Item 112 Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir. Item 116 Maladies auto-immunes. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement Item 117 Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides Item 119 Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique Item 121 Polyarthrite rhumatoïde Item 123 Psoriasis Item 124 Sarcoïdose Item 174 Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens (AS) et non stéroïdiens (AINS

Conduite à tenir devant une Polyarthrite

Une femme de trente deux ans consulte un rhumatologue pour des douleurs articulaires. Ces douleurs évoluent depuis 3 mois. Elles s’accompagnent d’un gonflement visible et palpable des articulations douloureuses : métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales des deux mains. Les genoux également douloureux sont le siège d’épanchements de faible abondance. Les articulations douloureuses sont enraidies toute la matinée. Les arthrites sont calmées très incomplètement par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Quel bilan biologique ?

biologie Paramètres de l’inflammation Paramètres immunologiques NFS, plaquettes VS, CRP Électrophorèse des protides Paramètres immunologiques Facteur rhumatoïde LX, WR Facteurs antinucléaires AC antiCCP (antifilaggrine, AKA, APN) Autres : Créatininémie ALAT, ASAT

Quelles radios ?

radiologie 2 mains et 2 poignets de face 2 pieds F + P en charge 2 avant-pieds de ¾

quels traitements peut-on proposer à ce stade de la maladie ?

Traitement symptomatique objectif : restaurer le confort antalgiques Palier 1, 2 ( 3) anti-inflammatoires adaptés à la maladie et au terrain corticothérapie faibles doses Protection contre OP cortisonée

Traitements de fond Objectif : obtenir la rémission méthotrexate (Novatrex) Leflunomide (Arava)

Le premier traitement s’avère être un échec : quel autres traitements peut-on proposer ?

biothérapie Anti TNF alpha : Rémicade® Enbrel® Humira®

Cas Clinique n°17 COFER Monsieur K. a 24 ans lorsqu’il présente une tuméfaction douloureuse des deux genoux et de la cheville gauche, d’apparition brutale. L’impotence est très importante et une hospitalisation est décidée. Les genoux sont le siège d’un choc rotulien des deux côtés. Outre ces articulations gonflées et limitées, le sujet se plaint de douleurs du talon droit et le tendon d’Achille paraît un peu épaissi. Au pied gauche, c’est la plante du pied qui est douloureuse. Le gros orteil gauche est plus gros et plus rouge que le droit. Le sujet relate des lombalgies d’horaire matinal sans réelle limitation de mobilité.

Cas Clinique n°17 COFER L’examen clinique extra-articulaire montre une éruption sur la paume des deux mains à type d’hyperkératose. Une éruption muqueuse périméatique est visible sur le gland, indolore. Les signes généraux sont une fièvre à 38,5 °C. L’interrogatoire nous apprend que les manifestations rhumatismales ont été précédées de manifestations oculaires avec des yeux rouges mais indolores et sans baisse de l’acuité visuelle. Les premiers tests biologiques montrent : VS : 97 mm à la 1 re heure ; CRP : 110 mg/l. NFS : 10 200 globules blancs, 87 % polynucléaires neutrophiles ; liquide synovial : 105 000 éléments/mm 3, 95 % polynucléaires neutrophiles. Pas de germe au direct. Culture négative à 24 heures.

A - Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ? Cas Clinique n°17 COFER A - Quels sont les 2 diagnostics probables à ce stade ? Polyarthrite septique (gonocoque ?). Arthrite réactionnelle ( Chlamydia trachomatis ?) (3 points).

Cas Clinique n°17 COFER B - Groupez les éléments cliniques en faveur d’un éventuel syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. Polyarthrite + enthésopathie (talalgies) + orteil en saucisse. Éruption palmo(plantaire) hyperkératosique. Balanite circinée. Conjonctivite (3 points).

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Cas Clinique n°17 COFER C - Certains micro-organismes sont à l’origine de cette affection. Lesquels ? Germes intestinaux. Shigella flexneri. Salmonelles digestives ( Enteritidis, Kansasii, Typhimium, etc.). Yersinia enterocolitica. Yersinia pseudotuberculosis. Campylobacter jejuni. Clostridium difficile. Germes urogénitaux. Chlamydia trachomatis. Ureoplasma urealyticum (3 points).

Cas Clinique n°17 COFER D - L’épisode actuel va s’amender en 3-4 mois, sans récidive de cette nature. Le patient sera revu 10 ans après : il se plaint alors de douleurs fessières gauches et de lombalgies. On lui a parlé de lombosciatique, mais le caractère nocturne et matinal de ces douleurs attire votre attention, et ce d’autant plus que votre interrogatoire a retrouvé son histoire rhumatismale antérieure. Quel diagnostic devez-vous évoquer, et quels signes cliniques devez-vous rechercher ? On évoque une SpA. On palpera les sacro-iliaques. On mettra en tension les sacro-iliaques. Cisaillement, saut à cloche-pied, hyperextension d’une cuisse couplée à la flexion forcée de l’autre cuisse. Écartement. Flexion/rotation externe forcée de la cuisse sur le sujet en décubitus. Pression sur le sacrum, le sujet étant en procubitus sur un plan dur. On testera les mobilités du rachis lombaire. Test de Schober. Distance doigts-sol en antéflexion et en inclinaisons latérales. Mobilité du rachis dorsal : rotation axiale du thorax sur le sujet assis, expansion thoracique, mobilité du rachis cervical, distance occiput-mur, tragus-mur, menton-sternum, rotations et inclinaisons latérales (3 points).

Cas Clinique n°17 COFER E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.

Cas Clinique n°17 COFER E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez.

Cas Clinique n°17 COFER E - Une radiographie du rachis lombaire et du bassin en incidence postéro-antérieure debout est pratiquée. Commentez ce que vous observez. Sacro-iliite bilatérale fusionnée (stade IV). Syndesmophytes de la jonction dorso-lombaire en D11-D12 et D12-L1. Ostéophyte L1-L2 (sans rapport avec la SpA) (3 points).   

Cas Clinique n°17 COFER F - Il persiste un doute dans votre esprit, quel(s) test(s) proposez-vous pour augmenter votre probabilité diagnostique ? HLA B27 (50% des arthrites réactionnelles et > 70% des SpA). Test thérapeutique aux AINS et notamment la Butazolidine (3 points).    

Cas Clinique n°17 COFER G - Une manifestation ophtalmologique est parfois associée à un tel tableau. Laquelle et comment se manifeste-t-elle cliniquement ? Uvéite antérieure ou iridocyclite. Œil rouge, douloureux avec baisse de l’ AV (2 points).   

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