PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Christophe Zawadzki Institut d’Hématologie –Transfusion, CHRU de Lille Cours P2 Séminaire n°3 « Hémostase physiologique » 20 octobre 2011

HEMOSTASE: TROIS ETAPES ESSENTIELLES L ’hémostase est l ’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l ’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. Hémostase primaire  Clou plaquettaire / thrombus blanc Coagulation plasmatique  Caillot fibrinoplaquettaire insoluble Fibrinolyse  Dégradation du caillot  Réparation et réimperméabilisation du vaisseau endommagé (mécanisme physiologique)

Vasoconstriction Adhésion plaquettaire Activation plaquettaire Activité procoagulante Dégranulation plaquettaire Agrégation plaquettaire HEMOSTASE PRIMAIRE

L’hémostase primaire Cellule musculaire lisse Cellule endothéliale ACT. PROCOAG. AGREGATION Cisaillement DEGRANULATION ACTIVATION GpIIb/IIIa -VWF= grosse protéine multimérique ayant des fonctions ds l’hémostase Iaire et la coagulation. Ds le flux sanguin, à force de cisiallement élevé, VWF participe à la formation du clou plaquettaire à la surface de l’endothélium lésé. Il sert de molécule d’ancrage au collagène via sa capacité à se lier au collagène et à GpIb/IX mais à un rôle également ds la liaison interplaquettaire via la GPIIbIIIa. Ds la coagulation, il protège le FVIII de la dégradation protéolytique par la PCa et le FXa. fibrinogène GpIb/IX ADHESION collagène VWF

L’endothélium vasculaire = monocouche de cellules endothéliales à l’interface sang/vaisseau, sur une membrane basale, est naturellement anticoagulante = barrière vis-à-vis du sous-endothélium riche en collagène prothrombogène Synthèse de Facteur Willebrand Prostacycline PGI2 Facteur tissulaire (après activation++) Activateur du plasminogène tPA et son inhibiteur PAI1 Monoxyde d’azote NO Thrombomoduline Riche en sucres (glycoaminoglycanes) qui se lient au TFPI et à l’antithrombine

Les plaquettes Petits éléments anucléés du sang: 2 à 5µm Forme discoïde au repos, globulaire avec pseudopodes après activation Granulomère central= granulations denses et  et hyalomère périphérique clair Produites par fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes de la moëlle osseuse (sinus médullaire) Normes: 150 000 à 400 000/mm3 Durée de vie courte: 4 à 8 jours 1/3 séquestré physiologiquement dans la rate

Plaquette et mégacaryopoïèse mégacaryoblaste mégacaryocyte mégacaryocyte thrombocytogène plaquettes Pr Zandecki, Laboratoire d’Hématologie, CHU Angers

Structure de la plaquette Portents des antigènes érythrocytaires ABO, HLA et HPA (HPA-1 à 5): immunisation++ Membrane = Double couche de phospholipides (PL) riche en PL anioniques à l’intérieur Riche en acide arachidonique (TXA2++) Porte des glycoprotéines GPIIbIIIa, GPIb Porte des récepteurs membranaires à l’ADP, thrombine, … Microfibrilles actine/myosine Double réseau de canaux: système tubulaire dense (stockage Ca2+) et système canaliculaire ouvert Deux types de granules: Granules denses: ATP, ADP, Ca2+, sérotonine Granules alpha: Willebrand, F4P, facteur V,..

Le temps vasculaire Vasoconstriction réflexe Arrête ou réduit le saignement favorise l’hémostase locale: favorise contact entre cellules: hématies et plaquettes Turbulence du flux favorisant les interactions moléculaires et cellulaires

L’adhésion plaquettaire La lésion vasculaire met à nu le sous-endothélium riche en collagène La plaquette y adhère grâce au facteur Willebrand qui sert d’ancrage Plaquette GPIb IX facteur Willebrand collagène

L’activation plaquettaire, le démasquage de l’activité procoagulante et la dégranulation Changement de forme: pseudopodes Augmentation du Ca2+ et de l’AMPc intracellulaire Synthèse de thromboxane TXA2 Démasquage de phospholipides anioniques très procoagulants (phosphatidylsérine): déclenche la coagulation ++

L’agrégation plaquettaire Les plaquettes se lient les unes aux autres par la GpIIbIIIa qui lie une molécule de fibrinogène: formation d’un caillot fragile (agrégation réversible) Dégranulation des granules denses et : permet la solidification du caillot (clou plaquettaire) et le recrutement des plaquettes alentour qui sont encore au repos fibrinogène GpIIb/IIIa collagène facteur Willebrand GPIb IX GpIIb/IIIa

Anomalie de l’hémostase primaire Numération plaquettaire > 500 000 / mm3 (thrombocytoseavec thrombopathie) < 150 000 / mm3 Normale Thrombopénie Etude des fonctions plaquettaires Dosage facteur Willebrand Thrombopathies Maladie de Willebrand

Les anomalies de l’hémostase primaire Sont responsables de manifestations hémorragiques (sauf parfois thrombocytoses plutôt prothrombotiques) Anomalies plaquettaires: Thrombocytose (>500 000 /mm3) Thrombopénie (<150 000/mm3) Thrombopathies: anomalie fonctionnel plaquettaire à concentration plaquettaire normal Maladie de Willebrand (N: 50 à 150%) Type 1: déficit quantitatif Type 2 : déficit qualitatif Type 3: déficit quantitatif sévère

Les anomalies plaquettaires Thrombocytoses: Réactionnelle: Inflammation, cancer, carence en fer, splénectomie Syndromes myéloprolifératifs: thrombocytémie essentielle, Vaquez Thrombopénies: risque hémorr. si <20 à 50 000/mm3 Centrales: défaut de synthèse plaquettaire: origine toxique, hémopathies Périphériques: Anticorps antiplaquettaire (PTAI, alloimmunisation,..) Hyperconsommation: Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) Troubles répartition: hypersplénisme Thrombopathies: Constitutionnelles (rares): Glanzmann, Bernard-Soulier Acquises: Ins. Rénale, hémopathies, aspirine et AINS +++