PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DE LA MIGRAINE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE DE LA MIGRAINE. RECOMMANDATIONS ANAES

Recommandations Anaes GROUPE DE TRAVAIL: Président: Gilles Géraud Marie- Christine Mignon, Nathalie Préaubert, Jacques Robert, Mohamed El Amrani, Nathalie Dumarcet, Patrick Pochet, Louis-Pierre Jenoudet, Clara Pelissier, Gilles Baudesson, Catherine Denis, Naji Mimassi, Philippe Nicot, Christian Lucas, Philippe Michel, Frédérique Brudon, Michel Lanteri-Minet, Dominique Valade, Jean-Claude Mselati, Mayer Cikurel, Jacques Birge, Jean-François Maurin, Françoise Radat GROUPE DE LECTURE: Daniel Hannequin, Sylvie Aulanier, Alain Autret, Laurent Barl, Henry Becker, Claude Belmas, François Boureau, Philippe Bourrier, Jean-Claude Bourrin, Nathalie Brion, Hélène Chapoulart, Christelle Créac ’h, Anne Donnet, Virginie Dousset. Recommandations Anaes MIGRAINE Finally, I would like to thank all the investigators of the PFO-ASA study for their tremendous work during the last 5 years.

Recommandations ANAES 1. Rappel méthodologique Grade A: études de fort niveau de preuves (essais randomisés de forte puissance, méta-analyse d ’essais comparatifs randomisés) Grade B: études de niveau intermédiaire (essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte) Grade C: études cas-témoins, séries de cas Accord professionnel

Recommandations ANAES 2. Prévalence Chez l ’adulte, de 18 à 65 ans: 12-17% selon les études et les critères. 3 femmes pour un homme. 3. Diagnostic clinique Critères IHS établis en 1988 +++ Migraine sans aura (code 1.1) Migraine avec aura typique (code 1.2) Migraine sans aura probable (code 1.7): tous les critères sauf un

MIGRAINE SANS AURA A- Au moins 5 crises B- 4 à 72 heures sans traitement C- Au moins 2 caractéristiques suivantes: unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques D-Au moins un des caractères suivants: nausées et/ou vomissements photo-phonophobie E- Examen normal

MIGRAINE AVEC AURA >=2 crises B. 3 des 4 critères: -Symptômes totalement réversibles -Apparition progressive, >4 min -Durée <60 min -Intervalle libre de moins de 60 min, ou contemporaine de l’aura, ou la précédant Anciennement appelée migraine accompagnée. L’aura la plus fréquente = visuelle Les auras visuelles sont les plus fréquentes (99%), suivies par les auras sensorielles (31%), phasiques (18%) et motrices (6%). Seules les auras visuelles apparraisent de manière isolée Interet d’une meme classification pour la recherche qui a explosé ces 15 dernieres années.

Recommandations ANAES 4. Place des examens complémentaires TDM et IRM cérébrale: Pas d ’indication si migraine typique selon IHS Pas d ’indication pour différencier une migraine/céphalée de Tension (Accord professionnel) Chez un migraineux connu, il est recommandé de faire une imagerie devant (accord professionnel): Céphalée d ’apparition brutale (en « coup de tonnerre ») Céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle Anomalie de l ’examen clinique

Recommandations ANAES 4. Place des examens complémentaires EEG: Pas d ’indication (accord professionnel) Si suspicion d ’organicité: imagerie cérébrale (accord professionnel) Radios des sinus, du rachis cervical, ex. ophtalmo, orthoptique, echo abdominale:

Recommandations ANAES 5. Evaluer le handicap du migraineux Migraine: maladie handicapante Fréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50% des patients Durée: > 24 h chez 39% des patients Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à 74% des patients Signes d ’accompagnement digestifs: 25% Retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale

Recommandations ANAES 5. Evaluer le handicap du migraineux Il est recommandé de conseiller un agenda des crises (Accord professionnel), de rechercher un syndrome anxio-dépressif (modification de prise en charge thérapeutique)

Recommandations ANAES 6. Traitement médicamenteux Migraine: maladie sous-diagnostiquée 30 à 45% des migraineux n ’ont jamais consulté, ignorent leur statut de migraineux et les possibilités de prise en charge Auto-médication importante Surconsommation d ’antalgiques non-spécifiques, avec souvent de nombreuses prises lors de la même crise et l ’absence de soulagement significatif à 2 h dans un cas sur 2 Sous-utilisation des traitement spécifiques dont la prise d ’emblée pourrait se justifier chez des patients ayant des crises sévères, une maladie migraineuse handicapante ou non soulagés par des traitements non spécifiques

Recommandations ANAES 6. Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules Traitements non spécifiques: antalgiques et AINS Traitements spécifiques: triptans et dérivé ergotés

Recommandations ANAES 6. Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules TT non spécifiques GRADE A: AINS suivants: Naproxène, ibuprofène, kétoprofène, diclofénac Aspirine en monothérapie, en association avec le métoclopramide. Ce dernier améliore les troubles digestifs mais ne potentialise pas l ’effet de l ’aspirine (accord professionnel) GRADE C: paracétamol

Recommandations ANAES 6. Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules TT non spécifiques Adjonction de caféïne: pas de preuve de potentialisation. A ne pas recommander: risque d ’abus voire de comportement addictif (accord professionnel) Il est recommandé d ’éviter les opioïdes (codéïne, dextropropoxyphène, tramadol, morphine et opioïdes forts), seuls ou en association, qui peuvent aboutir à un abus médicamenteux voire à un comportement addictif (accord professionnel)

Recommandations ANAES 6. Traitement médicamenteux Efficacité des différentes molécules TT spécifiques GRADE A: Les triptans. L ’efficacité porte sur la céphalée mais aussi sur les symptômes associés digestifs et phono/photophobie (Grade A) La DHE par voie per-nasale GRADE B: Le tartrate d ’ergotamine La DHE injectable

Recommandations ANAES 7. Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt non spécifiques: Il est recommandé, lors de la 1ère cs, d ’interroger le patient sur son tt habituel et sur le soulagement éventuel avec les 4 questions ci-dessous: Etes-vous soulagé de manière significative 2 h après la prise? Ce médicament est-il bien toléré? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles?

Recommandations ANAES 7. Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord professionnel): Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas changer le tt. Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan On expliquera de commencer d ’emblée par l ’AINS et de garder le triptan en secours, s ’il n ’a pas été soulagé 2 h après la prise de l ’AINS Si l ’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d ’emblée

Recommandations ANAES 7. Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt non spécifiques (accord professionnel): Il existe des arguments médico-économiques en faveur de l ’utilisation des triptans d ’emblée chez des patients ayant des crises sévères et/ou une maladie migraineuse handicapante mais sans consensus professionnel, notamment en l ’absence d ’outils validés pour la pratique quotidienne

Recommandations ANAES 7. Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt spécifiques : Tartrate d ’egotamine: il est recommandé de ne pas modifier le tt si le patient est soulagé, sans CI, sans escalade de dose (accord professionnel) Triptans: il existe des différences d ’efficacité et de tolérance entre les différents triptans, mais ces différences sont minimes (GRADE A) Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan (accord professionnel)

Recommandations ANAES 7. Stratégie thérapeutique/crise Patients déjà traités par des tt spécifiques : Triptans: Un patient non répondeur à un triptan lors de la 1ère crise peut être répondeur ensuite (GRADE A) Avant de conclure à l ’inefficacité d ’un triptan, il est recommandé de le tester sur au moins 3 crises, sauf mauvaise tolérance (accord professionnnel)

Recommandations ANAES 7. Stratégie thérapeutique/crise Quelque soit le tt : Il est recommandé de le prendre le plus tôt possible. Différer la prise de triptan oral par rapport au début de la crise pourrait réduire le taux de patients totalement soulagés, augmenter le risque de récurrence et d ’intolérance et prolonger le handicap (accord professionnel)

Recommandations ANAES 7. Stratégie thérapeutique/crise Pour les triptans et les dérivés ergotés: il est recommandé d ’attendre l ’apparition de la céphalée pour traiter une crise avec aura (accord professionnel) Pour tous les patients, il est recommandé de comptabiliser le nombre total de prises de tt par mois afin de repérer une utilisation abusive, fréquente chez le migraineux et susceptible d ’entrainer des céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux (accord professionnel)

Recommandations ANAES 8. Traitements de fond Efficacité des différentes molécules GRADE A (avec AMM) Flunarizine, méthysergide, métoprolol, oxérotone, pizotifène, propranolol GRADE A (avec AMM « algies rebelles ») Amitriptyline GRADE A (Sans AMM spécifique migraine) Gabapentine, aténolol, nadolol, naproxène sodique, timolol, divalproate de sodium

Recommandations ANAES 8. Traitements de fond Efficacité des différentes molécules GRADE B (avec AMM) DHE, indoramine Pas de preuve d ’efficacité: aspirine, fluoxétine, cyclandélate, dihydroergocryptine

Recommandations ANAES 9. Stratégie thérapeutique/tt de fond Quand mettre en place un tt de fond? Il est recommandé de le débuter en fonction de la fréquence, l ’intensité des crises mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de tt de crise/mois et cela même en cas d ’efficacité afin d ’éviter l ’abus médicamenteux L ’instauration d ’un tt de fond doit s ’associer à une démarche d ’éducation du patient (différences tt de crise/tt de fond, agenda)

Recommandations ANAES 9. Stratégie thérapeutique/tt de fond Quelles molécules utiliser? Aucune molécule n ’a démontré de supériorité d ’efficacité par rapport aux autres (GRADE A) Le choix du tt repose donc sur les effets indésirables, les CI et les éventuelles pathologies associées Compte tenu du rapport bénéfice./risque, il est proposé d ’utiliser:

Recommandations ANAES 9. Stratégie thérapeutique/tt de fond Quelles molécules utiliser? Première intention: un des 4 suivants Propranolol, métoprolol, oxérotone et amitriptyline Deuxième intention: un des 5 suivants Pizotifène, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine et indoramine

Recommandations ANAES 9. Stratégie thérapeutique/tt de fond Quelles molécules utiliser? Le méthysergide est efficace mais expose aux risques de fibrose et doit être réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements La DHE est un tt de fond largement utilisé en France, bien toléré, dont l ’efficacité reste à démontrer

Recommandations ANAES 9. Stratégie thérapeutique/tt de fond Comment débuter le tt? Il est recommandé de débuter en monothérapie, à faible dose progressivement croissante en tenant compte des effets indésirables pour atteindre une posologie optimale Comment évaluer le tt de fond? Il est jugé efficace lorqu ’il réduit la fréquence des crises d ’au moins 50% à 3 mois. Il faut tenir compte également de la diminution de la consommation des tt de crise, de l ’intensité et de la durée des crises

Recommandations ANAES 9. Stratégie thérapeutique/tt de fond Que faire en cas d ’échec? La posologie peut être augmentée en l ’absence d ’effets indésirables Un autre tt de fond peut être proposé L ’association de 2 tt de fond à plus faible dose peut être envisagé dans le but de réduire les effets secondaires après avoir testé les tt séparément Si échecs répétitifs, il faut évaluer l ’observance ou se méfier d ’un passage en abus médicamenteux

Recommandations ANAES 9. Stratégie thérapeutique/tt de fond Quand et comment arrêter le tt? En cas de succès, le tt est à poursuivre 6 mois à un an puis diminué très lentement avant de l ’arrêter. Le même traitement pourra être repris si la fréquence des crises augmente à nouveau. Autres traitements La relaxation, le bio-feedback et les thérapies cognitives et comportementales ont fait preuve d ’efficacité (GRADE B). Pas de preuve pour l ’acupuncture, l ’homéopathie et les manipulations cervicales

Recommandations ANAES 10. Particularités pédiatriques PRÉVALENCE Estimée entre 3 et 10% DIAGNOSTIC CLINIQUE Distinguo/adulte: crises plus courtes (2 à 48h), localisation bilatérale plus fréquente, troubles digestifs souvent au premier plan, pâleur inaugurale fréquente EVALUATION DU HANDICAP Agenda des crises, repérage des F. déclenchants

Recommandations ANAES 10. Particularités pédiatriques TRAITEMENT DE LA CRISE En 1ère intention (accord professionnel) Ibuprofène chez l ’enfant de plus de 6 mois puis Diclofénac (Poids > 16 kg) Naproxène (> 6 ans et > 25 kg) Aspirine monothérapie +/- métoclopramide Paracétamol monoth +/- métoclopramide Tartrate d ’ergotamine > 10 ans

Recommandations ANAES 10. Particularités pédiatriques TRAITEMENT DE LA CRISE Sumatriptan spray nasal: Tt de la crise sévère à modérée, chez l ’adolescent de 12 à 17 ans (GRADE A) Sumatriptan per os et injectable, suma spray nasal 5 à 12 cans: données insuffisantes

Recommandations ANAES 10. Particularités pédiatriques TRAITEMENT DE LA CRISE (accord professionnel) A prendre le plus tôt possible Voie rectale en cas de nausées/vomissements Voie per-nasale à partir de 12 ans et poids> 35 kg Utiliser le spray nasal en cas d ’échec du paracétamol, de l ’aspirine et des AINS Triptans et dérivés de l ’ergot: pas pendant l ’aura

Recommandations ANAES 10. Particularités pédiatriques TRAITEMENT DE FOND Traitement non-médicamenteux: relaxation, bio-feedback et les thérapies cognitives et comportementales peuvent être recommandés (GRADE B). Ces tt sont plus efficaces que le sbéta-bloquants (GRADE B) Traitement médicamenteux: si échec des tt non-med (accord professionnel). Pour la molécule, pas de preuve scientifiquement établie (Flunarizine si > 10 ans, DHE, pizotifène > 12 ans, propranolol, métoprolol, oxérotone, amitriptyline)

Recommandations ANAES 11. Actions futures Traduction et validation échelle de productivité MIDAS Développer chez l ’enfant des critères diagnostiques valides et fiables Tester échelle MIDAS comme outil d ’évaluation pour la mise en route du tt de fond et pour apprécier son efficacité Evaluer la DHE selon l ’IHS en tt de fond Evaluer l ’efficacité des tt chez l ’enfant pour la crise t le fond Réactualisation des recommandations dans 5 ans