Dr. Stéphane SAINT-ANDRE Journée sur l’intersectorialité en santé mentale Vannes, vendredi 03.10.08 Un exemple de travail en réseau en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent autour d’Amandine, 12 ans Pr. Alain LAZARTIGUES Dr. Stéphane SAINT-ANDRE CHU de Brest, JE 2535, UBO

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Les nécessités du développement des enfants et adolescents et de la construction de leur personnalité imposent que nos interventions permettent de construire un environnement stable, prévisible et cohérent (souvent tentant de corriger les effets des discontinuités de l’environnement précoce) qui ne peut être obtenu que par un travail en réseau de qualité, au cœur de la pratique de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Questions de stagiaires, d’externes, d’internes : Le travail en réseau : qu’est-ce que c’est ? A quoi ça sert ? L’intersectorialité ? Pour tenter de répondre à ces questions, une observation : Amandine, 12 ans, redouble la 6ème, arrivée aux urgences (Vignette du Dr Saint André)

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans, vignette du Dr Saint André Amenée aux urgences pédiatriques (CHU de Brest) par le foyer où elle est placée depuis 1 mois après un signalement fait par l’école pour un absentéisme prolongé Le pédopsychiatre d’astreinte intervient aux urgences pédiatriques : décision d’hospitalisation pour troubles du comportement à type de mises en danger (sexuelle, toxiques) et de vol Faute de place au centre de soins pour enfants et adolescents (hôpital de Bohars, CHU de Brest) Hospitalisation pendant trois jours dans le service de pédopsychiatrie à Morlaix.

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans Transfert après trois jours au centre de soins pour enfants et adolescents (hôpital de Bohars, CHU de Brest) Histoire de grandes difficultés de la famille, multiples enquêtes sociales et finalement placement de type judiciaire (le JDE confie Amandine à l’ASE qui décide de son admission en foyer d’accueil d’urgence)

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans Niveau scolaire 6ème, classe qu’elle redouble Parents séparés depuis ses 2 ans, ayant tous deux refaits leur vie avec de nouveaux demi-frères et demi-sœurs de chaque coté Conflits parentaux toujours présents Vivait chez sa mère jusqu’à ses 8 ans Puis chez son père en commun accord avec sa mère Conflits (rivalité) avec la nouvelle femme de son père

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans Durant l’hospitalisation, Cadrage relationnel, éducatif, comportemental+++  antidépresseur : devant une symptomatologie dépressive apparue depuis 6 mois environ avec une rupture dans l’évolution de cette jeune qui s’est progressivement coupée de ses amies et a désinvestie ses activités préférées, comme le collège entretiens psychothérapiques Elle ira en consultation au CHU en gynécologie pour un problème somatique, au planning familial pour un problème de contraception

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans L’hospitalisation met aussi en évidence un rejet de l’institution d’accueil (le foyer) qui menace de mettre fin à sa prise en charge. Devant la position du foyer, de multiples synthèses seront nécessaires pour tenter d’expliquer les troubles de la jeune et permettre une remobilisation des éducateurs Les synthèses réuniront dans un premier temps l’hôpital (Centre de Soins), le foyer d’accueil et la référente ASE (service gardien) Très vite, il s’avère nécessaire de penser un projet d’étayage pour le foyer : des interventions sur le lieu de vie sont évoquées (unité de visites à domicile, VAD)

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans L’unité de visite à domicile (VAD) propose des interventions in situ, régulières (1 à 3 fois par semaine) auprès de la jeune des professionnels présents au quotidien autour d’elle En plus de synthèses réunissant les différents acteurs (centre de soins, VAD, ASE, foyer, institution judiciaire) Des bilans réguliers (mensuels ou tous les 2 mois) réunissant le médecin des VAD, le référent infirmier des VAD, le référent du lieu d’accueil et la jeune permettent de revoir le cadre et de le rendre évolutif afin de mieux répondre aux besoins

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans Devant les problèmes liés à la scolarité, des rencontres sont proposées aux enseignants, là aussi dans le soucis de préserver son intégration, mais aussi de repenser son projet scolaire si besoin (SEGPA? ITEP? SESSAD? CNED? Apprentissage? Classe relais? etc.) De plus en plus de jeunes sont déscolarisés !  véritable enjeu du travail de réseau dans les prises en charge pédopsychiatriques

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans La sortie de l’hôpital, 3 mois après, sera donc fonction - - De son état clinique - Mais aussi de l’engagement et de la mobilisation des acteurs socio-éducatifs et scolaires +++++  particularité de la pédopsy Des sorties d’essais seront donc programmées (we au foyer ou chez les parents selon les cas, reprise de la scolarité à partir du service) et donneront lieu à évaluation

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans L’après hospitalisation : un suivi médical spécialisé sera nécessaire afin d’évaluer - a tolérance et l’efficacité thérapeutique et pour continuer un travail d’ordre psychothérapeutique avec l’adolescente, et un travail avec la famille. - l’évolution tant dans le champ scolaire que dans le cadre de vie au foyer et dans la famille Il sera ultérieurement débattue de la pertinence d’une famille d’accueil relais afin de soulager le quotidien au foyer

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans Les synthèses seront également l’occasion d’évaluer de possibles demandes communes à adresser le cas échéant à la justice (demandes d’élargissements du cadre, ou au contraire suspension des droits de visites et/ou d’hébergement en famille) En plus du travail auprès des professionnels, un travail sera proposé aux parents en accord avec les partenaires.

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Amandine, 12 ans Dans les six mois qui suivent, conflits majeurs entre la famille et le foyer à Brest décision (ASE, JDE, pédopsy) de placement dans un foyer à Quimper, pour éloigner l’adolescente du milieu familial En raison de l’importance du suivi pédopsychiatrique (par semaine : une consultation pédopsy, deux vad au foyer, un groupe d’activité thérapeutique)transfert de la prise en charge psychiatrique au secteur infanto-juvénile de Quimper.

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau : les partenaires Avant l’hospitalisation : 5 partenaires (couleur rouge: sanitaire ; couleur bleue : hors sanitaire) Collège Services sociaux Institution judiciaire (JDE) ASE Foyer

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau : les partenaires Pendant l’hospitalisation : 10 partenaires (6/4) Urgences pédiatriques du CHU de Brest Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de Morlaix Centre de soins du service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Bohars), structure intersectorielle Unité de visites à domicile (VAD) : médecin, infirmier référent (Bohars) Service de gynécologie du CHU Service du planning familial au CHU Foyer d’accueil d’urgence de Brest: éducateur référent ASE : référente Justice Collège à Brest : enseignant référent

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau : les partenaires Après l’hospitalisation : 10 partenaires (2/8) Pédopsychiatrie ambulatoire Brest (VAD + consultations pédopsy + psychothérapie + groupe d’activité thérapeutique) Pédopsychiatrie ambulatoire Quimper (idem) Services sociaux Institution judiciaire (JDE) ASE Foyer Brest Foyer Quimper Collège Brest Collège Quimper Service de placement (famille d’accueil relais)

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau : les partenaires - Au total Sanitaire : 3 secteurs infanto-juvéniles du département (sur 5) une unité de pédiatrie + psychiatre d’astreinte (secteur infanto-juvénile) Service de gynécologie Planning familiale Autres institutions : Conseil général (3 institutions) Justice Education nationale (2 collèges)

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau L’exemple d’Amandine montre les difficultés du travail de réseau. Elles tiennent notamment : Aux différences de cultures institutionnelles et professionnelles de chacun des acteurs Mais également à la méconnaissance des institutions partenaires (moyens, missions exactes, etc.) +++++

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau : ne se décrète pas Afin d’apporter une plus value à notre travail de réseau nous avons initié des journées de travail réunissant nos services de soins et ceux du Conseil Général afin de contribuer à une rencontre, à l’émergence d’une culture commune, et à une meilleure connaissance de nos services respectifs Travailler en réseau ne se décrète pas. Il faut travailler à une connaissance réciproque pour qu’émerge une nécessaire confiance

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau : énergie, temps, continuité, cohérence Il s’agit de reconnaître les difficultés des partenaires, valider leur travail aussi, tout comme leurs compétences et leurs spécificités Travailler à l’émergence d’une culture de la complémentarité (pas hiérarchisation des institutions) Nécessité d’une identité forte de chaque partenaire pour le travail en réseau ++++ Sans reconnaissance, pas de partenariat possible Tout cela demande de l’énergie, du temps et de la constance, de la continuité et de la cohérence++++

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau : Durée/continuité/cohérence Durée : temporalité longue bien difficile, voire impossible à mettre en œuvre dans notre culture de la rapidité et de la brièveté  travail en réseau implique une temporalité longue comme perspective (développement de l’enfant, élaboration psychique, construction de la personnalité) un réseau de bonne qualité le permet ! Continuité : les ados difficiles dont dans la discontinuité (famille, prise en charge, institutions, ruptures multiples, zapping relationnel…) la difficulté du travail en réseau est de permettre une pensée commune, des élaborations à plusieurs qui permettent des passages d’une institution à l’autre dans la continuité, au-delà des séparations inhérentes au changement d’institution, au passage de l’adolescence. Cohérence : parler une langue commune, avoir une culture de la complémentarité et de l’altérité, pas seulement entre personnes, mais aussi entre institutions.

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau Nécessité de la confiance de la famille, du jeune dans les différents partenaires : exigence de continuité, de stabilité des partenaires, de durée, de cohérence Prises en charge sont individualisées Nécessité d’une confiance entre les différents partenaires : nécessité de se connaître, de la durée,de la stabilité des institutions et des professionnels Proximité géographique nécessaire des institutions intervenant en pédopsychiatrie dans la durée (CMP, VAD, CATTP, hôpitaux de jour…)

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau Soins/éducation : sanitaire/médico-social/social/EN Responsabilité/irresponsabilité du jeune : JDE, juge d’instruction la responsabilité renvoyant souvent à la sanction ; l’irresponsabilité, aux soins. répartition claire des fonctions en s’appuyant sur des partenaires, sur des institutions ayant une identité forte.

TRAVAIL DE RESEAU : UN EXEMPLE CONCRET ET CLASSIQUE Travail de réseau et intersectorialité : En résumé Nécessité de la cohérence des perspectives de prises en charge par les différentes institutions engagées dans l’intersectorialité Nécessité d’intervention dans la durée Nécessité de la continuité, au-delà des passages d’une institution à l’autre, au-delà des passages à l’acte des adolescents et des ruptures qu’ils provoquent ou induisent Nécessité de complémentarité Prises en charge individualisées et personnalitées Pour une intersectorialité qui permette d’améliorer les conditions de travail en réseau et sa pratique