Autisme infantile et psychoses précoces de l’enfant IFSI Hôpital St. Joseph. Cours de Pédopsychiatrie 2ème année. 26 janvier 2006

Objectifs: Savoir reconnaître les signes précoces de l’autisme infantile. Connaître la description de l’autisme infantile constitué. connaître les investigations devant une suspicion d’autisme infantile ou de psychose précoce de l’enfant. connaître les principes et les différentes modalités de prise en charge des pathologies autistiques et psychotiques précoces de l’enfant.

Plan: Contexte historique Classifications Etat de la recherche Epidémiologie Diagnostic et évaluation Annonce du diagnostic Diagnostic précoce Diagnostics différentiels Formes cliniques Evolution Prise en charge Film?

Contexte historique: Jusqu'au début du XIXème siècle, la pathologie mentale de l'enfant était considérée comme l'expression d'une déficience du développement de l'intelligence. La psychose était considérée comme exclusivement liée à l'adulte.

Contexte historique (2) En 1943, Léo Kanner décrivit pour la première fois l'autisme infantile précoce. Il définit une caractéristique commune à ces enfants: "l'inaptitude à établir des relations normales avec les personnes et à réagir normalement aux situations, depuis le début de leur vie."

Contexte historique (3): Premières descriptions cliniques: retrait autistique ("aloness"), besoin d'immuabilité ("sameness"), troubles du langage

Classifications: Aujourd’hui on retient 3 critères consensuels (apparus avant 36 mois) pour le diagnostic d’autisme:

Altération qualitative des interactions sociales: Fuite du regard Impression de surdité au monde environnant Absence d’intérêt envers autrui (retrait) Absence de jeux interactifs, de jeux de groupe, d’imitation ou d’imagination Refus du contact corporel

Altération qualitative de la communication et du langage: Défaut d’expression, du contact oculaire Défaut d’intention communicative (pointage, attention conjointe) 50% sans langage Quand le langage est présent il présente des particularités: - modulation anormale de la voix, de la prosodie - inversion pronominale - écholalie, incongruités - Peu de valeur de communication du langage

Intérêts restreints: Stéréotypies, rituels Comportements et activités répétitifs Intolérance au changement Hypo/hyperréactivité touchant toutes les modalités sensorielles

Contexte historique (4): Recherche et classifications: domaines aussi divers que la neurobiologie ou la psychanalyse souci de trouver un cadre nosographique adéquat pour l'autisme et les troubles apparentés a donné lieu à d'innombrables débats: critères comportemenaux (DSM IV) / développement psychoaffectif (CFTMEA)

Etat de la recherche: 3 grands domaines: Neurologique (neurosciences, imagerie cérébrale fonctionnelle, génétique, biochimie, neurophysiologie) Développement psychoaffectif (Psychanalyse) Sciences cognitives (modalité particulière du fonctionnement de l’intelligence des autistes) Tout l’enjeu est de nos jours de concilier ces différentes approches théoriques.

Epidémiologie: Fréquence en population générale: 1/1000 SR: 1/4 ou 5 75% de retard mental associé 25% de pathologie organique associée (périnatalité; infection congénitale; maladie métabolique; abbération chromosomique; épilepsie)

Examen d’un enfant psychotique: diagnostic et évaluation L’évocation du diagnostic d’autisme nécessite une démarche extrêmement rigoureuse dans l’argumentation et l’évaluation de la gravité du trouble. Plusieurs bilans sont nécessaires: - le bilan clinique - le bilan somatique - le bilan psychologique - le bilan de langage - le bilan psychomoteur.

Le bilan clinique: Anamnèse et examen clinique actuel permettent d’orienter le diagnostic parmis 4 catégories: Autisme infantile (Kanner: pas de RM, pas d’affection médicale)) Autisme atypique (syndrome comportemental + RM et/ou signes neurologiques)) Psychoses précoces déficitaires (RM important au 1er plan) Dysharmonies psychotiques (polymorphes +++)

Le bilan somatique: Neuropédiatre recherche: Anomalie neurologique? Comitialité? Déficit sensoriel? Anomalies génétiques? Examens complémentaires: Bilan ORL + audiogramme Bilan ophtalmo EEG (avec sieste) Bio standard et caryotype

Le bilan psychologique: Évaluation du niveau intellectuel (performances cognitives très variables) Appréciation des caractéristiques de la personnalité de l’enfant Il existe des outils adaptés: - Autism Diagnosis Interview - CARS (++ suivi évolutif) - PEP (niveau développemental et compétences émergentes) - Vineland (capacités adaptatives) - Reynel (ludique, pour enfant sans langage)

Le bilan psychomoteur: Informe sur la façon dont l’enfant investi son corps

Annonce du diagnostique d’autisme et de psychose précoce: Diagnostic peut être « lourd » de conséquences Nécessite une argumentation et un certain recul clinique Évaluation de la capacité de l’environnement familial à comprendre le diagnostic Rôle déterminant des parents dans l’évolution de l’enfant

Diagnostic précoce d’autisme infantile: Les progrès de la recherche ont permis de repérer certains signes (avant 3 ans) Utilisation de la vidéo Permet d’instaurer rapidement une prise en charge ce qui augmente les chances de déjouer des interactions pathologiques Aucun signe spécifique si isolé. Prudence +++

« Signes d’alerte » avant 6 mois: Absence d’échange avec la mère Indifférence au monde sonore BB « trop calme » Troubles psychomoteurs Anomalie du regard Troubles graves et précoces du sommeil Troubles oro alimentaires Absence de vocalisations Absence de sourire-réponse vers 2-3 mois

« Signes d’alerte » après 6 mois: Quête active de stimuli sensoriels Intérêt compulsif pour des objets insolites Réaction inconstante ou paradoxale aux bruits Défaut de contact Absence d ’émissions vocales Pas d’imitation Pas d’angoisse de séparation Pas d’angoisse de l’étranger

« Signes d’alerte » au cours de la 2ème année: Confirmation des signes précédents Absence de pointage Absence de jeu de « faire semblant » Constants troubles du langage Anomalies de la marche Phobies de certains bruits Autoaggressivité Stéréotypies gestuelles

Diagnostics différentiels à la phase précoce: Retard global (secondaire à un déficit neurologique ou sensoriel) Aphasies Dépression Variation développementale

Diagnostics différentiels chez l’enfant: Retard mental Trouble du langage schizophrénie

Formes cliniques: Autisme de « haut niveau » (syndrome d’Asperger) Poly handicap

Evolution: facteurs pronostiques Question des parents: « Que va devenir notre enfant? » Facteurs liés à l’enfant: Absence de déficience intellectuelle précoce Apparition du langage avant 5 ans Formes d’apparition plus tardive Facteurs liés à l’environnement: Précocité du diagnostic et de la PEC Qualité de la PEC Qualité de la coopération et du soutien familial

Evolution à long terme: Extrèmement variable et fonction de multiples facteurs: diminution des troubles du comportement, progression du langage 20 % d’insertion correcte sur le plan professionnel et social développement d’une autonomie (acquisition d’habitudes) mais gêne par un déficit intellectuel ou certains traits de personnalité pathologiques ou la persistance de comportements compulsifs, rituels) Évolution plus sévère et faible autonomie Évolution vers une schizophrénie

Prise en charge: Pluridisciplinaire 3 grands volets: éducatif (autonomie), thérapeutique modalités relationnelles) et pédagogique (développement intellectuel) Travail en réseau entre les différentes structures d’accueil:

Structures d’accueil: Scolarité spécialisée: CLIS, SEGPA, EREA, IME, IMP, Impro Structures de soins: HDJ, CMP, CATTP Associations de parents d’enfants autistes

Soins contemporains des évaluations précoces: Bilan en HDJ Information et aide aux parents Coordination par l’établissement de liens avec le médecin de famille, le pédiatre, la crèche ou l’école, les services de l’enfance But: réduire la dispersion et la confusion et accroître la socialisation Il n’existe pas de traitement spécifique. Il est symptomatique et personnalisé en fonction de l’observation détaillée de chaque enfant.

Le rôle de l’infirmier(e) dans la prise en charge hospitalière: Fait partie de l’équipe pluridisciplinaire et coordonne l’évaluation Travaille à l’instauration d’une relation de soins de qualité (alliance)

Le cadre de l’évaluation: HDJ sur 2 semaines Locaux spécifiques Équipe spécialisée Soignant référent

Le déroulement du séjour: Binôme IDE/ éducateur spécialisé Accueil de l’enfant et de sa famille (réassurance, 1er contact puis lien quotidien personnalisé) Entretiens (anamnèse, ATCD, habitudes de vie) Temps d’observation au cours d’activités structurées et libres Temps d’échange entre professionnels Relation avec les parents (diagnostic, projet thérapeutique)

Après la sortie… Lien avec l’école (aménagements…) Guidance parents/ enfant en externe Orientation vers un lieu de suivi après la réunion de synthèse Soutien de la famille dans la durée: partenaire de soin irremplaçable+++