Peut aboutir à des actions correctives sur la base d’un évènement grave (plainte) ou répété (chutes) Limites : cloisonnement juridique dans la gestion, liaison avec les démarches Q et GDR. FSEI : Intérêt : permet un classement et une réactivité, la construction d’un système d’information sur l’identification des situations à risques et favorise la priorisation. Limites : réticences sur déclaration liée à la pratique médicale – lassitude des évènements récurrents, manque d’exhaustivité, immunité pour le déclarant, outils, retour d’information, communication institutionnelle, ressources (et formation)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : Gestion des plaintes, signalement d’évènement indésirable, pour aider au choix d’actions correctives prioritaires. Fiche de signalement d'évènement indésirable

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : identifier les risques a posteriori En recherchant les causes : Méthodes d’analyse et de résolution de problèmes : pour traiter les situations prioritaires et les causes réelles de dysfonctionnements : QQOQCP Définition Technique de structuration de l’information sur un sujet donné, sur la base des questions suivantes : quoi ? qui ? où ? quand ? Comment ou combien ? et pourquoi ? Un des 7 outils de base de la qualité. Objectifs Rechercher systématiquement des informations sur un problème, que l’on veut mieux cerner, mieux comprendre (il permettra d’identifier les causes si elles sont peu nombreuses). Analyser une situation. Définir le plus clairement possible les modalités d’un plan d’action, ce qui évite d’oublier un élément indispensable. Synonymes, variantes et produits dérivés Synonyme : 5W 1H (who, what, where, when, how, why) Variante : logique « est - n’est pas » Le QQOQCP correspond à une variante du remue-méninges sur ces 6 questions. Conditions d’utilisation Pré-requis Le groupe doit avoir au préalable identifié un problème à analyser, ou retenu une action d’amélioration. Place de l’outil Il est utilisé pour : • définir un problème de façon complète ; • planifier la (les) solution(s) à mettre en œuvre : construction d’un plan d’action. Conditions de réussite Laisser la production d’idées affichée lisiblement au mur. Rappeler les règles du remue-méninges. Ne pas limiter la séance, qui peut être plus longue que pour un remue-méninges simple : elle doit aboutir à l’objectif visé. Description Matériel : tableau papier. Organisation • Bien préciser l’objectif aux participants : recherche d’informations sur le problème ou définition d’un plan d’action. • Se baser sur les règles du remue-méninges, pour approfondir chacune des 6 questions du QQOQCP. La dernière question, celle du pourquoi, vient compléter les autres.

Exemple de QQOQCCP : Réalisation Nous exposons l’exemple de la construction du plan d’action, qui nous paraît le plus utile. Les questions suivantes doivent être abordées systématiquement l’une après l’autre : Quoi ? : Que voulons-nous faire ? « Pourquoi ? » Qui ? : Qui est concerné dans la mise en œuvre de la solution préconisée ? « Pourquoi ? » Qui va faire quoi dans ce projet ? « Pourquoi ? » Où ? : Dans quel(s) secteur(s) l’action va-t-elle être réalisée ? « Pourquoi ? » Quand ? : À quel moment l’action devra-t-elle être mise en application ? Sur quelle durée ou à quelle fréquence ? « Pourquoi ? » Comment ? : Comment allons-nous procéder, en termes d’étapes, de modalités de réalisation, de moyens associés … ? « Pourquoi ? » La réponse systématique à la question complémentaire « pourquoi ? » vient valider chacune des réponses aux autres questions, en explorant les causes ou les finalités. Exploitation • Procéder à la synthèse de toutes les idées émises sur les différentes questions pour établir un plan d’action impliquant concrètement chaque participant. • Vérifier que chacun a compris son rôle dans l’action à entreprendre et est en mesure de donner suite. + POURQUOI à chaque étape pour compléter

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : identifier les risques a posteriori En recherchant les causes : - Diagramme de PARETO : classer les évènements par ordre décroissant de fréquence en pourcentage, visualiser le point à 80% du cumul des fréquences pour sélectionner les évènements à traiter en priorité. Définition Histogramme classant les causes d’un problème en ordre décroissant, afin de mettre en évidence les causes principales. Il s’appuie sur la loi empirique du 80/20 : environ 20 % des causes expliquent souvent jusqu’à 80 % du problème. Un des 7 outils de base de la qualité. Objectifs Représenter l’importance relative des différentes causes d’un problème. Synonymes, variantes et produits dérivés Synonyme : diagramme des 80/20 Variante : diagramme à boîtes Conditions d’utilisation Pré-requis : Avoir établi un relevé de données préalable. Place de l’outil Il est utilisé pour : • classer et visualiser selon des critères définis l’ensemble des causes potentielles d’un problème donné. Conditions de réussite Les causes à classer doivent être indépendantes les unes des autres. L’idéal est un relevé de données prospectif, plutôt que rétrospectif. Description Organisation • Déterminer la période correspondant au relevé de données. • Déterminer le mode de tri des données, par exemple par familles de causes, ou par causes principales. Réalisation • Recueil de données Utiliser des fiches d’acquisition de données, de façon rétrospective (sur une période déjà écoulée), ou de préférence prospective (sur une période à venir), car toujours plus fiable. Faire la somme des données, en fonction des modes de tri retenus. 47

• Construction graphique des données Tracer le diagramme – L’axe horizontal (abscisse) est divisé en segments égaux correspondant au nombre d’éléments concernés par le sujet. Par exemple : les causes principales du problème, à partir de la mesure la plus grande jusqu’à la plus faible. – L’axe vertical (ordonnée) correspond à la fréquence de survenue de la cause, ou à sa valeur absolue. La hauteur des colonnes doit donc diminuer au fur et à mesure que l’on avance sur l’axe horizontal. Quand des éléments contribuent pour une très faible part au problème étudié, les regrouper dans une colonne unique, à droite du diagramme. Analyse des données Tracer un second axe vertical à l’extrémité droite du diagramme, en faisant correspondre à une échelle de 0 % à 100 % la fréquence cumulée des données. Tracer la courbe figurant cette fréquence cumulée, en prenant en compte successivement toutes les colonnes. La dernière correspond donc à 100 % des données. Le tracé de cette courbe permet, à partir du point 80 %, d’identifier les éléments représentant la partie importante du problème, qu’il faudra analyser plus en détail.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : identifier les risques a posteriori En recherchant les causes : Analyse de processus Intérêts Décrire une activité avec l’ensemble des contraintes de fonctionnement (flux, ressources) permet d’identifier les points critiques et améliorer les étapes, surtout aux interfaces et limites: Bonne connaissance de besoin à satisfaire et des moyens disponibles, la présence des personnes ressources, des experts pour accompagner l’analyse. Peut nécessiter d’autres méthodes (audit, enquêtes) 49

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : identifier les risques a posteriori En recherchant les causes : Diagramme causes effets (Ishikawa) : représenter clairement pour un évènement constaté, les causes par famille et sous-famille autour des 5M (méthodes, main d’œuvre, matériel, matière, milieu), grâce à un brainstorming du groupe de travail, puis identification des axes majeurs et détermination des axes d’amélioration. Définition Arborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre. Les causes sont les facteurs susceptibles d’influer sur le problème. Ces causes sont regroupées classiquement par familles, autour des 5 M. – Main-d'œuvre : les professionnels de toute catégorie, en y incluant la hiérarchie. – Matériel : l’équipement, les machines, le petit matériel, les locaux… – Matière : tout ce qui est consommable ou l’élément qui est à transformer par le processus. – Méthode : correspond à la façon de faire, orale ou écrite (procédures, instructions…). – Milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel… Un des 7 outils de base de la qualité. Cet outil a été créé et diffusé par Ishikawa, ingénieur japonais à l’origine des cercles de qualité. Objectifs Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles. Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon claire et structurée. Synonymes, variantes et produits dérivés Synonymes : diagramme d’Ishikawa, méthode des familles, 5 M, diagramme en arêtes de poisson Produit dérivés : l’outil de base comprend les 5 familles classiques citées ci-dessus, mais ces 5 M sont souvent remplacés par d’autres familles plus adaptées au contexte professionnel. NB : Les causes peuvent aussi être classées selon les étapes d’un processus. Conditions d’utilisation Pré-requis Groupe de travail constitué par les personnes concernées par le problème, ou le processus décrit. Place de l’outil Il est utilisé : • pour classer et visualiser clairement l’ensemble des causes potentielles d’un problème donné, • ultérieurement comme support de traçabilité au quotidien des facteurs réels de dysfonctionnements. Conditions de réussite Il faut toujours chercher à approfondir les causes, en répétant la question : « pourquoi ? » à chaque cause énoncée. Ne pas hésiter à modifier la structure du diagramme au fur et à mesure de l’avancée de la réflexion. Le diagramme sera laissé affiché dans la salle, en inter-réunion, afin que tout participant puisse venir y ajouter une cause supplémentaire qui lui viendrait à l’esprit. Description Matériel nécessaire : tableau, post-it. Réalisation • Préciser le problème – Définir le problème en terme d’effet constaté. Vérifier qu’il est bien compris par tous.

Exemple de diagramme d’ISHIKAWA – L’afficher durant toute la réunion. • Identifier les causes – Réaliser un remue-méninges pour rechercher toutes les causes possibles de ce problème. – Effectuer un regroupement, par catégorie, des idées émises. – Traduire toutes les idées émises en mots clés. • Construire le diagramme – Inscrire le problème dans un cadre à droite du tableau (tête du poisson), puis tracer une flèche principale horizontale, dont la pointe rejoint le cadre. – Regrouper les causes répertoriées en familles suivant les 5 M, ou d’autres familles, plus adaptées au vocabulaire de l’établissement ou du service. Le nombre de familles peut également varier (3 à 6, voire plus). – Dessiner les flèches secondaires correspondant au nombre de familles de causes potentielles identifiées (arêtes du poisson), en les raccordant à la flèche principale et en les identifiant. – Reporter sur des mini-flèches attenantes aux flèches secondaires les causes rattachées à chacune des familles. – Si les causes restent nombreuses dans une famille, définir des sous-familles de causes : par exemple, dans la famille main-d'œuvre (c’est-à-dire les professionnels), on peut définir la sous-famille formation du personnel. – Toutes les causes exprimées doivent être prises en compte. – Si de nouvelles causes sont imaginées par les participants pendant la construction du diagramme (notamment à la suite des interrogations : « pourquoi ? »), les inscrire à la suite des autres sur le remue-méninges initial, pour les prendre en compte. • Exploiter le diagramme – Identifier les 5 à 8 causes majeures qui semblent au groupe être les plus influentes par un vote pondéré (cf. : fiche). – Vérifier avec le groupe que ces causes sont bien significatives. • Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles retenues

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : identifier les risques a posteriori En recherchant les causes :  Arbre des causes Voir plus loin 52

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Arbre des causes Intérêts : Méthode déductive simple et systémique partant de l’accident (ou presque accident) et de ses causes immédiates, en remontant aux causes racines (souvent latentes) Pousser les recherches dans des directions spontanément écartées (et si ?) Voir plus loin 53

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Arbre des causes Intérêts : Permet d’identifier les défauts ou violation des barrières, Permet de positionner les barrières pour supprimer le risque maitriser le risque ou ses conséquences. Voir plus loin 54

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Arbre des causes Limites : Présence de tous les acteurs concernés, Intervenant extérieur pour assure la neutralité de conduite de l’analyse, Éviter jugement de valeur et tris des informations, Voir plus loin 55

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Arbre des causes Limites : Résistances possibles lors de l’analyse (mise en cause) des opérateurs et des organisations, N’analyse pas tous les contextes : institutionnels ou de gestion Voir plus loin 56

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : identifier les risques a posteriori En recherchant les causes :  Méthode ALARM Voir plus loin 57

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Méthode ALARM : Intérêts : Analyse systématique d’un incident débutant par une analyse chronologique des faits, Identification et classement des facteurs contributifs liés aux contextes, (Pas de limites) Voir plus loin 58

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : identifier les risques a posteriori En recherchant les causes : Revue de morbidité-mortalité = EPP Contexte médical – certification V 2010 RMM : Dégager les intérêts, les limites. 59

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche rétrospective : identifier les risques a posteriori En récapitulant le retour d’expériences effectué : Fiche de retour d’expérience Intérêts : permet de conserver une mémoire de l’analyse effectuée et des recommandations qui en découlent (RX thérapie) Limites : Insuffisance de diffusion (nouveaux arrivants) et compréhension des « barrières «  de défense. 60

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche prédictive : Identifier les risques a priori Pour établir une cartographie a priori des risques dans l’ETS. 1 – La méthode AMDEC,  Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité Utile pour l’étude et le suivi des processus transversaux (couplée au système d’information et logiciel de gestion des risques)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche prédictive : Identifier les risques a priori Pour établir une cartographie a priori des risques dans l’ETS. 1 – La méthode AMDEC,  - Description du processus (logigramme), - identification des risques aux étapes du logigramme, - description des défaillances et criticité pour hiérarchiser et prioriser les étapes, - décrire les actions à mettre en œuvre et assurer leur suivi. (indicateurs). 62

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche prédictive :   B – La méthode HACCP : agro-alimentaire et restauration + dangers biologiques, chimiques ou physiques Élaboration du diagramme de process, détermination de la liste des dangers à chaque étape du processus et identification des points critiques. Sur ces points critiques : description, actions de maîtrise, limites de tolérance (acceptabilité) et surveillance exercée. Détermination des mesures correctives, des audits de fonctionnement et du système d’enregistrement. Évaluer les dangers potentiels sur un processus donné, déterminer les mesures préventives correspondantes et le système de surveillance nécessaire

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche prédictive : C – La méthode HAZOP : Passer en revue un procédé pour identifier si des déviations peuvent avoir des conséquences indésirables (chimique) Identification des dysfonctionnements possibles d’un processus ou procédé pour en décrire les causes, les conséquences et les modes de détection. (humidification d’un plateau technique, PEC au bloc opératoire par étapes du processus) Démarche préparatoire éventuellement pour une étape suivante par la méthode AMDEC.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 2ème partie : Les méthodes et outils approche prédictive : D – La méthode « IF WHAT » (Et si ?) (analyse de scénario) Élaborer des scénarii du pire pour définir des plans de protection (fonctionnement d’un ETS ou d’un service ou dans les EPP) – évènements analysés ‘à froid’ sur des situations à risques majeurs mais exceptionnels (crise ?), initiée par la direction, parfois avec l’aide de partenaires extérieurs. Approche brainstorming d’experts sur un processus pour déterminer les dangers potentiels, les conséquences de leur survenue et la mise en place de scénario d’accident avec leur plan de protection.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Point d’étape : les méthodes d‘analyse a posteriori : - en organisant la remontée d’informations : Registre des plaintes et réclamations, Signalement des évènements indésirables, - en recherchant les causes : QQOQCP, diagramme de PARETO, analyse de processus, 5M ou Ishikawa, arbre des causes, ALARM, RMM - en récapitulant le retour d’expériences effectué : Fiche de retour d’expérience

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Point d’étape : Les méthodes d’analyse a priori AMDEC HACCP HAZOP Analyse de scénario

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 3è partie : en pratique Méthodes et outils : quelques exemples - a posteriori : Arbre des causes Méthode ALARM

Arbre des causes Indication/Utilité : .technique de recherche approfondie des causes d’une défaillance après un accident ou presque accident . peut être utilisée a priori pour identifier les défaillances possibles d’un nouveau processus ou produit.

Arbre des causes Pré-requis : . Climat favorable et autorité suffisante en fonction des responsabilités mises en cause,

Arbre des causes Méthode : . Au bon moment : 3 à 15 jours après l’accident, avec l’ensemble des professionnels concernés . Des faits concrets et objectifs (pas de jugement), . Partir de la conséquence de l’accident, . Poser des questions « Pourquoi ? (enfants) . Analyser les causes primaires et les causes secondaires découvertes,

Arbre des causes Méthode : . remonter le plus loin possible vers les causes profondes, . Décomposer : personnes, tâches, milieu, matériel, . Rechercher les variations, . Repérer les enchainements signifiants, les barrières manquantes, .restituer de manière collective

Arbre des causes Conseils pratiques : . Local favorisant la sérénité et la confidentialité, . Un intervenant neutre et compétent, un tiers qui prend les notes, . Informations recueillies par un interview collectif et selon les apports successifs des intervenants, . Attention à la perception des réalités selon les acteurs,

Arbre des causes Conseils pratiques : . Difficulté d’évoquer les pratiques réelles et de mettre en évidence les non respect de procédures, . Manager les relations humaines : mise en cause face au groupe, . Formalisation graphique en arbre de toutes les causes et les barrières potentielles.

Arbre des causes Exemple L'infirmière (IDE) entrant dans la chambre d'un malade sous perfusion morphinique au décours d'une intervention chirurgicale constate un état comateux. Le lien avec un surdosage morphinique lié à un débit excessif de la pompe est aussitôt fait. Le malade est transféré en réanimation. Il est informé de l'incident à son réveil (conformément à une obligation réglementaire) et sort de l'établissement à la date prévue. La directrice des soins n'en reste pas là et procède à une enquête détaillée. Plusieurs axes sont identifiés concernant : le matériel de perfusion; une panne de matériel non signalée et non vécue comme potentiellement dangereuse ; les modalités du transfert du patient de l'unité de surveillance postopératoire vers le service d'hospitalisation ; un service d'hospitalisation en mutation (avec notamment l'arrivée récente d'un nouveau chirurgien entraînant un surcroît d'activité sans véritable remise en question préalable de fonctionnement habituel).

Arbre des causes

Méthode ALARM (Association of Litigation. And Risk Management) Méthode ALARM (Association of Litigation* And Risk Management) *litige, contentieux 1 – Principe : Recherche approfondie des cause d’une défaillance basée sur une analyse formalisée systématique, exhaustive et efficace. 2 – Indications : Accident grave rapporté dont l’analyse soit fructueuse pour l’organisation (apprentissage)

Méthode ALARM (Association of Litigation. And Risk Management) Méthode ALARM (Association of Litigation* And Risk Management) *litige, contentieux 3 -Méthode : Déclencher la procédure d’enquête et prévenir les séniors formés, Établir les circonstances et documenter les résumés initiaux, avec une chronologie commentée et identification des problèmes liés aux soins. Conduire un entretien avec le personnel pour la chronologie, la séquence des évènements, et avec le cadre pour rechercher les raisons de chaque problème.

Méthode ALARM (Association of Litigation. And Risk Management) Méthode ALARM (Association of Litigation* And Risk Management) *litige, contentieux 3 - Méthode : Rajouter les problèmes apparus lors des entretiens et interroger de nouveau si besoin, Colliger les entrevues, rassembler les documents d’analyse et identifier les facteurs contributifs généraux et spécifiques, rédiger un rapport des évènements avec la liste des causes des problèmes liés aux soins et les recommandations (mesures en place) Soumettre le rapport à l’analyse du groupe et dégager les actions correctives.

Méthode ALARM (Association of Litigation. And Risk Management) Méthode ALARM (Association of Litigation* And Risk Management) *litige, contentieux 4 - Conseils pratiques : Classer les facteurs identifiés en rubriques : - le contexte institutionnel, (politique) - l’organisation - l’environnement et les conditions de travail, - les tâches à accomplir, - l’équipe, - le contexte individuel (personnel) - le patient

Catégories :

Catégories :

Exemple : accident transfusionnel (lecture)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 3è partie : en pratique Méthodes et outils : quelques exemples - a priori : Méthode AMDEC Analyse de scénario

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Méthode AMDEC : Intérêts : Analyse méthodique d’un processus critique description des étapes et mesure de la criticité Hiérarchisation des vulnérabilités et plans d’action 88

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Méthode AMDEC : Limites : Démarche d’experts Données quantifiées nombreux avis nécessaires longue, pour des processus très à risques ou situations non résolues par d’autres méthodes. 89

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Méthode AMDEC : Exemples : Biomédical Radiothérapie 90

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 3è partie : en pratique Méthodes et outils : quelques exemples - a priori : Méthode AMDEC Analyse de scénario 91

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Analyse de scénario A partir de l’analyse d’un problème, tester la capacité du service à mettre en œuvre la stratégie de prévention et d’appliquer les mesures de prévention. Analyser avec les professionnels les défenses mises en place, et leur caractère opérationnel, pour empêcher le scénario de se réaliser. 92

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Analyse de scénario Méthode : méthode déductive d’approche par problème avec analyse du problème ou du dysfonctionnement afin de mettre en place des actions pour éviter sa répétition. Avantages : analyse des situations peu fréquentes, démarche participative, anticipative et déculpabilisante, peu contraignante 93

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Analyse de scénario Inconvénients : étude et actions de prévention limité au scénario étudié, qui ne réaliser peut être pas dans le futur. Mise en œuvre : Établissement volontaire, unités de soins volontaires sélectionnées, Clin et EOHH. 94

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Analyse de scénario Déroulement : Introduction : présenter les objectifs du scénario, le contexte, les définitions Présentation du cas : non affiché, répété 1 à 3 fois si nécessaire, (10 minutes) 95

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Analyse de scénario Déroulement : Questions – discussions en interview pluridisciplinaires, collectif, semi-directif. (10 minutes « ailleurs » et 10 min « ici ») Définitions des actions à mettre en œuvre et collecte des résultats de l’analyse. (15 min) 96

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Analyse de scénario Déroulement : Retour d’information : oral et écrit Organisation des actions d’amélioration 97

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 3è partie : suivi et évaluation du programme : - tableaux de suivi, - des indicateurs - un rapport annuel d’activité de la politique de gestion des risques. L’évaluation fait partie intégrante du programme. Elle est régulière et continue. Elle repose sur des tableaux de suivi, des indicateurs et un rapport annuel d’activité de la politique de gestion des risques. Indicateurs OCDE : IN = pNO sous VAR infection des plaies Infection liées aux soins escarres Complications op et post-op : anesthésie, fracture hanche embolie, infection difficulté technique Évènements sentinelles : transfusion, erreur site op, oubli corps étranger, erreur médicament Obstétrique : trauma à la naissance, césariennes, acct difficiles, hémorragies, mort maternelle Autres : chutes, fractures de hanche, chutes à l’hôpital

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 3è partie : évaluation du programme : Elle vise à : - juger des progrès accomplis, - réajuster les objectifs, - évaluer les risques résiduels, - détecter les risques émergents, - étayer la communication par des faits, - améliorer les savoir-faire et valoriser l’effort entrepris par tous, - mieux enraciner la culture de sécurité. 99 99

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 3è partie : suivi et évaluation du programme : 1°) les indicateurs : Proposés par le gestionnaire de risques, Validés par le COPIL Regroupés dans un tableau de bord   Indicateurs de résultats, (±) d’activité (+), de structure (+), de processus (+) 100100 100

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 3è partie : suivi et évaluation du programme : par exemple, les indicateurs sur le risque transfusionnel les infections nosocomiales, Et les indicateurs sur des évènements sentinelles : alerte évènements précurseurs : EPR (EPP) 101101 101

Soins infirmiers et Gestion Des Risques 3è partie : suivi et évaluation du programme : 2°) le rapport d’activité de la GDR : instances (communications) – COPIL – CPOM - Structures mises en place, - Diagnostics préalables, - Choix prioritaires effectués, - Actions mises en œuvre, - Moyens dédiés, - Résultats obtenus : comparaison entre objectifs prévus et réalisés.

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Point d’étape : Les méthodes abordées : - a posteriori : Arbre des causes Méthode ALARM - a priori : Méthode AMDEC Analyse de scénario

Retenir : Les 5 étapes de la Gestion des risques : Identifier (exhaustivité) : a posteriori, a priori, Hiérarchiser, prioriser, Analyser pour identifier les causes, Élaborer et mettre en œuvre des stratégies pour réduire le risque Suivre et évaluer le prolongement du programme.

Retenir : L’importance de l’organisation interne structurée : pilotage, stratégie et management. Les méthodes préventives et de récupération, Les méthodes correctives et de protection.

Retenir : ATTENTION ! Aux habitudes : routine, connaissance des procédures, formation, Aux défaillances : mécanismes, formation, Aux déviances : stress, fatigue, surmenage…

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Retenir aujourd’hui

Bibliographie : - ANAES : Méthodes et outils des démarches qualité en établissements de santé – Juillet 2000 - DHOS : Modèle de gestion des risques en établissement de santé : organisations, méthodes et outils – Ministère de l’emploi et de la solidarité – Nov 2002 - Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé – ANAES Paris 2003.

Bibliographie : - DHOS- Ministère de la santé : Recommandations pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé – 2004 (circulaire) - Ministère de la santé et des sports – DGOS, SDPF : Sécurité sanitaire dans les établissements de santé : réglementation applicable – Edition N°6 mai 2009 portant mise à jour 2010 – Mai 2010 - Revue « Risques et Qualité »

En Mars : La gestion des risques : incidents critiques, (crise) déclaration, (fiche de signalement) analyse et résultats, (indicateurs, cartographie) modifications, (organisations) obstacles. (freins)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Pour le mois de mars : pratique Atelier : 1 Heure Recensement de thèmes, de méthodes, sur le terrain pour mettre en œuvre et analyser selon une méthode (analyse de scénario par groupes)

Soins infirmiers et Gestion Des Risques Merci de votre attention